劉 靜，蘇 銳，李 娟

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

抗菌藥物是目前臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，是治療各種細菌、真菌感染必不可少的藥物。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國住院患者的抗菌藥物使用率＆gt;70.0%，大樣本的橫斷面調(diào)查顯示，我國住院患者抗菌藥物日使用率超過50.0%[1]。抗菌藥物的濫用帶來了很多問題，尤其是耐藥菌及泛耐藥菌的出現(xiàn)，給臨床治療帶來了很多困難[2]。為進一步加強抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理、提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平、有效遏制細菌耐藥，衛(wèi)生部在2011年開始在全國各醫(yī)療機構(gòu)推行實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》[3]。經(jīng)過3年的專項整治，我院抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況得到了一定改善。本文對我院2011—2013年抗菌藥物的應(yīng)用情況進行了分析，以期為今后抗菌藥物管理的持續(xù)改進提供參考。

1 方法

1.1 資料來源

本院微機中心提供的2011—2013年度住院患者應(yīng)用的抗菌藥物數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、消耗量等。植物成分的抗菌藥、抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)藥、抗真菌藥、抗病毒藥和抗寄生蟲藥以及滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑和栓劑等外用制劑未列入本次分析范圍，其他相關(guān)數(shù)據(jù)來自于我院3年抗菌藥物專項點評數(shù)據(jù)資料。

1.2 研究方法

采用衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)提供的抗菌藥物分類及限定日劑量（DDD）。用藥頻度（DDDs）=年消耗藥品量/DDD，抗菌藥物使用強度（AUD）以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的 DDD（即 DDD/100人 /天）表示，AUD=（DDDs／用藥總?cè)颂鞌?shù)）×100，可以測算住院人群使用抗菌藥物的廣度、強度[4]。

2 結(jié)果

2.1 2011—2013年度我院各臨床科室抗菌藥物AUD變化（見表1）

由表1可見，自2011—2013年間，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，我院臨床科室由21個增加至28個，住院患者總?cè)藬?shù)比例增加了58.33%，但抗菌藥物AUD逐年下降，2013年與2011年比較，下降幅度達48.71%?？咕幬顰UD排名前3位的科室均為重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、分院內(nèi)科一；腫瘤科連續(xù)3年AUD最低。除泌尿外科、分院外科、普通外科外，其余科室AUD均下降較為明顯。

2.2 2011.2013年度我院抗菌藥物單品種DDDs排序（見表2）

表2 2011—2013年度我院抗菌藥物單品種DDDs排序

由表2可見，2013年與2011年比較，抗菌藥物DDDs下降了17.4%。排名前十位的藥物中，頭孢菌素的使用品種由2011年的3個增加至2013年的7個；頭孢他啶的使用排名始終靠前，2012年、2013年均排名第一；頭孢呋辛鈉由2011年的第15位上升至2013年的第2位，上升最為明顯；一代頭孢也有兩個品種在2013年躋身前十名的行列，頭孢哌酮舒巴坦鈉的DDDs自2001年開始算起，至2013年，后一年比前一年分別上升了56.3%、19.9%。左氧氟沙星注射液由2011年的第一位下降至2013年的第三位，下降了33.2%；青霉素類藥物的使用品種及DDDs均下降明顯。

2.3 2011.2013年度我院抗菌藥物各類別使用比例排序（見表3）

由表3可見，2011—2013年各類別抗菌藥物使用比例排名前兩位的均為頭孢菌素類和喹諾酮類，兩者大約占到了全部抗菌藥物的50%，頭孢菌素類的使用比例逐年遞增，2012年較2011年、2013年較2012年分別上升了6.85%、11.22%。尤其是一、二代頭孢，2013年與2011年相比，一代頭孢使用比例上升了5.83%；二代頭孢使用比例上升了7.89%。喹諾酮類、青霉素類、林可胺類的使用比例逐年下降，含酶抑制劑類使用比例逐年上升，其他幾類變化不大。

表3 2011—2013年度我院抗菌藥物各類別使用比例排序

2.4 我院抗菌藥物合理使用指標(biāo)分析

經(jīng)過3年的專項整治，2013年我院住院患者抗菌藥物使用率較2011年下降了23.75%，目前已達到衛(wèi)生部要求；2013年I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例較2011年下降了51.70%。具體見表4。住院患者外科手術(shù)預(yù)防用藥時機及療程雖然較為合理，但仍然與衛(wèi)生部要求相差較大。

表4 我院抗菌藥物合理使用指標(biāo)與衛(wèi)生部指標(biāo)對比

3 討論

根據(jù)國家專項整治的要求，我院自2011年開始加強了對抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)控和規(guī)范化管理。首先，在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的幫助下成立了抗菌藥物管理組，并定期組織醫(yī)、護、藥人員參與關(guān)于抗菌藥物專業(yè)知識、法規(guī)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。其次，醫(yī)院制訂、完善了一系列抗菌藥物臨床使用相關(guān)制度、辦法，加強了臨床應(yīng)用監(jiān)管。其中的“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施細則”、“合理用藥獎懲管理辦法”科學(xué)設(shè)定了各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)，通過抗菌藥物專項點評對科室各項控制指標(biāo)的落實情況進行考核，每月對獎懲結(jié)果進行通報，通過各種行政處罰措施來規(guī)范醫(yī)師用藥行為。最后，通過臨床藥師積極干預(yù)，協(xié)助優(yōu)化治療方案，進一步促進了抗菌藥物的合理使用。經(jīng)過3年的整治，我院抗菌藥物臨床使用情況有明顯改善。

3.1 抗菌藥物AUD下降明顯

AUD是目前監(jiān)測抗菌藥物使用情況的最重要指標(biāo)。經(jīng)過3年的整治，我院醫(yī)師改變了以往不良的用藥習(xí)慣，更新了思想觀念，降低了抗菌藥物使用率、聯(lián)合用藥率，縮短了抗菌藥物使用療程。多數(shù)科室抗菌藥物AUD達到醫(yī)院目標(biāo)值，2013年全院抗菌藥物 AUD降至 42.52DDD，2013年第四季度降到了40DDD以下，達到衛(wèi)生部要求，取得滿意成效。

3.2 抗菌藥物DDDs排序趨于合理

2011—2013年，雖然醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，住院患者人數(shù)增加，但抗菌藥物DDDs下降明顯，2013年較2011年下降了17.4%。住院患者抗菌藥物DDDs排序前十位的藥物中，2011年度喹諾酮類藥物占據(jù)了2個品種，其中左氧氟沙星注射液使用頻度最高，說明我院存在喹諾酮類藥物過度使用的問題。近幾年來，左氧氟沙星的廣泛應(yīng)用，細菌耐藥情況變得嚴(yán)重[5]，隨著醫(yī)院加強對喹諾酮類藥物使用的管理，尤其是嚴(yán)格禁止圍手術(shù)期預(yù)防使用喹諾酮類藥物，至2013年，左氧氟沙星注射液的使用比例明顯下降。

另外，根據(jù)我院細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，青霉素類抗菌藥物目前的耐藥性較為嚴(yán)重，故應(yīng)在臨床使用中控制其DDDs。頭孢哌酮舒巴坦鈉為含酶抑制劑類抗生素，隨著醫(yī)院患者人數(shù)的急劇增加，中重度感染患者增多，且多數(shù)為外院有治療史的患者，醫(yī)院產(chǎn)ESBLs酶細菌比例增加，因此頭孢哌酮舒巴坦鈉的DDDs上升明顯。

抗菌藥物專項整治的一項重點內(nèi)容是加強圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的管理，根據(jù)國家要求，我院明確了圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的品種，并加強了對此項內(nèi)容的考核。因此到2013年，一、二代頭孢類抗菌藥物的使用比例大幅上升，圍手術(shù)期抗菌藥物選擇日趨合理。

3.3 存在的問題

雖然經(jīng)過3年的整治醫(yī)院抗菌藥物的使用總體情況有較大改善，但仍存在一些問題。

（1）個別科室抗菌藥物AUD仍居高不下。通過調(diào)查，重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、分院內(nèi)科一連續(xù)3年抗菌藥物AUD均排名前三位。2011年、2012年、2013年平均AUD分別為192.57、172.30、138.27，雖有下降，但AUD依然較高；泌尿外科、分院外科、普通外科3年來使用強度控制不明顯，未達到醫(yī)院目標(biāo)值，應(yīng)進一步加強控制。

（2）個別品種存在過度使用問題。使用頻度排名前十位的藥物中，三代頭孢僅頭孢他啶一個品種，且2012年、2013年DDDs均位居第一，存在過度使用現(xiàn)象。有研究證實[6]，伴隨著第三代頭孢菌素類藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，細菌對該類抗菌藥物的耐藥性也迅速提高。我院2013年細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果顯示，頭孢他啶對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的敏感性下降明顯，故我院于2014年初階段性停止了該藥物的臨床使用。

（3）圍手術(shù)期抗菌藥物使用仍不合理。通過專項整治，雖然I類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比例下降明顯，2013年第四季度已降至30%以下，達到了衛(wèi)生部的要求，但住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時比例、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間在24～48小時內(nèi)的比例均未達標(biāo)，且與國家要求（100%）差距較大。有關(guān)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用一直是衛(wèi)生部抗菌藥物管理首抓的重點，因此進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用依然是我院今后抗菌藥物管理工作的重點內(nèi)容。

[1]任南，毛細華，吳安華.165所醫(yī)院住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用橫斷面調(diào)查[J].中國醫(yī)師雜志，2007，9（5）：633-635.

[2]肖永紅，王進，趙彩云，等.2006—2007年Mohnarin細菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（8）：1051-1056.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56 號.

[4]Meyer E，Jonas D，Schwab F，et al．Design of a surveillance system of antibiotic use and bactefial resistance in German intensivecare units[J]．Infection，2003，31（4）：208-215．

[5]劉春霞，余小霞，邱凱鋒，等.喹諾酮類抗菌藥耐藥性分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，28（10）：1909-1910.

[6]梁陳方.第三代頭孢菌素的應(yīng)用與細菌耐藥性[J].華夏醫(yī)學(xué)，2005，18（2）：296-298.