陽寧靜 黃子星 宋彬

（1.四川省腫瘤醫(yī)院影像科，四川 成都610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都610041）

原發(fā)性肝癌是惡性程度較高的腫瘤，其生物學(xué)特性之一即是易復(fù)發(fā)，因此除早期診斷和治療肝癌，在長期隨訪復(fù)查中監(jiān)測新發(fā)病灶，尤其是新發(fā)微小病灶對(duì)及早再次干預(yù)治療，延長患者生存期仍然是關(guān)鍵，尤其是無輻射損傷和多序列結(jié)合的MR隨訪和評(píng)估肝癌治療至關(guān)重要，在微小肝癌復(fù)發(fā)監(jiān)測中優(yōu)勢日益明顯。本文參照1977年中國肝癌病理研究協(xié)作組“五大型六亞型”分類和2011年版的“原發(fā)性肝癌診療規(guī)范”［1］，以直徑 ＜1.0cm 稱為微小肝癌（Microhepatocellular carcinoma，MHCC）對(duì)此作了初步研究，旨在分析肝癌治療（手術(shù)或介入治療）后，1.5T磁共振不同掃描序列在復(fù)發(fā)MHCC的診斷效能，提高對(duì)早期復(fù)發(fā)微小肝癌的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年12月～2014年7月我院原發(fā)性肝癌（HCC）經(jīng)過治療后接受1.5T磁共振機(jī)檢查且經(jīng)最終診斷復(fù)發(fā)MHCC患者36例進(jìn)行研究。將MR診斷結(jié)果與最終診斷結(jié)果對(duì)比分析。搜集病例中男性28例、女性8例；年齡30～73歲，平均年齡52.3歲。最終診斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)過后續(xù)隨訪病灶增大并符合肝癌影像學(xué)特征及AFP增高；或經(jīng)過病理證實(shí)和臨床治療證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)診斷確定為HCC；經(jīng)過介入或手術(shù)治療；在全部治療完畢后12個(gè)月內(nèi)有MRI檢查，同時(shí)有動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE－MRI）和磁共振彌散序列（diffused weighted imaging，DWI）；腫瘤復(fù)發(fā)病灶直徑小于1cm。

1.2 MRI檢查方法 入選患者均采用德國西門子Avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀掃描，采用12單元體部陣列線圈。掃描范圍：膈頂至肝下緣，掃描層厚2.5～4mm。掃描序列及參數(shù)：橫斷位壓脂TSE－T2WI（HASTE，TR4200ms，TE81ms）；T1WI壓脂（FL2D TR 212ms，TE 4.75ms，翻轉(zhuǎn)角70度）。DWI（EP2D TR 5230ms，TE 82ms，b＝50、800s／mm2），層厚4mm。DCE－MRI：經(jīng)肘靜脈團(tuán)狀注射釓噴酸葡胺，計(jì)算劑量：0.1mmol／kg，速率：3.0ml／s；采用 VIBE序列、壓脂、層厚2.5mm，層間1.5mm；TR 5.53ms，TE 2.64ms，F(xiàn)OV 350mm×256mm，反轉(zhuǎn)角70度。注射造影劑后11s準(zhǔn)備，14s開始掃描，連續(xù)采集三個(gè)時(shí)相（動(dòng)脈期、門靜脈期、平衡期）。圖像處理與分析：由我科副高級(jí)診斷醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片及評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)掃描影像的清晰度，有無偽影，病灶顯示個(gè)數(shù)、大小，位置、T1WI、T2WI信號(hào)，DWI表現(xiàn)，DCE－MRI各期的強(qiáng)化特點(diǎn)。DCE的診斷標(biāo)準(zhǔn)為FSE－T2WI抑脂像上病灶高或稍高信號(hào)，病灶動(dòng)脈期早期強(qiáng)化；DCE＋DWI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為DCE－MRI動(dòng)脈期早期強(qiáng)化及DWI（b＝50s／mm2）高信號(hào)為診斷標(biāo)準(zhǔn)，DWI（b＝800s／mm2）稍高及ADC圖低信號(hào)作為重要輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)DCE與DWI以及DCE＋DWI聯(lián)合診斷時(shí)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度等。另分別評(píng)價(jià)DWI、DCE及DWI＋DCE分別與最終診斷的一致性，計(jì)算Kappa值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶分析 36例患者共發(fā)現(xiàn)45個(gè)復(fù)發(fā)MHCC病灶，其中單發(fā)病灶32例，多發(fā)病灶13例。病灶大小為0.36～1.0cm，平均0.62cm。位置為復(fù)發(fā) MHCC位于肝Ⅱ段2例，Ⅳ段3例，Ⅴ段5例，Ⅵ段10例，Ⅶ段9例，Ⅷ段18例。

2.2 病灶的 MR表現(xiàn) 93.5%的病灶邊界清晰，信號(hào)均勻；89.3%的病灶呈稍長T1稍長T2信號(hào)，在DWI序列上（b＝50s／mm2）均表現(xiàn)為稍高或高信號(hào)，而在ADC圖上腫瘤信號(hào)低于正常肝實(shí)質(zhì)信號(hào)；13.5%的病灶因?yàn)轶w積過小在b＝800s／mm2時(shí)在DWI及ADC圖像上顯示不清；78.52%的病灶動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲掃描強(qiáng)化減退（見圖1）。3.2%的病灶內(nèi)混雜微小點(diǎn)狀囊變壞死致的長T1長T2信號(hào)，24.1%的病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化，但門靜脈期信號(hào)降低延遲或不明顯（見圖2）?？傮w以T2WI為高或稍高信號(hào)，動(dòng)脈早期強(qiáng)化及DWI高信號(hào)為主要表現(xiàn)。

2.3 MR形態(tài)學(xué)診斷與最終診斷結(jié)果 在MHCC診斷中敏感度最低的DWI序列為60.0%，特異度最低的DWI為76.0%，DWI對(duì) MHCC復(fù)發(fā)診斷的準(zhǔn)確度也相對(duì)最低為62.2%。而DEC－MRI與DWI聯(lián)合對(duì)MHCC復(fù)發(fā)的診斷敏感度、特異性均高于單獨(dú)DCE－MRI及 DWI，分別為 87.5%、96.6%、93.3%。分別比較DCE與最終結(jié)果、DWI與最終結(jié)果、DCE＋DWI與最終結(jié)果間的一致性，其Kappa系數(shù)（如表1）。證明DCE、DWI、DCE＋DWI均與復(fù)發(fā) MHCC的最終診斷一致性較高（＞0.7），但三者之間DCE＋DWI與最終結(jié)果間具有最高的一致性，見圖3，4。

圖1 肝右葉HCC介入治療后原病灶邊緣出現(xiàn)復(fù)發(fā)MHCC小結(jié)節(jié)Figure 1 MHCC recovery after treatment

圖2 HCC介入治療后下腔靜脈旁復(fù)發(fā)MHCCFigure 2 MHCC after treatment

表1 36例患者45個(gè)復(fù)發(fā)MHCC病灶MRI三種檢查診斷結(jié)果比較Table 1 The results of diagnosis

圖3 HCC手術(shù)后復(fù)發(fā)MHCCFigure 3 Recovery of MHCC

圖4 肝右葉包膜下結(jié)節(jié)樣變Figure 4 The nodule

3 討論

肝細(xì)胞性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，進(jìn)展快，惡性程度高，臨床治療方式多樣，但研究表明，即使經(jīng)過治療后，腫瘤肝內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、進(jìn)展比例仍高達(dá)83%［2］，因此肝癌治療后進(jìn)行隨訪復(fù)查尤為重要，目前用于隨訪復(fù)查的影像學(xué)檢查方式包括CT、MRI、超聲、PET－CT、DSA等，CT曾為臨床應(yīng)用較為廣泛的隨訪方式，但因其電離輻射損傷不適用于反復(fù)多次檢查，超聲重復(fù)性差，對(duì)操作者依賴性大；PEC－CT及DSA有輻射影響。因此，無輻射擔(dān)憂的MRI在肝癌治療后復(fù)查中作用日益突出，尤其在懷疑微小復(fù)發(fā)病灶出現(xiàn)后，需要短期多次隨訪時(shí)，其優(yōu)勢更為明顯。如本組檢查中，一例有肝硬化且高度懷疑MHCC復(fù)發(fā)的患者最多于1年內(nèi)行了9次檢查，兩次檢查間隔時(shí)間最短為28天（包含再次治療后復(fù)查），為患者治療和預(yù)后爭取了時(shí)間。有文獻(xiàn)表明在治療后MRI可以比CT更早發(fā)現(xiàn)腫瘤活性，其靈敏度及特異度可達(dá)100%［3］。本組中結(jié)果比例未至100%，但DCE＋DWI其特異性達(dá)到了96.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道相差無幾。在本組中發(fā)現(xiàn)最早出現(xiàn)MHCC為治療后1個(gè)月，MRI有異常發(fā)現(xiàn)，隨訪至4月后確定為MHCC復(fù)發(fā)，證明了MRI相對(duì)于其它檢查方式具有時(shí)間優(yōu)勢。

在本研究中磁共振檢出最小復(fù)發(fā)病灶為0.36cm，原因之一為有別于常規(guī)MRI掃描層厚多為5mm，本組檢查將DCE檢查層厚縮至2.5mm，因此大大增加了微小病灶的檢出率；另一原因是DEC－MRI動(dòng)脈期病灶是否強(qiáng)化對(duì)提示是否有MHCC復(fù)發(fā)至關(guān)重要。肝癌病灶大部分由肝動(dòng)脈供血，因腫瘤新生血管多且亂，基底膜不完整并通透性高，因此動(dòng)脈期對(duì)比劑動(dòng)脈期即迅速進(jìn)入病灶導(dǎo)致病灶強(qiáng)化［4］。復(fù)發(fā)微小MHCC病理基礎(chǔ)與HCC基本相似，因此影像表現(xiàn)也相似。另雖病理基礎(chǔ)類似，但也有小部分MHCC強(qiáng)化方式與治療前典型HCC“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式不同，表現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化，門靜脈期造影劑廓清緩慢或不明顯，此種表現(xiàn)多出現(xiàn)與介入治療后，部分原因考慮為致腫瘤區(qū)靜脈回流障礙有關(guān)［5］。此種情況，DCE－MRI與DWI結(jié)合是準(zhǔn)確的判斷有無MHCC復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。而更小的MHCC病灶，在T1WI相上常顯示不清，僅依靠DCE－MRI早期強(qiáng)化而后續(xù)門靜脈期信號(hào)降低不明顯時(shí)，結(jié)合DWI病灶高信號(hào)從而有助于MHCC診斷定性。此發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］。如同時(shí)結(jié)合AFP和臨床隨訪更為準(zhǔn)確。臨床實(shí)踐中因?yàn)槌〔≡疃⒓粗委煹募僭O(shè)尚不能成立。在楊景震的報(bào)道中指出其用MRI發(fā)現(xiàn)對(duì)＜0.4cm癌灶MR檢測與診斷較困難。其最小病灶僅0.35cm，僅T2WI和動(dòng)脈期有表現(xiàn)，若不與鄰近另一小癌灶同一信號(hào)特征做參照則難診斷。與筆者結(jié)論一致［6］。

DWI是基于檢測病灶內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)狀態(tài)變化，從而間接反映病灶組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞功能狀態(tài)的無創(chuàng)性影像技術(shù)。有文獻(xiàn)指出，DWI對(duì)于肝臟2.0cm以下的小病灶檢出的敏感度較常規(guī)MR序列高；呼吸觸發(fā) DWI對(duì)于1.0cm 以下病灶的檢出更有優(yōu)勢［7，8］。但本組研究中部分微小MHCC在DWI序列上顯示和診斷反而不如DCE動(dòng)脈期序列，部分原因考慮為本組DWI掃描層厚采用4mm，而DCE掃描采用2.5mm，因此對(duì)于小于0.5mm的病灶，DWI容易漏診。DWI常用b值來表示，b值叫彌散梯度因子，反映DWI的彌散敏感度，代表了彌散強(qiáng)度。本研究另發(fā)現(xiàn)一些更小的瘤灶，在小b值DWI圖上更容易顯示。究其原因或許是小B值DWI具有暗化血管的效果從而能凸顯微小病灶，此發(fā)現(xiàn)與霍英杰等的研究發(fā)現(xiàn)一致［9］。小b值（＜200s／mm2）DWI可降低肝內(nèi)血管信號(hào)，背景信號(hào)較均勻降低，而MHCC顯示為點(diǎn)狀或小結(jié)節(jié)狀較高信號(hào)，從而更有利于病變的對(duì)比顯示和檢出［10］；而大b值可以使圖像擴(kuò)散權(quán)重加大，用于鑒別病灶良惡性［11］。本研究取b＝50s／mm2用于病灶定位，取b＝800s／mm2用來與ADC圖結(jié)合對(duì)比，觀察其信號(hào)是否降低，據(jù)此幫助小瘤灶定性是否為MHCC。但隨著b值增高，T2投射效應(yīng)降低，圖像信噪比下降，圖像質(zhì)量下降，解剖細(xì)節(jié)顯示不能良好分辨，因此還需結(jié)合常規(guī) T1WI、T2WI壓脂和DCEMRI。

需要留意的是，MRI檢測MHCC需與下列兩種結(jié)節(jié)鑒別：一為肝硬化再生結(jié)節(jié)；二為“早期強(qiáng)化的非腫瘤”（early－enhancing non－tumorous，EN）。前者因多數(shù)患者均有肝硬化背景，在肝硬化背景中尋找復(fù)發(fā)MHCC較為不易，但再生結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為T2WI信號(hào)稍低且動(dòng)脈早期不強(qiáng)化，如再生結(jié)節(jié)T2WI信號(hào)增高且動(dòng)脈期強(qiáng)化，則要警惕結(jié)節(jié)惡變，復(fù)發(fā)MHCC形成趨勢。EN結(jié)節(jié)因動(dòng)脈早期有強(qiáng)化易與MHCC混淆，EN結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)主要為肝損傷和炎癥及肝血液灌注異常有關(guān)。EN結(jié)節(jié)與部分MHCC結(jié)節(jié)門靜脈信號(hào)降低均不明顯時(shí)，需要結(jié)合AFP值和臨床隨訪復(fù)查測量其體積是否縮小來鑒別；另EN結(jié)節(jié)多發(fā)生肝臟邊緣，其特殊位置也可用來輔助鑒別。

MRI在肝癌治療后隨訪中應(yīng)用價(jià)值日益增加，但在實(shí)際運(yùn)用中，MRI因?yàn)闄z查時(shí)間長、對(duì)運(yùn)動(dòng)偽影敏感，要求患者配合度良好，且需要多次屏氣，而肝癌治療患者多體質(zhì)虛弱，難以配合，導(dǎo)致圖像質(zhì)量差，從而肝內(nèi)復(fù)發(fā)微小病灶檢出率下降。另對(duì)部分體內(nèi)有金屬植入物和幽閉恐懼癥的患者也不適用。另在肝癌治療后的隨訪復(fù)查中，對(duì)于早期微小MHCC的最終診斷現(xiàn)較難以實(shí)現(xiàn)均以病理定性，臨床實(shí)踐中多為長期隨訪病灶增大或待至影像表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查較為明顯，本組病例中最終結(jié)果以病理定性的例數(shù)較少。另本組總病例例數(shù)未達(dá)大樣本100例以上，還需進(jìn)一步大樣本量分析。本研究中采用1.5TMRI機(jī)而非3.0T，因1.5T在臨床使用上更為普遍，且3.0TMRI機(jī)由于射頻能量和組織弛豫時(shí)間改變，SAR和磁化率增加，化學(xué)位移、磁敏感和運(yùn)動(dòng)偽影更加顯著，使得3.0T 在肝臟的應(yīng)用相對(duì)于1.5T 總體優(yōu)勢不大［12，13］。

4 結(jié)論

磁共振多期增強(qiáng)技術(shù)和彌散DWI聯(lián)合運(yùn)用能顯著提高肝癌治療后微小病灶的檢出率，對(duì)診斷肝癌治療后微小病灶復(fù)發(fā)有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，也是肝癌術(shù)后隨訪復(fù)查的有效檢查手段。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）［J］.臨床肝膽病雜志，2011，7（11）：1141－l159.

［2］Ng KK，Poon RT，Lo CM，etal.Analysis of recurrence pattern and its influence on survival outcome after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma［J］.J Gastrointest Surg，2008，12（1）：183－191.

［3］Bolog N，Pfammatter T，Müllhaupt B，etal.Double－contrast magnetic resonance imaging of hepatocellular carcinoma after transarterial chemoembolization［J］.Abdom Imaging，2008，33（3）：313－323.

［4］Huang B，Wong CS，Whitcher B，etal.Dynamic contrast－enhanced magnetic resonance imaging for characterising nasopharyngeal carcinoma：comparision of semiquantitative and quantitative parameters and correlation with tumor stage［J］.Eur Radiol，2013，23（6）：1495－1502.

［5］饒圣祥，曾蒙蘇，陳財(cái)忠，等.原發(fā)性肝細(xì)胞癌射頻消融治療后MR動(dòng)態(tài)隨訪研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2010，（12）：1244－1247.

［6］楊景震，王成健，霍英杰，等.3.0TMR檢出和診斷＜1.0cm 微小肝癌應(yīng)用體會(huì)［J］.放射性實(shí)踐，2014，30（8）：1415－1418.

［7］Vandecaveye V，De Keyzer F，Verslype C，etal.Diffusionweighted MRI provides additional value to conventional dynamic contrast－enhanced MRI for detection of hepatocellular carcinoma［J］.Eur Radiol，2009，19（10）2456－2466.

［8］Holzapfel K，Bruegel M，Eiber M，etal.Characterization of small（≤10mm）focal liver lesions：value of respiratory－triggered echo－planar diffusion－weighted MR imaging［J］.Eur J Radiol，2010，76（1）：89－95.

［9］霍英杰，袁靜，景震，等.3.0TMRI在肝癌隨訪中檢出新發(fā)微小癌灶 的影像研究［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25（2）：98－102.

［10］Bittencourt L K，Matos C，Coutinho AC Jr.Diffusion－weighted magnetic resonance imaging in the upper abdomen：technical issues and clinical applications［J］.Magn Reson Imaging Clin N Am，2011，19（1）：111－131.

［11］Zech CJ，Herrmann KA，Dietrich O，etal.Black－blood diffusion EPI acquisition of the liver with parallel imaging：comparison with a standard T2－weighted sequence for detection of focal liver lesions［J］.Invest Radiol，2008，43（4）：261－266.

［12］郭啟勇，石喻.磁共振成像在肝病的應(yīng)用及進(jìn)展［J］.磁共振成像，2014，5（1）：10－14.

［13］Tsurusaki M，Semelka RC，Zapparoli M，etal.Quantitative and qualitative comparison of 3.0Tand 1.5TMR imaging of the liver in patients with diffuse parenchymal liver disease［J］.Eur J Radiol，2009，72（2）：314－320.