明兵 張海兵 鄒慶 馬春 張勇 陳淑君 李洪 唐繼芳

（德陽市人民醫(yī)院放射科，四川 德陽618000）

闌尾是消化道相對很短的一部分，但幾乎消化道的所有病變都可發(fā)生在該部位，該區(qū)域疾病占了急腹癥入外科的絕大部分，其主要臨床表現(xiàn)為右下腹痛，臨床正確診斷很困難，很多疾病常誤診為闌尾炎，由于影像科醫(yī)生對該區(qū)域少見病的征象缺乏認識，誤診率更高。多層螺旋CT可以快速，高分辨以及各向同性的多平面重建，在回盲部病變的診斷中應(yīng)用廣泛［1］。本文搜集和分析一組闌尾少見病變的64層螺旋CT表現(xiàn)特點，以期提高對該類疾病的診斷和鑒別診斷水平，為合理的臨床治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料 搜集2010年1月～2012年12月德陽市人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的闌尾病變635例，同時術(shù)前做了64層螺旋CT檢查156例，絕大多數(shù)為急性闌尾炎，其中少見的病變有闌尾粘液囊腫7例，闌尾纖維化2例，闌尾腺癌9例（其中6例為粘液腺癌），淋巴瘤3例，類癌1例，闌尾透明細胞肉瘤1例。納入研究的23例中男性13例，女性10例，年齡39～62歲，平均年齡46歲。以右下腹痛和／或右下腹包塊為主要臨床表現(xiàn)。

1.2 診斷方法 CT掃描及圖像分析 所有病例均采用Siemens 64層螺旋CT機掃描，16例均同時口服腸道對比劑，患者取仰臥位，掃描從膈頂或肝門至恥骨聯(lián)合平面。常規(guī)以7.2mm層厚掃描，均行平掃、動脈期及實質(zhì)期三期掃描，原始數(shù)據(jù)以0.75mm層厚進行重建，將重建的圖像數(shù)據(jù)傳至PACS診斷工作站，直接進行MPR及MIP圖像重建，使病變顯示處于最佳效果。由兩位有經(jīng)驗的主治醫(yī)師及一位主任醫(yī)師在PACS診斷工作站上對每個病例的CT圖像進行回顧性的觀察分析和記錄。

2 結(jié)果

本組闌尾少見病變包含闌尾粘液囊腫7例，闌尾纖維化2例，闌尾粘液腺癌9例，淋巴瘤3例，類癌1例，闌尾透明細胞肉瘤1例。除囊腫外，其余病變在術(shù)前均未明確診斷。

闌尾粘液囊腫CT表現(xiàn)為闌尾區(qū)囊性腫塊，囊壁較薄，其中5例囊壁伴有虛線狀鈣化，2例合并感染，囊壁較厚，與盲腸及末端回腸分界不清，增強后囊性腫塊不強化（見圖1，2）。闌尾纖維化2例CT均表現(xiàn)為闌尾壁顯著增厚，僵硬，管腔狹窄，1例闌尾腔內(nèi)伴結(jié)石，增強后闌尾壁輕度強化，術(shù)前均誤診為闌尾腫瘤（見圖3）。9例闌尾腺癌，有7例系盲腸或回盲部腺癌累及闌尾（粘液腺癌4例，非粘液腺癌3例），僅累及闌尾者2例，均系粘液腺癌，CT表現(xiàn)為闌尾較短粗，闌尾根部及壁偏側(cè)結(jié)節(jié)樣增厚并有明顯強化，其中可見粘液湖，不強化（見圖4）。3例闌尾粘液腺癌伴有肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，2例伴腹膜后淋巴結(jié)腫大。3例淋巴瘤CT表現(xiàn)為闌尾多發(fā)結(jié)節(jié)樣包塊，邊緣清楚，大小不一，互相融合成分葉狀包塊，輕度強化（見圖5）。1例類癌CT表現(xiàn)為闌尾區(qū)囊實性腫塊，以囊性成分為主，增強后囊壁輕度強化，術(shù)前CT誤診為粘液囊腫（見圖6）。1例闌尾透明細胞肉瘤CT表現(xiàn)為分葉狀軟組織腫塊，邊界清晰，增強后腫塊明顯強化，中央壞死區(qū)不強化。

圖1 闌尾粘液囊腫CT增強動脈期橫斷面（a）及冠狀面重建表現(xiàn)（b）Figure 1 Mucocele of the appendix

圖2 闌尾粘液囊腫伴感染CT增強動脈期橫斷面（a）及斜矢狀面重建表現(xiàn)（b）Figure 2 Mucocele of the appendix accompany infection

圖3 肌性闌尾炎CT增強動脈期橫斷面（a）及冠狀面重建（b）Figure 3 Fibrotic appendix

圖4 闌尾粘液癌（浸及全層）CT增強動脈期斜矢狀（a）及實質(zhì)期冠狀位脈重建表現(xiàn)（b）Figure 4 Mucinous carcinoma of the appendix

圖5 盲腸及闌尾淋巴瘤CT平掃橫斷面（a）及增強斜冠狀位重建（b）表現(xiàn)Figure 5 Cecum and appendix lymphoma

3 討論

3.1 闌尾發(fā)病概況 病理學上闌尾疾病包括以下幾類，①炎癥性病變，急慢性闌尾炎、寄生蟲病、少見炎癥（如結(jié)核、結(jié)節(jié)病、耶爾森腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等）、闌尾黑病變等。②闌尾腫瘤和腫瘤樣病變，如腺瘤、息肉、腺癌、類癌等。③其它少見病變，如憩室、重復畸形、闌尾閉鎖、異位組織等［2］。臨床常見的闌尾疾病主要是急、慢性闌尾炎，依靠臨床癥狀，體征及實驗室檢查容易確診，而該部位少見疾病常常漏診或誤診。近年來，多層螺旋CT的普及為闌尾少見疾病提供了一種高效、便捷的影像診斷方法，認識這類疾病的影像特征，有助于臨床選擇合理的治療方案，避免不必要的的剖腹手術(shù)［3］。

3.2 臨床上闌尾少見病變的臨床病理特點及CT表現(xiàn)

3.2.1 闌尾粘液囊腫 闌尾粘液囊腫由1872年Ferre首先命名，目前認為，闌尾粘液囊腫多由于闌尾囊性纖維化所致，亦可由于子宮內(nèi)膜異位、類癌或某些其它疾病引起的闌尾腔阻塞所致。由于闌尾近端狹窄或閉塞粘液大量貯留在闌尾腔內(nèi)導致闌尾局限囊性擴大形成粘液囊腫。闌尾粘液囊腫少見，占外科闌尾切除標本的0.2～0.43%，以中年人為多見，多數(shù)＜1cm，也可超過10cm，囊腫一旦破裂可形成腹膜假粘液瘤，幾乎不能完全清除，并可向惡性病變轉(zhuǎn)化［4，5］。闌尾粘液囊腫CT表現(xiàn)為圓形、卵圓形或長條狀囊性腫塊，邊界較清，可推壓鄰近腸管，周圍脂肪內(nèi)無炎性病變，囊壁可以鈣化，囊液密度因粘液成分不同而有差異，無強化，囊壁可有輕度強化。殷薇薇等［6］認為MPR上重建圖像顯示闌尾區(qū)長條狀囊性病灶具有一定的特征性。當粘液囊腫合并感染時，囊壁增厚，邊界模糊，CT增強示增厚的囊壁可以明顯強化，周圍脂肪密度增高，模糊，這需要與囊腺瘤或囊腺癌鑒別，囊腺癌的囊壁厚薄不均，囊壁鈣化少見，腔內(nèi)可見軟組織密度灶，增強后明顯強化。

3.2.2 肌性闌尾炎 它是慢性闌尾炎的一種特殊類型。正常闌尾都有粘膜、肌層和豐富的淋巴組織，當闌尾粘膜層甚至肌層完全為纖維組織所取代，闌尾腔閉塞，淋巴組織減少或消失，稱闌尾纖維化（fibrotic appendix）［2］，臨床病理常報告為肌性闌尾炎。CT表現(xiàn)為闌尾壁顯著增厚，僵硬，管腔狹窄，增強后闌尾壁輕度強化，MPR圖有助于顯示闌尾的長條狀結(jié)構(gòu)，增強臨床醫(yī)師診斷闌尾炎的信心［7］。肌性闌尾炎常常誤診為闌尾腫瘤，如本組2例在術(shù)前均診斷為腫瘤，但這類患者有反復發(fā)作的闌尾炎病史可提供診斷依據(jù)。

3.2.3 闌尾腺癌 闌尾腺癌少見，手術(shù)切除的闌尾標本中，腺癌檢出率0.07～0.08%，國內(nèi)統(tǒng)計居闌尾惡性腫瘤第一位，國外統(tǒng)計次于類癌，居第二位［2］，分為粘液腺癌和非粘液腺癌（管狀腺癌）。粘液腺癌在闌尾較常見，該腫瘤最大特點是粘蛋白豐富，CT表現(xiàn)為不規(guī)則囊壁的粘液囊腫和軟組織樣腫塊，周圍有脂肪襯托邊界相對清楚。非粘液腺癌見于年齡較大的病人，CT表現(xiàn)為局限性軟組織腫塊，無粘液成分。較小的腫塊伴周圍炎癥易誤診為非腫瘤性炎癥［8］。64排螺旋CT的MPR圖像有助于識別異常部位的解剖結(jié)構(gòu)，增強動脈期厚層MIP圖像能清楚顯示闌尾的供血動脈，即回結(jié)腸動脈發(fā)出的盲腸支，回腸支及闌尾動脈，有助于腫瘤浸潤范圍的評估［9］。

3.2.4 闌尾類癌 類癌是闌尾最常見的惡性腫瘤之一，約占43.6～50.8%，闌尾也是消化道類癌最好發(fā)的部位，約占所有類癌的50%。闌尾類癌的發(fā)病率Collin［10］報道50000例闌尾標本中，發(fā)現(xiàn)276例，占0.552%；Moertel［11］報告為0.06～0.09%，國內(nèi)報道為0.002%［12］。腫瘤直徑通常小于1.0cm，呈結(jié)節(jié)狀隆起，位于粘膜下或肌壁內(nèi)，少數(shù)沿闌尾呈彌漫性生長，致管壁增厚，狹窄或閉塞，類似于慢性闌尾炎。典型的類癌預后較好，大多數(shù)腫瘤呈良性經(jīng)過，手術(shù)切除后5年存活率在90%以上，而直徑＞2.0cm的類癌可能發(fā)生腹腔，淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移。闌尾類癌CT可顯示闌尾局限性增粗，結(jié)節(jié)或腫塊，周圍放射狀條索影以及小腸系膜、主動脈周圍及腹膜后淋巴結(jié)腫大，影像表現(xiàn)缺乏特異性。病理所見，70%的類癌位于闌尾末端，20%位于闌尾體部，10%位于闌尾根部［2］，本組中1例闌尾類癌CT顯示闌尾末端囊實性腫塊，未能在術(shù)前明確診斷，因此增強對本病的認識，可以拓展影像思維，為臨床提供診斷線索。

3.2.5 闌尾淋巴瘤 結(jié)外淋巴瘤發(fā)生率約占所有非霍奇金淋巴瘤的10%～30%［13］，胃腸道是淋巴結(jié)外非霍奇金淋瘤最常見的部位。在原發(fā)性胃腸淋巴瘤中，小腸淋巴瘤約占5%～13%，闌尾淋巴瘤少見，文獻報道較少。目前，多層螺旋CT是腸道淋巴瘤主要的影像學檢查方法，且原發(fā)性腸道淋巴瘤患者的腸壁及腸道外腫大淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)具有一定特征性。本組病例3例表現(xiàn)為闌尾多發(fā)結(jié)節(jié)樣包塊，邊緣清楚，互相融合，輕度強化，1例伴有腹膜后廣泛淋巴結(jié)腫大并融合成團。闌尾淋巴瘤需與闌尾腺癌鑒別。腺癌多發(fā)生于空腸上段，闌尾少見，闌尾腫塊呈囊實性，正常闌尾結(jié)構(gòu)破壞，腫塊強化明顯，而闌尾淋巴瘤闌尾的大體結(jié)構(gòu)尚存，強化也較弱。

3.2.6 闌尾透明細胞肉瘤 多數(shù)位于肢體末端組織，屬高度惡性，發(fā)生于闌尾鮮有報道。影像表現(xiàn)為分葉狀軟組織腫塊，邊界清晰，增強后腫塊明顯強化，中央壞死區(qū)不強化，影像表現(xiàn)缺乏特異性。病理形態(tài)、免疫組化在診斷和鑒別診斷中起重要作用。

4 結(jié)論

闌尾少見病變具有一定的影像特征，64層螺旋CT及三維后處理技術(shù)對闌尾病灶的診斷價值在于多平面重建技術(shù)能發(fā)現(xiàn)該區(qū)域隱蔽的病變，從多角度顯示病變的特征及其與周圍組織的關(guān)系，局部有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其它臟器有無浸潤及轉(zhuǎn)移等，有利于判斷病變性質(zhì)及腫瘤的分期，為臨床診斷及治療方案的選擇提供客觀依據(jù)。

［1］鄒慶，明兵，李洪，等.64層螺旋CT多期掃描對壞疽闌尾的早期診斷［J］.西部醫(yī)學，2013，25（4）：555.

［2］武忠弼，楊光華.中華外科病理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：714－723.

［3］Yu JX，F(xiàn)ulcher AS，Turner MA，etal.Helical CT evaluation of acute right lower quadrant pain：part II，uncommon mimics of appendicitis［J］.AJR，2005，148（4）：1143－1149.

［4］孔文霞.闌尾病變診斷的研究進展［J］.世界華人消化雜志，2012，20（25）：2382－2387.

［5］Madwed D，Mindelzun R，Jeffrey RB.Mucocele of the appendix：imaging findings［J］.AJR，1992，159（1）：69－72.

［6］殷薇薇，叢振杰，何秋香，等.闌尾粘液囊腫的CT診斷及其臨床價值［J］.放射學實踐，2005，20（3）：235－236.

［7］Kim HC，Yang DM，Jin W，etal.Added Diagnostic Value of Multiplanar Reformation of Multidetector CT Data in Patients with Suspected Appendicitis［J］.Radio Graphics，2008，28（2）：393－405.

［8］Hoeffel C，Crema MD，Belkacem A，etal.Multi－detector row CT：spectrum of diseases involvingthe ileocecal area［J］.Radio－Graphics，2006，26（5）：1373－1390.

［9］明兵，鄒慶，馬春，等.64層螺旋CT對闌尾惡性腫瘤的診斷價值［J］.川北醫(yī)學院學報，2012，27（2）：130－133.

［10］Collin DC.A study of 50000specimens of the vermiform appendix［J］.Surg Gynec Obstet，1955，101（4）：437－445.

［11］Moertel CG，Dockerty MB，Judd ES.Carcinoid tumors of the vermiform appendix［J］.Cancer，1968，21（2）：270.

［12］王耒根，王元和.闌尾惡性腫瘤的診治［J］.中國實用外科雜志，1990，10（6）：309.

［13］黃桂填，徐波.原發(fā)性小腸淋巴瘤的診斷和外科治療［J］，中國實用醫(yī)藥，2009，4（8）：59－61.