陳巍 楊家榮 賴長(zhǎng)征 徐楊

（成都市第三人民醫(yī)院蒲江醫(yī)院急診科，四川 蒲江611630）

深靜脈置管術(shù)是急診科搶救急危重病人過程中常用的一種急救技術(shù)。本文對(duì)急診搶救的危重病人62例分別采用鎖骨下深靜脈置管術(shù)與股靜脈置管術(shù)，并對(duì)兩種置管術(shù)患者的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月～2013年11月，醫(yī)院對(duì)62例急危重病人施行深靜脈置管術(shù)，其中男性37例，女性25例，年齡30～82歲，平均年齡58.2歲。62例病人中，車禍傷導(dǎo)致的呼吸循環(huán)衰竭23例，外傷致失血性休克8例，上消化道大出血5例，內(nèi)科疾病致呼吸循環(huán)衰竭21例，糖尿病酮癥酸中毒3例，農(nóng)藥中毒2例。根據(jù)穿刺方法不同分為A組37例行股靜脈置管術(shù)；B組25例行鎖骨下深靜脈置管術(shù)。適應(yīng)證：①急危重患者搶救治療需要但外周靜脈不能滿足要求者。②有效血容量不足，休克或心功能不全而需要監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。③周圍靜脈穿刺困難（如高度浮腫，燙傷，燒傷等），但必須長(zhǎng)期靜脈用藥者。④不能正常進(jìn)食，需要長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持者。⑤其他特殊情況。禁忌癥：①急性或亞急性細(xì)菌心內(nèi)膜炎。②穿刺部位局部感染。③嚴(yán)重出血傾向者。

1.2 方法 置管前向患者及家屬講明置管的目的、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽深靜脈置管術(shù)同意書。

1.2.1 A組行股靜脈置管，選擇右腹股溝韌帶中點(diǎn)下方0.5～1cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1cm進(jìn)針，進(jìn)針角度30～45度。置管成功后用BD留置針敷料固定。

1.2.2 B組行鎖骨下靜脈穿刺方法［1］，患者去枕平臥，背部肩胛骨水平墊起，使頭部后仰且胸部挺起，同時(shí)頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。過胸鎖關(guān)節(jié)做一水平直線，過鎖骨中點(diǎn)（即鎖骨胸骨端與肩峰端的中點(diǎn)）做垂直于鎖骨的直線，兩條直線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)與胸骨上窩連線為進(jìn)針方向。按選定的穿刺點(diǎn)及確定的穿刺方向邊回抽邊進(jìn)針，針與胸壁夾角15～20度。當(dāng)針進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)會(huì)有大量暗紅色回血進(jìn)入注射器內(nèi)，此時(shí)固定穿刺針，反復(fù)回抽、推注2～3次，確保針在鎖骨下靜脈內(nèi)。右手送入導(dǎo)絲至20cm處，然后邊送導(dǎo)絲邊拔出穿刺針。沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)皮器，擴(kuò)至皮下。撤出擴(kuò)皮器，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管至13cm處，拔出導(dǎo)絲后用BD留置針敷料固定。

1.3 護(hù)理要點(diǎn) 保持穿刺部位清潔干燥，置管后24小時(shí)更換敷貼，以后更換2次／周，更換時(shí)方向?yàn)橄蛐姆较颍瑒?dòng)作輕柔，以免導(dǎo)管脫落。嚴(yán)格無菌操作，碘伏消毒以穿刺點(diǎn)為中心，旋轉(zhuǎn)向外消毒，至少2遍，局部干燥后再貼敷貼，并同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)皮膚有無紅腫熱痛。無菌操作和規(guī)范護(hù)理，是預(yù)防感染的關(guān)鍵［2］。

1.4 觀察指標(biāo) 首次穿刺成功率、置管完成時(shí)間、誤穿動(dòng)脈率、并發(fā)癥、留置導(dǎo)管時(shí)間、導(dǎo)管相關(guān)感染率、深靜脈血栓發(fā)生率及病人舒適度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組深靜脈置管術(shù)患者穿刺成功率及相關(guān)情況比較，見表1。

表1 兩組患者穿刺成功率及相關(guān)情況比較Table 1 Two kinds of deep venipuncture puncture success rate and related conditions

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較 A組出現(xiàn)2例局部血腫；B組出現(xiàn)3例局部血腫，1例誤穿頸內(nèi)靜脈，2例氣胸，見表2。

表2 兩組患者的不良反應(yīng)比較［n（×10－2）］Table 2 Two kinds of deep venipuncture is adverse reactions

3 討論

深靜脈置管術(shù)是急診科急診搶救危重病人開展的搶救技術(shù)，在臨床工作中，由于解剖位置不同，鎖骨下深靜脈置管術(shù)與股靜脈置管術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)和并發(fā)癥，從表1中可以看出鎖骨下深靜脈置管發(fā)生率為24%，股靜脈發(fā)生率為5.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率4%～35%［3］比較符合。

鎖骨下靜脈由于毗鄰鎖骨下動(dòng)脈，肺尖，且周圍神經(jīng)豐富，在本文所選臨床資料中，有2例發(fā)生氣胸，占并發(fā)癥的33%，比例大，因此臨床風(fēng)險(xiǎn)大，表1中也可以看出其首次穿刺成功率稍低。關(guān)于鎖骨下靜脈穿刺而發(fā)生的氣胸，都有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［4］。

股靜脈置管因管腔較大、表淺，位置相對(duì)固定、走行直，周圍重要結(jié)構(gòu)少，常常選為血液透析的靜脈通道［5］。但也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，深靜脈置管頸內(nèi)靜脈更為適合［6］，但本文資料相較于鎖骨下靜脈，其穿刺成功率高，完成穿刺置管所需時(shí)間較鎖骨下深靜脈置管短，誤穿動(dòng)脈發(fā)生率較低。但從不良反應(yīng)看，無論是留置導(dǎo)管時(shí)間、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率及病人舒適度，鎖骨下深靜脈置管都優(yōu)于股靜脈置管。因?yàn)楣伸o脈屬于下肢靜脈系統(tǒng)，遠(yuǎn)離心房，血液流動(dòng)緩慢，輸液增加門靜脈系統(tǒng)壓力，加上局部血管創(chuàng)傷等，因此是血栓形成的一個(gè)危險(xiǎn)因素，深靜脈血栓的形成甚至有可能導(dǎo)致肺栓塞事件［7］，再加之股靜脈靠近腹股溝，容易被尿，便污染，感染率高，且位置偏低，影響患者活動(dòng)，導(dǎo)致患者舒適度下降。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［8］，置管10天內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為23.53%，而10天以上能達(dá)到76.47%。我們留置導(dǎo)管時(shí)間明顯低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間［9］，就是盡可能在患者病情好轉(zhuǎn)后拔出導(dǎo)管，減少感染率。

深靜脈置管術(shù)是急診搶救危重病人常用的急救技術(shù)［10］，為危重患者的搶救贏得了寶貴的時(shí)間，但它也是一把雙刃劍，使用不當(dāng)也會(huì)給患者帶來生命危險(xiǎn)。本研究對(duì)比我們發(fā)現(xiàn)如果導(dǎo)管不需要長(zhǎng)時(shí)間留置（＜3天），要求盡快大量補(bǔ)液，急救病人，選擇股靜脈置管術(shù)較好，能夠短時(shí)間拔出，并發(fā)癥少，發(fā)生感染及血栓可能性低，對(duì)搶救急危重病人有意義。而對(duì)于一些需要長(zhǎng)期深靜脈置管的患者，由于護(hù)理方便，對(duì)患者日常生活影響小，考慮導(dǎo)管相關(guān)感染及血栓發(fā)生率低，則選擇鎖骨下靜脈置管更為合適。

4 結(jié)論

深靜脈置管搶救危重病人，應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況選擇置管部位，如需短時(shí)間大量補(bǔ)液且勿需長(zhǎng)時(shí)間留置（＜3天）應(yīng)選擇股靜脈置管；如需較長(zhǎng)時(shí)間留置，則可選擇對(duì)日常生活影響小、感染和血栓發(fā)生率低的鎖骨下靜脈置管。

［1］張憲，何忠杰，趙曉東，等.深靜脈穿刺的方法研究［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27（5）：423－426.

［2］顧磊，張玉.454例老年患者深靜脈穿刺置管分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2007，21（4）：266－268.

［3］薛玉門，李守珍，郝玉霞.留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，46（3）：245.

［4］任培土，阮新賢，魯葆春，等.深靜脈穿刺置管后嚴(yán)重并發(fā)癥的原因［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，17（9）：856－858.

［5］劉林，王曉紅，吳桂明.兩種深靜脈置管方式在血液透析中的臨床應(yīng)用［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24（7）：1351－1352.

［6］劉琦，張帆，歐三桃，等.深靜脈置管在血液透析患者的應(yīng)用及并發(fā)癥分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2010，22（2）：225－227.

［7］張林，廖丹，李紅.血透患者中心靜脈置管導(dǎo)致深靜脈血栓368例分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2011，23（9）：1715－1717.

［8］俞培敏，徐軍.深靜脈置管的細(xì)菌監(jiān)測(cè)［J］.寧波醫(yī)學(xué)，2000，7（7）：336.

［9］汪秋艷，尹江寧，戴宏娥.兩種深靜脈置管術(shù)在危重患者中治療的比較［J］.臨床和試驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（2）：130－131.

［10］金永紅，伍彩霞，呂立友.深靜脈穿刺置管術(shù)在危重患者搶救中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)學(xué)，2009，15（1）：90.