陶奕然 溫星橋 李科 王喻 彭叔彬 黃文濤 胡成 韓飛 羅云 吳杰英 李駿 蔡燚

臨床研究論著

單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用

陶奕然 溫星橋 李科 王喻 彭叔彬 黃文濤 胡成 韓飛 羅云 吳杰英 李駿 蔡燚

目的探討單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)技術(shù)在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中的作用與價(jià)值。方法應(yīng)用單孔腹腔鏡技術(shù)實(shí)施125例泌尿外科腹腔鏡手術(shù)，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時(shí)間、引流管停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果所有手術(shù)均順利完成，其中上尿路手術(shù)109例(87.2%)，腫瘤相關(guān)手術(shù)51例(40.8%)；經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)93例(74.4%)，經(jīng)臍切口手術(shù)32例(25.6%)。其中11例術(shù)中增加1個(gè)3 mm或5 mm輔助操作通道，所有患者在圍手術(shù)期均無發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論單孔腹腔鏡技術(shù)可有效應(yīng)用于泌尿外科部分術(shù)式，在掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下可有序開展。

單孔腹腔鏡；泌尿外科手術(shù)；手術(shù)方法

近年來，隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)在泌尿外科的應(yīng)用越來越廣泛。該技術(shù)可減少手術(shù)切口的數(shù)量，同時(shí)避免切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕術(shù)后傷口疼痛，加快術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并且在切口美觀等方面有獨(dú)到的優(yōu)勢[1-2]。但是，該技術(shù)操作要求高，具有一定的局限性，如術(shù)中器械碰撞、平行操作等困難需進(jìn)一步克服[3]。在改進(jìn)手術(shù)器械的同時(shí)，我們也需要新的適應(yīng)于LESS操作的手術(shù)理念，從而提高LESS的操作效率。為提高臨床同道對該術(shù)式的理解水平，本研究收集了125例LESS的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

2010年6月至2014年10月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科實(shí)施LESS的125例患者，男69例，女56例，年齡4～72歲，中位年齡37歲，均由熟練掌握泌尿外科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的同一術(shù)者主刀。所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，部分病種必要時(shí)行CT或MRI等影像學(xué)檢查以及檢查心肺功能，排除有手術(shù)禁忌證者。常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，與患者及其直系親屬談話，告知手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，患者及其家屬均知情并簽署同意書。鑒于本術(shù)式處于初步實(shí)踐階段，故未設(shè)置對照組。

二、手術(shù)器械

利用奧林巴斯多通道套件(TriPort)或無菌手套自制LESS操作通道作為LESS操作通道(圖1)[4]。其他腹腔鏡器械包括5 mm 30度腹腔鏡或5 mm 0度腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡操作器械(包括分離鉗、超聲刀、PK刀等)或可彎曲器械(Cambridge Endoscopic Devices, Framingham, MA, 美國)[5]。

圖1 奧林巴斯多通道套件和自制LESS操作通道及術(shù)中外觀

A：奧林巴斯多通道套件(TriPort)；B：TriPort術(shù)中外觀；C：自制LESS操作通道及手術(shù)切口；D：自制LESS操作通道術(shù)中外觀

三、手術(shù)方法

1.體位及LESS操作系統(tǒng)的建立

經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)的病例取健側(cè)臥位，并墊高腰橋。取腋中線第十二肋尖下長約3 cm的橫行切口，根據(jù)術(shù)式不同調(diào)整腰部切口位置，肥胖患者可適當(dāng)擴(kuò)大切口。逐層切開皮膚、皮下脂肪、肌層及腰背筋膜，以手指鈍性分離腹膜后間隙，向前推開腹膜，初步擴(kuò)張腹膜后腔。運(yùn)用自制擴(kuò)張球囊置入腹膜后腔，注滿600 ml空氣，建立腹膜后操作間隙。置入TriPort或自制操作通道(圖1)后，置入腹腔鏡器械[6]。

經(jīng)腹途徑的病例根據(jù)手術(shù)方式選擇仰臥位或健側(cè)45°斜臥位，以及是否升高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾后，取臍周作一約3 cm小切口，置入LESS操作通道，并連接腹腔鏡器械。

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，用二氧化碳建立氣腹，氣腹壓力保持為13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

2.LESS方法及術(shù)中應(yīng)用“3C”原則

LESS步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)步驟相似，大部分病例術(shù)中可運(yùn)用傳統(tǒng)腹腔鏡器械完成所有操作，少數(shù)病例選擇性地運(yùn)用可彎曲器械進(jìn)行分離、暴露、切割、縫合打結(jié)等操作，部分病例可通過增加1個(gè)3 mm或5 mm曲卡，恢復(fù)操作三角關(guān)系，降低手術(shù)難度。

在手術(shù)過程中，應(yīng)用適用于LESS的手術(shù)原則——“3C”原則，即“創(chuàng)造性暴露、交叉手操作以及清晰化解剖”[6]。創(chuàng)造性暴露指術(shù)中應(yīng)沿解剖層次主動(dòng)地暴露組織，制造張力，顯示操作術(shù)野(圖2A)。因LESS操作通道的限制，使得器械間難以形成操作三角，并局限了操作的范圍。運(yùn)用交叉手操作的原則，手術(shù)器械可以單孔操作通道為支點(diǎn)，建立“X”形的操作結(jié)構(gòu)，并擴(kuò)大操作范圍(圖2B)。單孔腹腔鏡進(jìn)出器械較傳統(tǒng)腹腔鏡稍困難，術(shù)中器械使用的靈活程度亦較傳統(tǒng)腹腔鏡有差距，故清晰化解剖的原則要求盡量減少術(shù)野的出血，特別是較大血管周圍的解剖，如有輕微滲血建議及早止血，防止影響術(shù)野后止血不便(圖2C)。另外清晰化解剖的原則建議更多地使用吸引器進(jìn)行鈍性分離和暴露，以便隨時(shí)進(jìn)行吸引止血的操作，避免多次更換腹腔鏡器械。

圖2 腎上腺腫物切除術(shù)LESS操作及示意圖

A：左圖為游離腎上腺瘤體操作圖，操作時(shí)左手用吸引器頭向上撥起腎上腺瘤體，制造張力，右手持超聲刀游離瘤體，右圖為簡易示意圖(S為吸引器，H為超聲刀，M為腎上腺瘤體，K為腎臟)；B：左圖為游離腎上腺瘤體操作圖，操作時(shí)左手用吸引器頭向右撥開腎上腺瘤體，同時(shí)制造張力和操作空間，右手持超聲刀游離瘤體，右圖為簡易示意圖(S為吸引器，H為超聲刀，M為腎上腺瘤體)；C：清晰化解剖切割以提高手術(shù)效率操作圖，在清晰化解剖下，保證創(chuàng)面無血化，并顯露腎上腺中央靜脈

3.結(jié)合微型針式腹腔鏡技術(shù)的LESS

LESS術(shù)中有時(shí)需要增加額外的通過腹壁的手術(shù)器械，以形成操作三角，協(xié)助分離暴露組織，以增加完成手術(shù)的便利與安全性[7]。增加額外的操作器械時(shí)常選用直徑5 mm曲卡，也可用直徑3 mm曲卡。根據(jù)器械直徑的大小，可以將手術(shù)分為微型腹腔鏡和針形腹腔鏡輔助的單孔腹腔鏡(針形腹腔鏡輔助曲卡直徑為2～3 mm)。將多通道的套件置于臍部或腹膜后切口，LESS器械可通過單孔腹腔鏡的操作套件，針形腹腔鏡器械則在切口旁合適的位置通過微型曲卡或直接穿過腹壁協(xié)助手術(shù)。

四、觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間的記錄從切開皮膚到皮膚縫合完畢時(shí)為止。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時(shí)間、引流管停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中是否中轉(zhuǎn)開腹等數(shù)據(jù)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)種類分布

125例的LESS均順利完成，具體手術(shù)種類及圍手術(shù)期數(shù)據(jù)見圖3。其中上尿路手術(shù)109例(87.2%)，腫瘤相關(guān)手術(shù)51例(40.8%)，需重建的手術(shù)42例(33.6%)；經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)93例(74.4%)，經(jīng)臍切口手術(shù)32例(25.6%)。其中，11例因操作困難，術(shù)中增加1個(gè)3 mm或5 mm輔助操作通道，包括前列腺癌根治術(shù)2例，腎上腺病損切除術(shù)2例，輸尿管切開取石術(shù)1例，腎部分切除術(shù)2例，腎癌根治性切除術(shù)2例，無功能腎切除術(shù)1例，離斷性腎盂成形術(shù)1例，無術(shù)中轉(zhuǎn)開放。術(shù)中增加輔助套管針的原因分別為：分離困難4例，縫合困難5例。

表1 125例上尿路LESS種類及圍手術(shù)期數(shù)據(jù)

二、手術(shù)并發(fā)癥

125例患者在術(shù)中及術(shù)后均無出現(xiàn)腸管、實(shí)質(zhì)臟器及大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后切口皮膚生長良好，均無切口感染、切口疝等并發(fā)癥，2例術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫，3例出現(xiàn)傷口脂肪液化。

討 論

目前，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域得到了迅速的發(fā)展，機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)及3D腹腔鏡、高清腹腔鏡在發(fā)達(dá)國家已得到廣泛應(yīng)用[8]。結(jié)合我國國情，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域仍占據(jù)主要地位, 而LESS技術(shù)也在國內(nèi)逐漸推廣。本研究中，筆者團(tuán)隊(duì)以傳統(tǒng)腹腔鏡器械為主，將LESS技術(shù)廣泛應(yīng)用于泌尿外科腹腔鏡手術(shù)，并提出了一種適用于LESS操作的“3C”原則。合理應(yīng)用該操作原則可在顯露術(shù)野、清晰切除腫物、擴(kuò)大操作范圍等方面取得良好效果，同時(shí)能有效提高LESS可操作性、降低手術(shù)難度，取得滿意的手術(shù)效果。

“3C”操作原則提供了一種實(shí)際操作概念，是在進(jìn)行LESS操作中得出的經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)，也可應(yīng)用于其他領(lǐng)域的LESS中?！皠?chuàng)造性暴露”指術(shù)中應(yīng)沿解剖層次主動(dòng)地暴露組織，制造張力，顯示操作術(shù)野。在開放手術(shù)中主動(dòng)制造張力是外科醫(yī)生公認(rèn)的手術(shù)原則之一，該理念在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中也被廣泛應(yīng)用。但在LESS中，雙手同時(shí)平行地操作腹腔鏡器械相當(dāng)不便，不少手術(shù)醫(yī)生在對術(shù)野某些位置進(jìn)行操作時(shí)，由于平行操作的局限性，不能熟練地進(jìn)行雙手器械的同時(shí)操作，故在進(jìn)行解剖、切割時(shí)選擇單手器械無張力切割分離的方式。在此筆者提出的創(chuàng)造性暴露原則要求在LESS操作中要盡量做到一手持器械進(jìn)行牽拉暴露，制造張力，另一手持器械進(jìn)行解剖和切割。在LESS中，有時(shí)也可借助重力及組織間的張力制造張力，例如在腎上腺切除術(shù)中，應(yīng)按腎上腺腹側(cè)、背側(cè)和下極的順序游離解剖腎上腺，但應(yīng)保留少量腎上腺頂部的組織最后切除，起到懸吊、牽拉、制造張力的作用?！敖徊媸植僮鳌敝父骨荤R手術(shù)器械可以單孔操作通道為支點(diǎn)，建立“X”形的操作結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大操作范圍。LESS因操作通道的限制，使得器械間難以形成操作三角，并局限了操作的范圍。在雙手操作時(shí)以多通道套件為支點(diǎn)交叉器械進(jìn)行操作，可以形成針對解剖目標(biāo)的“X”形的操作結(jié)構(gòu)，并可擴(kuò)大操作范圍?！扒逦馄省币驦ESS的操作要靈巧輕柔，盡量避免出血，以保持清晰的術(shù)野。在手術(shù)中應(yīng)按相對無血管的解剖層面進(jìn)行分離，可減少出血風(fēng)險(xiǎn)。在開放手術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中對于術(shù)野的輕度出血或滲血，常選擇局部紗布或紗條壓迫，優(yōu)先處理主要血供來源或優(yōu)先離斷切除腫瘤或目標(biāo)臟器，局部術(shù)野得到充分顯露后再進(jìn)行檢查止血；而LESS中因進(jìn)出器械較不便，且術(shù)中器械使用的靈活程度較開放手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡有差距，故清晰化解剖的原則要求盡量減少術(shù)野的出血，建議更多地使用吸引器進(jìn)行鈍性分離和暴露，如有輕微滲血建議及早止血，避免緊急更換雙極電凝、PK刀等止血器械或置入縫線進(jìn)行縫扎止血。在處理較大血管如腎動(dòng)靜脈、腎上腺中央靜脈及動(dòng)脈分支時(shí)，在離斷前應(yīng)清晰解剖，避免大血管出血。傳統(tǒng)電鉤會(huì)產(chǎn)生較多煙霧，影響術(shù)野清晰。故術(shù)中進(jìn)行解剖切割時(shí)建議使用超聲刀。

此外，在LESS中助手的配合十分重要。因雙手同時(shí)操作腹腔鏡器械較不便，故一助在進(jìn)行術(shù)中扶鏡時(shí)，應(yīng)盡量在保證術(shù)野顯露的前提下，留給主刀醫(yī)生充分的操作空間，方便操作。另外助手在主刀醫(yī)師進(jìn)出腹腔鏡器械時(shí)應(yīng)注意調(diào)整曲卡協(xié)助器械進(jìn)出，進(jìn)出腹腔鏡器械應(yīng)輕柔，避免碰撞干擾。

本研究中，使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械進(jìn)行單孔腹腔鏡重建性手術(shù)仍有一定的技術(shù)局限性，故本研究中的重建性手術(shù)術(shù)式大多數(shù)采用可彎曲器械，以克服平行操作在進(jìn)行縫合、打結(jié)時(shí)的困難。Aron等[7]報(bào)道，增加1枚3 mm針式腹腔鏡曲卡，可恢復(fù)操作三角，使操作更加便利，同時(shí)額外增加的皮膚切口也可充分利用，作為留置引流管通道。本研究亦有11例增加了曲卡，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。

綜上所述，LESS技術(shù)在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中可以獲得滿意的手術(shù)效果，且該術(shù)式創(chuàng)傷小，在掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下可有序開展。

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Applicationoflaparoendoscopicsingle-sitetechniqueinurologicalsurgery

TaoYiran,WenXingqiao,LiKe,WangYu,PengShubin,HuangWentao,HuCheng,HanFei,LuoYun,WuJieying,LiJun,CaiYi.

DepartmentofUrology,FujianProvincialHospital,Fuzhou350002,China

,WenXingqiao,E-mail:wenxq@mail.sysu.edu.cn

ObjectiveTo explore the effect and significance of laparoendoscopic single-site technique (LESS) in urological laparoscopic surgery.MethodsA total of 125 patients underwent laparoscopic surgery using LESS. Operative time, intraoperative blood loss, postoperative fasting time, time of drainage tube retention, length of hospital stay, intraoperative and postoperative complications were recorded.ResultsAll operations were completed successfully. Among them, 109 cases (87.2%) underwent upper urinary tract surgery, 51 (40.8%) tumor resection,93 (74.4%) retroperitoneal laparoscopic surgery and 32 (25.6%) transumbilical laparoscopic surgery. An extra 3 mm or 5 mm Trocar was added during surgery in 11 cases. No severe complication was noted during perioperative period.ConclusionLESS technique applies to certain urological surgeries and can be performed prior to proper understanding of surgical indications.

Laparoendoscopic single-site surgery; Urological surgery;Surgical method

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.09.015

350002 福州，福建省立金山醫(yī)院泌尿外科(陶奕然)；510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科(溫星橋,李科,王喻,彭叔彬，黃文濤,胡成,韓飛,羅云,吳杰英,李駿,蔡燚)

，溫星橋,E-mail:wenxq@mail.sysu.edu.cn

2015-03-10) (本文編輯：林燕薇)