王英 趙澤宇 劉小勇
(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科,四川 成都610500;2.四川省康復(fù)醫(yī)院麻醉科,四川 成都611130)
經(jīng)皮腎鏡治療小兒復(fù)雜性腎結(jié)石能夠較完全清除腎內(nèi)結(jié)石,恢復(fù)患兒腎功能,但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率卻相對(duì)較高[1]。為此,加強(qiáng)對(duì)經(jīng)皮腎鏡治療術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,對(duì)于患兒的快速康復(fù)具有重要的臨床意義。為探討小兒復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療術(shù)后并發(fā)癥的臨床護(hù)理方法,我院對(duì)術(shù)后并發(fā)產(chǎn)下采用對(duì)癥護(hù)理方式,效果顯著,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選擇2012年6月~2014年6月在我院接受經(jīng)皮腎鏡治療術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患兒168例,男116例,女52例,年齡5~13歲,平均年齡(8.3±0.5)歲。所有患者均經(jīng)腹部 X線平片、B超、靜脈腎盂造影確診。其中,神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正?;純?53例,腦癱患兒15例。雙側(cè)腎結(jié)石20例,左側(cè)腎結(jié)石120例,右側(cè)腎結(jié)石28例。所有患者均存在程度不同的多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石及腎積水。將所有患兒按照擲骰子法平均分為觀察組與對(duì)照組,觀察組84例,對(duì)照組84例,兩組患兒性別、年齡、結(jié)石位置等一般資料比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究均經(jīng)患兒及家屬知情同意,與患兒家屬簽訂知情同意書(shū),并報(bào)我院倫理委員會(huì)備案處理。
1.2 方法
1.2.1 手術(shù)方法 所有患兒均行全身麻醉或腰硬麻醉,氣管插管。取膀胱截石位,取輸尿管導(dǎo)管(F5)沿輸尿管逆向插至腎盂,然后改為俯臥位,于C臂X光機(jī)下準(zhǔn)確定位結(jié)石,并于10~11肋間進(jìn)行穿刺,,流出清亮尿液后將安全導(dǎo)絲置入,建立工作通道后置入輸尿管腎鏡直至腎集合系統(tǒng),發(fā)現(xiàn)結(jié)石后以碎石機(jī)擊碎,最后常規(guī)置入雙J管、腎造瘺管。于術(shù)后7d內(nèi)復(fù)查,發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石后按照結(jié)石位置及大小行體外沖擊波碎石或二期手術(shù)治療。
1.2.2 并發(fā)癥護(hù)理
1.2.2.1 對(duì)照組護(hù)理 對(duì)照組對(duì)術(shù)后并發(fā)癥患者行常規(guī)護(hù)理。
1.2.2.2 觀察組護(hù)理 護(hù)理組首先對(duì)經(jīng)皮腎鏡治療術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石常見(jiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié),并針對(duì)出血護(hù)理、術(shù)后疼痛護(hù)理、感染護(hù)理、胃腸功能紊亂護(hù)理、尿外滲護(hù)理、雙J管護(hù)理等常見(jiàn)的并發(fā)癥制定針對(duì)性護(hù)理措施,并將其應(yīng)用于術(shù)后并發(fā)癥患兒的臨床護(hù)理之中。
出血護(hù)理:密切觀察患兒面色神情,觀察留置尿管、腎造瘺管引流液體的顏色、數(shù)量、性質(zhì),及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒病情變化[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療過(guò)程中由于穿刺給腎臟帶來(lái)的損傷,患兒均會(huì)出現(xiàn)一定程度的出血,多數(shù)患兒腎造瘺管2~5d內(nèi)會(huì)流出淡血性引流液或者出現(xiàn)肉眼血尿。若因碎石對(duì)腎盂黏膜造成損傷,腎造瘺管內(nèi)的引流液則會(huì)呈血性[3]。術(shù)后若患兒面色蒼白或略蒼白,頭暈、胸悶、心悸,心率為110次/min,血壓為90/50mmHg,必須立即將腎造瘺管夾閉,然后向醫(yī)生報(bào)告,并嚴(yán)密看護(hù)患兒,保證其絕對(duì)臥床制動(dòng)。若患兒尿液色澤加重則遵醫(yī)囑靜脈給予止血藥物,若患兒出血嚴(yán)重首先使用氣囊壓迫止血,并給予輸血、抗感染等治療。在治療過(guò)程中,要給予患兒心理護(hù)理,避免其產(chǎn)生恐慌情緒以協(xié)助治療,同時(shí)密切觀察患兒,避免繼發(fā)出血[4]。
術(shù)后疼痛護(hù)理:術(shù)后疼痛多在術(shù)后1d內(nèi)發(fā)生。結(jié)石殘留或血塊堵塞導(dǎo)致腎絞痛,術(shù)后麻醉藥物作用減退并消失,均會(huì)引發(fā)劇烈疼痛,嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生惡心、嘔吐等臨床癥狀[5]。當(dāng)患兒因劇烈疼痛而哭鬧時(shí),護(hù)理人員要耐心安撫患兒,仔細(xì)詢問(wèn)疼痛情況,并認(rèn)真觀察患兒留置尿管、腎造瘺管的引流液的顏色以及量的變化。若患兒是由于腎造瘺管被血塊堵塞引發(fā)的腎區(qū)疼痛,則需遵醫(yī)囑給予患兒鎮(zhèn)痛止血處理。若患兒行B超檢查為殘留結(jié)石引發(fā)的疼痛,通常不立即進(jìn)行處理,需按照患兒情況擇期行體外沖擊波碎石或者二期手術(shù)[6]。
感染護(hù)理:小兒抵抗力較弱,在手術(shù)過(guò)程中因穿刺導(dǎo)致腎損傷,因碎石對(duì)腎盂黏膜造成損傷,術(shù)中持續(xù)沖水增大腎盂壓力,術(shù)后尿道口不潔,護(hù)理不當(dāng),口腔感染等均會(huì)引發(fā)小兒感染[7]。在護(hù)理過(guò)程中,要加強(qiáng)對(duì)尿道口的護(hù)理,不但要將尿道口的分泌物清除干凈,還要使用消毒液進(jìn)行消毒。囑患兒注意保暖,多飲水,確保引流管低于膀胱位,避免因尿液返流引發(fā)逆行感染。術(shù)后若患兒出現(xiàn)發(fā)熱,心率加快,必須立即告知醫(yī)生行抗感染治療。若患兒出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率加快,血壓降低,必須立即告知醫(yī)生行抗休克治療。護(hù)理人員還要密切關(guān)注腎造瘺管、雙J管是否通暢,避免其引流不暢升高腎盂壓力致使感染加劇[8]。
胃腸功能紊亂護(hù)理:在手術(shù)過(guò)程中,由于灌注液常會(huì)滲入到腎臟周圍,若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),灌注液便會(huì)由腹膜滲入到腹腔之中,導(dǎo)致患者腹脹、胃腸功能紊亂及腹腔積液。若患兒術(shù)后2d未聞腸鳴音,且存在腹脹,檢查存在移動(dòng)性濁音,則需報(bào)告醫(yī)生處理。護(hù)理人員囑患兒半臥位,給予胃腸動(dòng)力藥物,靜脈補(bǔ)鉀,腹脹嚴(yán)重患兒行胃腸減壓處理,存在腹腔積液患兒給予利尿藥物。
尿外滲護(hù)理:若尿管、腎造瘺管引流不暢,常引發(fā)尿外滲。若患兒出現(xiàn)腰部脹痛,腎造瘺管局部敷料潮濕、漏尿等癥狀,則提示患兒發(fā)生了尿外滲。此時(shí)要立即將患兒置于頭高臥位或健側(cè)臥位,以方便尿液引流,同時(shí)檢查腎造瘺管,確認(rèn)其是否脫出,避免其扭曲、受壓,確保引流暢通。通常情況下,腎造瘺管無(wú)需常規(guī)沖洗,若造瘺管被碎石、血塊堵塞捏擠無(wú)引流液流出時(shí),需于無(wú)菌環(huán)境下以1~2kPa壓力,5~10ml生理鹽水緩慢沖洗。及時(shí)更換局部敷料,確保敷料干燥清潔,告知患兒及家屬切不可隨便拉扯管道,以確保管道引流暢通,若患兒出現(xiàn)腰部不適或脹痛要立即報(bào)告,并及時(shí)進(jìn)行處理。
雙J管護(hù)理:患兒置入雙J管后常出現(xiàn)腰痛以及膀胱刺激等臨床癥狀,再加上患兒意志力差,好動(dòng),常會(huì)導(dǎo)致雙J管移位或脫落,使尿液引流不暢,發(fā)生腎積水,延長(zhǎng)吻合口愈合時(shí)間[9]。為此,護(hù)理人員要及時(shí)察看雙J管情況,發(fā)現(xiàn)移位或脫落,及時(shí)重新放置。為避免雙J管移位或脫落,護(hù)理人員要告知家長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)患兒行動(dòng)的約束,不可過(guò)早進(jìn)行劇烈的活動(dòng),避免患兒彎腰下蹲以及四肢腰部同時(shí)伸展等動(dòng)作。同時(shí),護(hù)理人員還要囑患兒多飲水,以達(dá)到內(nèi)沖洗的目的。
1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理情況。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以率比表示,組間率的比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患兒一期手術(shù)均順利完成,觀察組一期術(shù)后結(jié)石殘留9例(10.71%),出血9例(10.71%),劇烈疼痛8例(9.52%),感染4例(4.76%),胃腸功能紊亂2例(2.38%),尿外滲2例(2.38%),雙J管脫落2例(2.38%),其并發(fā)癥發(fā)病率42.85%。對(duì)照組一期術(shù)后結(jié)石殘留9例(10.71%),出血9例(10.71%),劇烈疼痛7例(8.33%),感染4例(4.76%),胃腸功能紊亂2例(2.38%),尿外滲2例(2.38%),雙J管脫落2例(2.38%),其并發(fā)癥發(fā)病率41.67%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)病率比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.0244,P=0.8759>0.05)。
2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理結(jié)果 觀察組護(hù)理有效率為91.67%,對(duì)照組護(hù)理有效率為71.43%,兩組患者護(hù)理有效率比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理比較[n(×10-2)]Table 1 Comparison of two groups of patients and nursing care
臨床研究發(fā)現(xiàn),微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后并發(fā)癥主要有出血、劇烈疼痛、感染、胃腸功能紊亂、尿外滲、雙J管脫落或移位等[10]。小兒腎臟體積較小,術(shù)后活動(dòng)度大,和腎鏡手術(shù)相比較,其集合管系統(tǒng)也相對(duì)較小,上述各種因素均會(huì)導(dǎo)致微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)操作困難,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。小兒由于年齡小,耐受力低,溝通能力差,對(duì)于自身不適難以正確清晰表述,這就為臨床護(hù)理帶來(lái)了一定的困難。為此,在臨床護(hù)理過(guò)程中,護(hù)理人員要加強(qiáng)與患兒的溝通與交流,細(xì)心觀察,全面掌握患兒的病情及并發(fā)癥發(fā)生情況,在促進(jìn)患兒配合治療的同時(shí),加強(qiáng)對(duì)其生活指導(dǎo),并展開(kāi)??谱o(hù)理及相關(guān)健康教育,以提高治療效率。鄭莉莉等[8]認(rèn)為在手術(shù)前后應(yīng)用完善的護(hù)理方法,除12.12%的患者因殘石行二次手術(shù)治療外,其他患者均痊愈出院。全程護(hù)理理念應(yīng)用于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡之中,有效控制了各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中,經(jīng)對(duì)癥護(hù)理,護(hù)理組護(hù)理有效率達(dá)91.67%顯著優(yōu)于照組護(hù)理有效率71.43%,且具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),與上述研究結(jié)果較為一致,提示針對(duì)性護(hù)理方法與完善護(hù)理、全程護(hù)理等先進(jìn)的護(hù)理方法一樣,均能夠提高療效,促進(jìn)患兒康復(fù)。
經(jīng)皮腎鏡治療是目前小兒復(fù)雜性腎結(jié)石最有效的治療方法,但經(jīng)皮腎鏡治療最大的不足是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高,術(shù)后采用并發(fā)癥對(duì)癥護(hù)理可取得滿意效果,在緩解患兒痛苦的同時(shí),還能提高手術(shù)療效,可在臨床推廣應(yīng)用。
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