王文娟 鄧鑫 王界成

綜合病例報(bào)告

胸椎脊膜瘤合并糖尿病一例

王文娟 鄧鑫 王界成

脊膜瘤是常見(jiàn)的椎管內(nèi)良性腫瘤之一，起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞或硬脊膜的纖維細(xì)胞，多發(fā)于40～70歲女性，主要見(jiàn)于胸段，頸段次之，腰段少見(jiàn)。脊膜瘤生長(zhǎng)緩慢，主要臨床表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性脊髓壓迫癥狀，影像學(xué)檢查有助于明確診斷。該文報(bào)道1例胸椎脊膜瘤合并糖尿病患者，其有糖尿病史5年，因下腹部及雙下肢麻木就診，初診為糖尿病性周圍神經(jīng)病變，經(jīng)甲鈷胺、依帕司他治療無(wú)好轉(zhuǎn)。其后再行MRI檢查發(fā)現(xiàn)其胸椎2～3椎體后方髓外硬膜下有占位性病變，考慮為脊膜瘤，接受椎管內(nèi)腫瘤摘除術(shù)治療，活組織病理學(xué)檢查明確診斷為胸椎脊膜瘤。術(shù)后隨訪患者無(wú)再出現(xiàn)下腹部及肢體麻木，胸椎脊膜瘤無(wú)復(fù)發(fā)。由此可見(jiàn)，對(duì)于伴有肢體麻木的糖尿病患者，不能僅考慮糖尿病性周圍神經(jīng)病變的可能，應(yīng)注意排除脊膜瘤。

糖尿病周圍神經(jīng)病變；脊膜瘤；胸椎

脊膜瘤是一種良性脊髓腫瘤,起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞或硬脊膜的纖維細(xì)胞，生長(zhǎng)緩慢，除非發(fā)生瘤內(nèi)出血或囊性變等使其體積于短期內(nèi)明顯增大。脊膜瘤的主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性脊髓壓迫癥狀，由于脊髓的代償機(jī)制，其癥狀可呈波動(dòng)性，但總的趨勢(shì)是逐漸惡化。脊膜瘤一般采用外科手術(shù)治療，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率極低[1]。由于脊膜瘤的早期癥狀不具有特征性，故容易被誤診為腰椎間盤(pán)突出癥、胸膜炎、心絞痛、膽囊炎等。筆者收治1例脊膜瘤患者，因合并糖尿病，曾被誤診為糖尿病性周圍神經(jīng)病變，在后期的診治過(guò)程中才被確診為脊膜瘤，現(xiàn)將其報(bào)告如下，為臨床醫(yī)師提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)提供參考。

病例資料

一、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

患者男，58歲，漢族。因“下腹部及雙下肢麻木，癥狀逐漸加重1月余”于2012年10月8日入我院。患者1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部及雙下肢麻木，無(wú)伴頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，初起時(shí)未予重視，無(wú)接受任何治療，其后癥狀逐漸加重，遂到我院就診?；颊呒韧刑悄虿∈?年，平素以運(yùn)動(dòng)、飲食控制為主，既往空腹血糖6.0～7.0 mmol/L,餐后2 h血糖7.0～9.0 mmol/L?；颊哂?012年4月因飲食控制欠佳，出現(xiàn)血糖波動(dòng)，自服“格列吡嗪緩釋片”治療后易出現(xiàn)低血糖，于2012年5月入住我院，經(jīng)查無(wú)顯著糖尿病并發(fā)癥及合并癥，調(diào)整降糖方案為每晚臨睡前皮下注射甘精胰島素10 U聯(lián)合3餐時(shí)嚼服阿卡波糖片50 mg，血糖控制達(dá)標(biāo)?；颊叻裾J(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，家族史無(wú)特殊。

體格檢查：體溫36.8℃，脈搏76次/分,呼吸18次/分,血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),身高165 cm,體質(zhì)量62 kg?；颊甙l(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,自動(dòng)體位,神志清晰,對(duì)答切題,檢查合作,步入診室。皮膚色澤正常，彈性良好，無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)正常，眼球運(yùn)動(dòng)正常，視力粗測(cè)正常。雙耳廓正常，外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛，雙耳聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇淮讲话l(fā)紺，頸無(wú)強(qiáng)直，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，未聞及干、濕啰音，心率76次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部柔軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。行糖尿病足檢查：觸壓覺(jué)、針刺覺(jué)、溫涼覺(jué)正常，震動(dòng)覺(jué)略減退。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)正常。GHbA1c6.8%。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。腹部彩色多普勒超聲檢查(彩超)提示脂肪肝。

二、治療及轉(zhuǎn)歸

初診不排除糖尿病性周圍神經(jīng)病變(遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)神經(jīng)病變)，給予甲鈷胺膠囊(0.5 mg，每日3次口服)、依帕司他片(50 mg，每日3次口服)，服藥1周后癥狀無(wú)明顯緩解，其后就診于我省其它醫(yī)院，均被診斷為糖尿病性周圍神經(jīng)病變，治療用藥一致?；颊叻?個(gè)月后癥狀仍無(wú)明顯緩解，再次于2012年12月14日到我院復(fù)診，建議其于外院行脊髓頸段、胸段MRI?；颊哂?012年12日17日就診于青海省人民醫(yī)院，行MRI檢查發(fā)現(xiàn)胸椎2～3椎體后方髓外硬膜下有占位性病變(圖1A)，考慮脊膜瘤。其后患者于2012年12月前往北京宣武醫(yī)院就診，再行MRI診斷為胸椎脊膜瘤，經(jīng)檢查無(wú)手術(shù)禁忌證后接受椎管內(nèi)腫瘤摘除術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程順利，活組織病理學(xué)檢查(活檢)明確診斷為脊膜瘤，術(shù)后隨訪其下腹部、雙下肢麻木癥狀消失。2013年4月24日于青海省人民醫(yī)院復(fù)查MRI示胸2椎體水平后背部皮下軟組織內(nèi)有異常信號(hào)(圖1B)，結(jié)合病史考慮為術(shù)后手術(shù)部位皮下組織改變，其余未見(jiàn)異常。隨訪至2015年3月，患者無(wú)再出現(xiàn)下腹部及肢體麻木癥狀，胸椎脊膜瘤無(wú)復(fù)發(fā)，患者糖尿病病情穩(wěn)定，血糖控制良好。

圖1 本例胸椎脊膜瘤患者M(jìn)RI檢查圖

討 論

脊膜瘤的早期臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，癥狀不典型，脊髓呈慢性受壓，可有代償性、波動(dòng)性、節(jié)段性等臨床特征，因此該病的誤診率較高[1]。脊膜瘤主要發(fā)生于40～70歲的女性，可見(jiàn)于椎管內(nèi)脊髓的任何部位，主要發(fā)病部位為胸段，頸段次之，腰段少見(jiàn)[2]。胸段脊膜瘤的主要癥狀為胸背部疼痛、胸部束帶感、下肢麻木無(wú)力和行走不穩(wěn),括約肌功能障礙，可出現(xiàn)不同程度的截癱[3]。腰段脊膜瘤表現(xiàn)為下肢麻木、無(wú)力或間歇性跛行, 括約肌功能障礙。脊柱X線片可顯示椎管內(nèi)占位病變，但陽(yáng)性率不高，脊髓造影、CT、MRI均可顯示腫瘤與脊髓的關(guān)系，從而推斷腫瘤的部位及性質(zhì)[4]。手術(shù)是治療脊膜瘤最有效的方法。

糖尿病神經(jīng)病變是由于長(zhǎng)期高血糖引起體內(nèi)代謝紊亂、微循環(huán)障礙因而造成神經(jīng)缺血、缺氧而逐漸發(fā)生的病理生理改變。有研究顯示，10%的糖尿病患者在診斷時(shí)即有神經(jīng)病變，糖尿病病程超過(guò)5年者糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率超過(guò)50%，即使血糖控制于正常范圍，5年后仍有30%的患者發(fā)生神經(jīng)病變[5]。臨床最常見(jiàn)的周圍神經(jīng)病變類型為遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)神經(jīng)病變，臨床表現(xiàn)以感覺(jué)過(guò)敏，感覺(jué)缺失為主，一般由足趾前端開(kāi)始，兩足對(duì)稱性出現(xiàn)疼痛、麻木，并逐漸向近端發(fā)展，伴發(fā)手部麻木，甚至出現(xiàn)感覺(jué)喪失。末梢對(duì)稱性多神經(jīng)病變檢查、神經(jīng)電生理檢查、神經(jīng)活檢、表皮內(nèi)神經(jīng)末梢檢查是診斷該病的主要手段[6]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括位于椎管內(nèi)的脊髓和位于顱腔內(nèi)的腦，是反射活動(dòng)的中心部位。脊髓與31對(duì)脊神經(jīng)相連，后者分布于軀干和四肢。胸神經(jīng)前支在胸、腹壁皮膚的分布具有明顯的節(jié)段性，胸椎2相當(dāng)于胸骨角平面，胸椎4相當(dāng)于乳頭平面，胸椎6相當(dāng)于劍突平面，胸椎8相當(dāng)于兩側(cè)肋弓中點(diǎn)連線平面，胸椎10相當(dāng)于臍平面。腰叢主要支配腹股溝、大腿前部和大腿內(nèi)側(cè)部。這些神經(jīng)發(fā)生損害、壓迫即會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)皮膚的感覺(jué)異常[7]。本例患者胸椎2～3椎體后方髓外硬膜下有占位性病變，但其以下腹部、下肢麻木為主訴而就診，此部位與胸椎2～3椎體神經(jīng)分布不一致，這是臨床誤診為糖尿病神經(jīng)病變的最主要原因，總結(jié)本例誤診原因如下：①未及時(shí)完善相關(guān)檢查項(xiàng)目；②出現(xiàn)麻木部位與胸神經(jīng)分布不一致，導(dǎo)致判斷失誤；③初診醫(yī)師對(duì)椎管內(nèi)腫瘤認(rèn)識(shí)不足。因此詳細(xì)的病史采集、常規(guī)而系統(tǒng)的體格檢查、全面的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查對(duì)提高確診率非常重要，另外，臨床醫(yī)師應(yīng)多角度思考問(wèn)題，全面撐握多學(xué)科知識(shí)，才能有效減低誤診率。

[1]唐傳其，陳海. 椎管內(nèi)腫瘤的誤診原因分析.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011,9(26)：289-291.

[2]戴利，張芝萍.脊膜瘤誤診一例教訓(xùn).新醫(yī)學(xué)，2011,42(10)：637,665.

[3]易燦，丁煥文，涂強(qiáng).椎管內(nèi)脊膜瘤的臨床診斷和手術(shù)治療.頸腰痛雜志，2011,32(2)：131-134.

[4]孫子鈞.核磁共振對(duì)椎管腫瘤診斷的臨床價(jià)值分析.中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014,6(8)：45-46.

[5]方萍,黃佳佳，侯瑞芳，凌丹蕓，龔慧，楊洋，張杉杉，湯正義，寧光. 嚴(yán)格血糖控制對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響.中華糖尿病雜志,2012,20(1):31-35.

[6]史平平,傅松,韋性麗,喬成棟. 糖尿病神經(jīng)病變的診斷方法.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014,34(9)：5327-5329.

[7]游言文，徐玉英. 系統(tǒng)解剖學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:112-113.

Spinalmeningiomacomplicatedwithdiabetesmellitus:acasereport

WangWenjuan,DengXin,WangJiecheng.DepartmentofDiabetesMellitus,ChinesemedicinehospitalofQinghaiProvince,Xining810001,China

Diabetic peripheral neuropathy; Meningioma; Thoracic spine

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.09.017

810001 西寧，青海省中醫(yī)院糖尿病科

2015-03-23) (本文編輯:洪悅民)

【Absract】 Meningioma is a common type of vertebral canal benign tumor arising from the arachnoid endothelial cells or dura mater fibrocytes. It is mainly observed in females aged 40-70 years with the predilection sites of thoracic segment followed by neck segment, occasionally in the lumbar segment. Meningioma grows slowly and is mainly manifested with chronic progressive spinal cord compression. Imaging examination contributes to the definite diagnosis. Herein, we reported one case of thoracic spinal complicated with 5 years of diabetes mellitus. The patient was admitted to our hospital due to lower abdominal and bilateral lower extremity numbness and preliminarily diagnosed as diabetic peripheral neuropathy. The symptoms were not improved after methylcobalamin and epalrestat therapy. Subsequent MRI examination revealed subdural extramedullary space-occupying lesions posterior to the vertebrae 2 and 3, considered as meningioma. The patient underwent intracanal tumor resection and thoracic spinal meningioma was confirmed by postoperative histopathology. During postoperative follow-up, relevant symptoms were absent and thoracic spinal meningioma did not recur. Consequently, both diabetic peripheral neuropathy and meningioma should be considered for the diabetic patients complicated with limb numbness.