金梅 陳琳 徐若梅 張興圓 楊勝 鄒小蓉 鄧穎

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都市婦女兒童中心醫(yī)院1.超聲科；2.新生兒科，四川 成都610091）

新生兒感染性肺炎（infectious pneurmonia of the newborn，IPN）是新生兒常見的感染性疾病，是引起新生兒死亡的重要原因之一［1，2］。肺部感染可發(fā)生于宮內(nèi)、分娩過程中或產(chǎn)后。臨床癥狀及體征主要表現(xiàn)為氣促、呻吟、憋氣、呼吸暫停、體溫不穩(wěn)、三凹征、肺部羅音、呼吸音粗糙或減低等。由于病變?cè)缙谂R床癥狀及體征不典型，缺乏特異性，胸部X線檢查（chest X－ray，CXR）成為IPN診斷重要的影像學(xué)檢查手段［3］。肺超聲（Lung ultrasonography，LUS）是基于超聲偽像對(duì)胸膜及肺組織聲像圖進(jìn)行分析。近年來，國外應(yīng)用超聲檢查診斷各類肺疾病已成為臨床研究和應(yīng)用熱點(diǎn)［4，5］。本研究旨在探討床旁LUS在IPN診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文納入病例為2014年4～6月成都市婦女兒童中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房確診的65例IPN住院患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版［1］要求。其中男性35例，女性30例，年齡6小時(shí)～14天。CXR與LUS檢查于入院24小時(shí)內(nèi)完成。

1.2 LUS檢查方法 使用儀器：PHILIPS CX50高檔便攜式超聲診斷儀，線陣探頭，頻率3～12mHZ。由2名經(jīng)過LUS技術(shù)培訓(xùn)的兒科超聲醫(yī)師進(jìn)行床旁檢查并出具報(bào)告。檢查體位：仰臥位及側(cè)臥位。分區(qū)：每側(cè)前后胸壁以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下共12區(qū)。探頭從第二肋間隙開始，從上至下，從左向右，先沿肋間隙橫向掃查，然后旋轉(zhuǎn)探頭90°縱向掃查。對(duì)超聲聲像圖進(jìn)行存圖和記錄。

2 結(jié)果

65例患兒均有不同類型及程度的聲像圖表現(xiàn)，其主要征象為①65例均有肺實(shí)變，其中小實(shí)變區(qū)59例表現(xiàn)為邊界不規(guī)則、呈鋸齒狀的弱回聲區(qū)（見圖1），其內(nèi)可見動(dòng)態(tài)支氣管充氣征（單個(gè)小實(shí)變區(qū)29例及多個(gè)小實(shí)變區(qū)30例）；肺段和葉實(shí)變6例表現(xiàn)為肝樣變（見圖2），邊界清楚、銳利，可見部分肺葉形態(tài)，面積較大，少見支氣管充氣征，肺葉內(nèi)血管走形自然。②可見多區(qū)域多條B3線及（或）B7線者65例（見圖3）。③肺泡間質(zhì)綜合征45例，表現(xiàn)為肺野內(nèi)密集B3線融合呈火箭征（見圖4）。④胸膜線異常59例，表現(xiàn)為被激惹的胸膜線不光滑，鋸齒狀，增粗、模糊或中斷，后方可見短刺樣強(qiáng)回聲。⑤局限性胸腔積液12例，發(fā)生于肺底或墜積于背部。

圖1 肺超聲顯示胸膜下不規(guī)則小實(shí)變區(qū)Figure 1 Subpleural irregular small consolidation area

圖2 肺超聲顯示肺葉實(shí)變（長箭頭），肺底積液（短箭頭）Figure 2 Lung consolidation and Pleural effusion

圖3 肺超聲顯示密集B3線Figure 3 Confluent B3line

圖4 肺超聲顯示肺泡間質(zhì)綜合征Figure 4 Alveolar－interstitial syndrome

3 討論

正常LUS聲像圖表現(xiàn)為：①光滑完整的胸膜線。②多條平行于胸膜線的A線。③肺組織呈低回聲。④隨呼吸運(yùn)動(dòng)的肺滑動(dòng)征。正常新生兒生后3天以內(nèi)可以有少數(shù)幾條B線。

近年來，LUS已越來越多地應(yīng)用于成人及兒童肺部疾病的診斷，顛覆了過往認(rèn)為肺臟為超聲檢查“禁區(qū)”的概念。但在新生兒肺部疾病中的應(yīng)用報(bào)道少見。本研究顯示，IPN床旁LUS陽性率100%，LUS對(duì)IPN的診斷有較高的可靠性。

小實(shí)變區(qū)為不規(guī)則的弱回聲區(qū)，邊界不清，周圍可見B線，內(nèi)部可見散在分布的點(diǎn)、線樣強(qiáng)回聲，即支氣管充氣征。本組中，小實(shí)變區(qū)占59例（90%），最小實(shí)變區(qū)僅0.2cm×0.2cm，提示在檢查中必須系統(tǒng)全面掃查肺臟，以免漏掉微小病灶。肺段、葉實(shí)變呈肝樣變，本組6例（10%），聲像圖顯示病灶邊界清楚，銳利，可見肺段、肺葉形態(tài)，回聲類似肝臟組織，少見支氣管充氣征，彩色多普勒顯示肺內(nèi)血管走形自然。新生兒呼吸窘迫綜合征肺超聲聲像圖也表現(xiàn)為肺組織實(shí)變，但其特點(diǎn)為平行于胸膜線下較廣泛的弱回聲區(qū)，形態(tài)較規(guī)則，其內(nèi)可見密集分部的支氣管充氣征，可能與肺泡塌陷后支氣管積氣相關(guān)，與IPN實(shí)變聲像圖截然不同。

B線為超聲在氣體和水界面上發(fā)生強(qiáng)烈混響形成的彗星尾征，屬于混響偽像。起自胸膜線，不衰減，擦掉A線，向遠(yuǎn)場延伸達(dá)到屏幕邊緣。研究發(fā)現(xiàn)，B線的數(shù)量及間距包含豐富的臨床信息：發(fā)生數(shù)量取決于肺通氣損失程度。B線之間距小于3mm的多條B線（B3線）與肺CT毛玻璃影相關(guān)，提示肺泡性肺水腫。B3線融和呈火箭征提示肺泡間質(zhì)綜合征。B線之間距大于7mm（B7線）提示小葉間隔增厚，即間質(zhì)性肺水腫［6］。本研究中43例如出現(xiàn)B3線，22例出現(xiàn)B7線，分別提示病變以肺泡為主或間質(zhì)為主。

肺泡間質(zhì)綜合征、胸模線異常、胸腔積液為非特異性表現(xiàn)。也可見于新生兒濕肺及呼吸窘迫綜合征等疾病。但新生兒濕肺不存在肺實(shí)變及支氣管充氣征，新生兒呼吸窘迫綜合征實(shí)變聲像圖與NIP實(shí)變迥然不同［7］，結(jié)合臨床癥狀、體征等可與之鑒別。

X射線已被世衛(wèi)組織國際癌癥研究中心等機(jī)構(gòu)正式列為“致癌物質(zhì)”。兒童比起成人有至少四倍高的更敏感的癌癥誘導(dǎo)［8］，床旁胸部X線檢查受新生兒體位限制，這些因素都影響到胸部X線在新生兒肺部疾病診斷及隨訪中的應(yīng)用。床旁LUS易于移動(dòng)、聲窗靈活、檢查快速、無輻射，在感染性肺炎診斷中的表現(xiàn)不遜于胸部X線［9～12］，適合在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中開展。本研究還存在一定的局限性，由于選擇病例均為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)新生兒，可能遺漏對(duì)輕癥肺炎的超聲聲像圖的研究，同時(shí)樣本量較少，需要下一步在課題中進(jìn)行更深入的研究。

4 結(jié)論

床旁LUS在新生兒感染性肺炎的診斷中有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，并能方便地用于疾病隨訪。合理選擇床旁肺超聲檢查，可以減少新生兒及醫(yī)務(wù)人員在X線下的暴露，避免輻射損傷。

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