王小梅，王夢(mèng)娜，陳曉雪，夏 瑾

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，400010）

應(yīng)用品管圈降低外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率的實(shí)踐

王小梅，王夢(mèng)娜，陳曉雪，夏 瑾

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，400010）

目的 探討品管圈活動(dòng)在降低外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法 于2014年11月至2015年5月開(kāi)展以“降低外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查、要因分析、根據(jù)5W1H[What（主題）、Why（重要原因）、Who（負(fù)責(zé)人）、When（實(shí)施日期）、Where（地點(diǎn)）、How（對(duì)策擬定）]原則擬定對(duì)策，遵循PDCA[plan（計(jì)劃）、do（實(shí)施）、check（檢查）、action（處理）]程序?qū)嵤?duì)策。結(jié)果 外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率由活動(dòng)前的13.0%（98/752）降至活動(dòng)后的5.2%（38/727），護(hù)士相關(guān)理論考核成績(jī)[（94.95±3.05）分]與操作考核成績(jī)[（95.82±2.53）分]均高于活動(dòng)前[分別為（80.53±3.87）、（86.16±3.78）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 品管圈活動(dòng)應(yīng)用于降低外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率效果顯著，減輕了患者痛苦，提高了患者滿意度，增強(qiáng)了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

導(dǎo)管，留置； 輸注，靜脈內(nèi)； 品管圈； 外滲

品管圈（quality control circle，QCC）就是由相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具即品管手法，解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題活動(dòng)[1]。有研究表明，QCC活動(dòng)是提高護(hù)士解決問(wèn)題能力的有效方式[2]。采用外周靜脈留置針靜脈滴注可減少護(hù)士反復(fù)靜脈穿刺次數(shù)，既提高了護(hù)士工作效率，又減少了患者血管損傷及反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦[3]，但由于各種因素影響可導(dǎo)致患者外周靜脈留置針靜脈滴注外滲的發(fā)生，輕者造成患者局部肢體腫脹，引起疼痛；重者導(dǎo)致皮下組織壞死，甚至功能障礙，不僅給患者帶來(lái)痛苦，而且會(huì)延誤治療，同時(shí)增加了醫(yī)療費(fèi)用。為降低外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率，本科2014年11月至2015年5月開(kāi)展了以“愛(ài)心圈”為圈名、“降低外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率”為主題的QCC活動(dòng)，并取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2014年9月（開(kāi)展活動(dòng)前）外周靜脈留置針靜脈滴注患者121例作為對(duì)照組，其中男54例，女67例；年齡22～83歲；膽囊結(jié)石32例，膽管結(jié)石28例，急性胰腺炎18例，門(mén)靜脈高壓癥12例，胰腺癌7例，膽管癌9例，肝癌15例。選取 2014年11月（開(kāi)展活動(dòng)后）外周靜脈留置針靜脈滴注患者121例作為觀察組，其中男58例，女63例；年齡20～81歲；膽囊結(jié)石36例，膽管結(jié)石29例，急性胰腺炎10例，門(mén)靜脈高壓癥11例，胰腺癌9例，膽管癌8例，肝癌18例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組 小組成員10人，包括輔導(dǎo)員1名；圈長(zhǎng)1名，圈員9名，包括1名主管醫(yī)生。經(jīng)圈員集思廣益和投票表決確定圈名為“愛(ài)心圈”。

1.2.2 確定主題 采用“頭腦風(fēng)暴法”提出問(wèn)題，根據(jù)上級(jí)政策、迫切性、可行性、圈能力等選題原則，采用5、3、1分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，最后確立“降低外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率”為本次活動(dòng)主題。

1.2.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū) 活動(dòng)周期為6個(gè)月（24周），設(shè)定具體項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及實(shí)施時(shí)間，繪制甘特圖。第1～10周：主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)況把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定；第11～19周：實(shí)施與檢討；第20～24周：效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、查找不足之處與改進(jìn)、成果發(fā)表。

1.2.4 現(xiàn)況把握 為搜集活動(dòng)前靜脈滴注外滲數(shù)據(jù)，更好地把握現(xiàn)狀，自制了“外周靜脈留置針靜脈滴注外滲統(tǒng)計(jì)表”，由每班護(hù)士填寫(xiě)該表，每周匯總。2014年9月1～30日本科121例使用留置針的患者共靜脈滴注752例次，發(fā)生靜脈滴注外滲98例次，得出現(xiàn)況靜脈滴注外滲發(fā)生率為13.0%（98/752），繪制了活動(dòng)前柏拉圖，見(jiàn)圖1。根據(jù)二八定律，得出本次活動(dòng)改善重點(diǎn)為將靜脈滴注外滲發(fā)生率降低80.6%。

圖1 活動(dòng)前柏拉圖

1.2.5 設(shè)定目標(biāo) 依據(jù)圈員工作年限和臨床工作能力，設(shè)定圈能力為70.0%。根據(jù)現(xiàn)況值、改善重點(diǎn)和圈能力得出目標(biāo)值[現(xiàn)況值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）]為靜脈滴注外滲發(fā)生率降至5.7%。

1.2.6 要因分析 全體圈員從人（護(hù)士、患者）、物、環(huán)、法等4個(gè)方面分析歸納外周靜脈留置針靜脈滴注外滲原因，并繪制因果圖（又稱魚(yú)骨圖），見(jiàn)圖2。針對(duì)魚(yú)骨圖要因，根據(jù)柏拉圖80/20原則確定患者認(rèn)知程度低、護(hù)士專業(yè)知識(shí)不足、留置針?lè)筚N固定不規(guī)范、疾病因素及藥物因素（由于肝膽外科的?？萍膊√攸c(diǎn)：術(shù)后患者及重癥急性胰腺炎等患者需要大量輸入液體包括高危藥物氯化鉀、氨基酸、脂肪乳，從而增加了發(fā)生靜脈滴注外滲的可能性）等作為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)。

圖2 留置針靜脈滴注外滲原因分析魚(yú)骨圖

1.2.7 對(duì)策擬定及實(shí)施

1.2.7.1 加強(qiáng)宣教，提高患者認(rèn)知度 圈員們查閱大量文獻(xiàn)，結(jié)合科室實(shí)際情況，制作了外周靜脈留置針靜脈滴注預(yù)防外滲手冊(cè)，發(fā)放給每例留置了留置針的患者，使其做好自我保護(hù)，采取多種形式（講解、圖片、示范）對(duì)患者及家屬反復(fù)宣教預(yù)防外滲注意事項(xiàng)及重要性，使其積極配合，提高患者對(duì)留置針的認(rèn)知程度，增強(qiáng)保護(hù)意識(shí)。

1.2.7.2 強(qiáng)化留置針規(guī)范化培訓(xùn)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)針對(duì)低年資護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的現(xiàn)狀，科室組織每月學(xué)習(xí)1～2次留置針的相關(guān)理論知識(shí)及操作技能：（1）理論培訓(xùn)，①留置針相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，從留置針穿刺部位選擇，穿刺時(shí)注意事項(xiàng)、固定用具的選擇到留置針靜脈滴注外滲的表現(xiàn)、處理、并發(fā)癥等進(jìn)行培訓(xùn)，從而提高護(hù)士對(duì)留置針靜脈滴注的管理水平。②組織護(hù)士學(xué)習(xí)藥物知識(shí)，全科護(hù)士學(xué)習(xí)高危藥物知識(shí)，熟悉各種高危藥物的藥理作用及不良反應(yīng)，學(xué)習(xí)高危藥物外滲原因、危險(xiǎn)因素，輸入高危藥物的注意事項(xiàng)、外滲后處理方法等。對(duì)使用留置針輸入高危藥物的患者應(yīng)經(jīng)常巡視病房，確保留置針靜脈滴注通暢，同時(shí)觀察靜脈滴注部位有無(wú)紅、腫、疼痛等不良反應(yīng)，及時(shí)處理。（2）技能培訓(xùn)，①制定外周靜脈留置針?lè)筚N規(guī)范固定流程即穿刺成功、完全待干皮膚、撕開(kāi)敷貼、無(wú)張力持膜、對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管塑形、撫平敷貼、撕除邊框時(shí)邊撕邊按、記錄時(shí)間、將記錄時(shí)間的梯形膠帶封閉敷貼近留置針針尾及延長(zhǎng)管處[4]、將留置針延長(zhǎng)管呈U型固定時(shí)使肝素帽置于導(dǎo)管前端位置[5]、采用高舉平臺(tái)法固定留置針延長(zhǎng)管肝素帽的位置高于穿刺點(diǎn)[6]等，這樣能減少水霧聚集，降低敷貼粘貼不牢固引起靜脈滴注外滲，并能避免肝素帽下皮膚壓傷。將該流程納入科內(nèi)留置針質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)之一。②沖封管技巧，向低年資護(hù)士及護(hù)生示范留置針脈沖式正壓封管步驟：取出預(yù)充注射器，向上推動(dòng)芯桿，釋放壓力；擰開(kāi)螺旋帽，垂直向上排氣；將預(yù)充注射器與頭皮鋼針連接；進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，當(dāng)液體剩余0.5～1.0 mL時(shí)邊推液邊用小夾子在盡量靠近穿刺點(diǎn)位置卡住延長(zhǎng)管；邊推液邊拔針。對(duì)每名護(hù)士進(jìn)行考核，考核不合格者進(jìn)行補(bǔ)考，確保全員通過(guò)。

1.2.7.3 選擇合理的靜脈滴注途徑及穿刺工具 （1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，邀請(qǐng)1名主管醫(yī)生參與活動(dòng)，有利于與醫(yī)生的交流、溝通，取得醫(yī)生的信任與支持，及時(shí)解決患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally insertedcentral catheter，PICC）置管需求。（2）在重癥急性胰腺炎患者中應(yīng)用PICC，急性胰腺炎是由胰酶對(duì)胰腺的“自身消化”引起的一系列病理生理反應(yīng)，病情復(fù)雜，其中重癥急性胰腺炎患者極易出現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，甚至微循環(huán)障礙和休克，所以，在發(fā)病初期患者每天需要補(bǔ)充大量液體（5～10 L）、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[7]。重癥急性胰腺炎的主要治療方法為非手術(shù)治療，依靠氨基酸、脂肪乳等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素24 h持續(xù)泵入抑制胰腺外分泌（靜脈輸注壓力過(guò)大），使用蛋白酶抑制劑（烏司他丁、甲磺酸加貝脂等）抑制胰酶活性[8]，而輸入上述藥物能引起血漿pH值、滲透壓發(fā)生改變及血管壁損傷，從而使液體外滲的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)由于靜脈滴注量大、靜脈滴注時(shí)間長(zhǎng)、患者活動(dòng)等原因均有可能導(dǎo)致留置針靜脈滴注外滲[9-10]。而PICC導(dǎo)管末端位于上腔靜脈，上腔靜脈血流量為2 500 mL/min[11]，所以，使用PICC能降低刺激性藥物滲透壓及濃度，保護(hù)外周血管不受損傷。并且將PICC導(dǎo)管留置于上腔靜脈，避免了刺激性藥物對(duì)外周血管壁的直接損害，從而有效保護(hù)重癥急性胰腺炎患者的血管。因此，對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行重癥急性胰腺炎疾病知識(shí)及PICC知識(shí)培訓(xùn)，以利于護(hù)士向患者講解穿刺PICC的目的及重要性，消除患者顧慮，盡早進(jìn)行PICC穿刺，以減少刺激性、高滲性藥物通過(guò)留置針輸入對(duì)血管的刺激，降低留置針靜脈滴注外滲的發(fā)生，減輕患者痛苦，使患者能得到及時(shí)、有效治療，提高搶救成功率。（3）規(guī)范高滲性、刺激性藥物靜脈滴注流程，輸入刺激性大、滲透壓高的藥物時(shí)盡量選擇從中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）或PICC輸入，避免從外周靜脈留置針輸入。對(duì)不適宜穿刺CVC或PICC導(dǎo)管的患者，在應(yīng)用留置針輸入高滲性、刺激性藥物前患者應(yīng)簽署高滲性、刺激性藥物靜脈滴注知情同意書(shū)，選取手臂粗、直、血管彈性良好、血流豐富和無(wú)靜脈瓣的血管，避開(kāi)關(guān)節(jié)處穿刺留置針，靜脈滴注前后進(jìn)行沖管，防止液體外滲。

1.2.8 靜脈滴注外滲觀察指標(biāo) 靜脈滴注外滲分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)，皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴或不伴疼痛；Ⅱ級(jí)，皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑為2.5～15.0 cm，皮膚發(fā)涼，伴或不伴疼痛；Ⅲ級(jí)，皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍最大處直徑大于15.0cm，皮膚發(fā)涼，輕至中等程度疼痛；Ⅳ級(jí)，皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出、凹陷性水腫，皮膚變色，有淤傷腫脹，水腫范圍最小處直徑大于15.0 cm，循環(huán)障礙，中等至重度程度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性液體滲出。

1.2.9 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較活動(dòng)前后外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率及護(hù)士靜脈滴注外滲理論及操作考核成績(jī)。計(jì)算目標(biāo)達(dá)標(biāo)率，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（活動(dòng)后靜脈滴注外滲發(fā)生率-活動(dòng)前靜脈滴注外滲發(fā)生率）/（目標(biāo)值-活動(dòng)前靜脈滴注外滲發(fā)生率）×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 活動(dòng)前后外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率比較 活動(dòng)后使用留置針患者121例，靜脈滴注727例次，發(fā)生靜脈滴注外滲38例次，靜脈滴注外滲發(fā)生率為5.2%，明顯低于活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.0，P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 活動(dòng)前后外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率比較

2.2 活動(dòng)前后護(hù)士理論與操作考核成績(jī)比較 活動(dòng)后護(hù)士理論與操作考核得分均得到提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 活動(dòng)前后護(hù)士理論與操作考核成績(jī)比較（±s表，分）

表2 活動(dòng)前后護(hù)士理論與操作考核成績(jī)比較（±s表，分）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

時(shí)間活動(dòng)前活動(dòng)后n 理論成績(jī) 操作技能t P 86.16±3.78 95.82±2.53 16.74 <0.01 62 62 --80.53±3.87 94.95±3.05 23.02 <0.01

2.3 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率 活動(dòng)后靜脈滴注外滲發(fā)生率為5.2%，活動(dòng)前為13.0%，目標(biāo)值為5.7%，故目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為106.8%。

2.4 小組成員能力 本次活動(dòng)使小組成員的能力得到成長(zhǎng)包括解決問(wèn)題能力、責(zé)任感、溝通配合、愉悅感、凝聚力等，增強(qiáng)了圈員主動(dòng)參與管理的意識(shí)，強(qiáng)化了護(hù)士工作的責(zé)任感，提高了護(hù)士工作積極性，提升了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，彼此共同幫助獲得提高，既充分發(fā)揮了圈員的創(chuàng)造性、主動(dòng)性、積極性，同時(shí)提高了團(tuán)隊(duì)凝聚力。

3 討 論

3.1 本次活動(dòng)明顯降低了外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率 靜脈滴注外滲是靜脈滴注治療常見(jiàn)并發(fā)癥之一，輕則表現(xiàn)為皮膚腫脹，重則引起局部組織壞死，這不僅增加了患者痛苦，影響療效，還可造成醫(yī)患糾紛。靜脈滴注外滲已構(gòu)成住院患者最常見(jiàn)的安全問(wèn)題之一[12]。靜脈滴注外滲是由多種因素造成的，開(kāi)展QCC活動(dòng)經(jīng)過(guò)要因分析，找出外周靜脈留置針靜脈滴注外滲的原因，擬出對(duì)策，遵循PDCA[plan（計(jì)劃）、do（實(shí)施）、check（檢查）、action（處理）]循環(huán)實(shí)施與檢討，最終外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率由13.0%降至5.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.0，P＜0.01）。通過(guò)開(kāi)展QCC活動(dòng)外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率明顯降低，減輕了患者痛苦，提高了患者滿意度，減少了護(hù)患糾紛。

3.2 提高了護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量管理不再以護(hù)士長(zhǎng)為主，而是全員主動(dòng)參與實(shí)施和改進(jìn)，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量管理體系和護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制，有效控制外周靜脈留置針靜脈滴注外滲的發(fā)生，QCC活動(dòng)為患者提供了更加安全、高效的靜脈滴注對(duì)策，避免了外周靜脈留置針靜脈滴注外滲引起的痛苦和不良反應(yīng)，提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.3 提高了護(hù)士綜合能力，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力 QCC活動(dòng)的宗旨為提高員工素質(zhì)，激發(fā)員工積極性和創(chuàng)造性[13]。通過(guò)本次活動(dòng)的開(kāi)展，護(hù)士預(yù)防外周靜脈留置針靜脈滴注外滲的理論知識(shí)與操作水平均得到了提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。圈員們也從完全不了解到熟練掌握了QCC知識(shí)，其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力得到提高，圈員的自身價(jià)值得到實(shí)現(xiàn)，圈員的成就感、自信心得到提升，團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)及凝聚力得到增強(qiáng)。

3.4 不足之處與改進(jìn) 本次活動(dòng)是以本科室靜脈滴注外滲為改善重點(diǎn)，為降低靜脈滴注外滲發(fā)生率而制定各項(xiàng)改善措施，取得了滿意效果。但在活動(dòng)中也存在不少問(wèn)題如統(tǒng)計(jì)表分類條目太大，反映的情況可能不太全面，未對(duì)所有對(duì)策制定標(biāo)準(zhǔn)化，這些都是在以后的活動(dòng)中需要改進(jìn)的。另外本次活動(dòng)現(xiàn)況把握時(shí)科內(nèi)使用留置針的重癥急性胰腺炎患者較多，所以改善前的外滲發(fā)生率偏高，因此，在以后的活動(dòng)中遇到特殊情況時(shí)需要采取有效措施擴(kuò)大樣本量。

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1009-5519（2015）24-3838-04

2015-08-31）

王小梅（1967-），女，重慶江津人，副主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事外科臨床護(hù)理工作；E-mail：3241966312@qq.com。