殷 亮，郭順林，雷軍強(qiáng)，郭吉剛，翟亞楠

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

宮頸癌宮旁是否浸潤是宮頸癌治療方案選擇的主要依據(jù)及影響預(yù)后的重要因素，同時也是臨床分期的主要爭議點和導(dǎo)致分期發(fā)生偏倚的關(guān)鍵原因[1]。目前，國內(nèi)外陸續(xù)有宮頸癌CT灌注成像的報道，但利用灌注參數(shù)輔助診斷宮旁浸潤的研究較少見。本研究旨在探索CT灌注成像在宮頸癌宮旁浸潤診斷中的作用和應(yīng)用價值，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2010年3月至2012年8月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院48例行CT灌注掃描的宮頸癌患者的資料，根據(jù)手術(shù)病理及臨床、影像檢查，按有無宮旁浸潤進(jìn)行分組。無宮旁浸潤組22例，F(xiàn)IGO（國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟）分期Ib期14例、IIa期8例，均為手術(shù)治療，手術(shù)病理結(jié)果與臨床分期相符；宮旁浸潤組26例，包括8例（術(shù)前FIGO分期Ib期5例、IIa期3例）在術(shù)中或術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的宮旁浸潤及18例由兩位高級職稱婦產(chǎn)科醫(yī)師共同診斷的宮頸癌宮旁浸潤，后者中IIb期9例、IIIa期4例、IIIb期5例。所有患者CT灌注前未行化、放療及手術(shù)干預(yù)（不包括活檢），年齡37～72歲，腫瘤最大直徑2.3～4.3cm，其中鱗癌44例、腺癌4例。本研究中所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用西門子64層螺旋CT行灌注及增強(qiáng)掃描，掃描前行呼吸訓(xùn)練并用腹帶固定。

選擇腫瘤最大直徑層面為灌注中心層面，灌注范圍28.8mm。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑碘普胺（300 mgI/mL）50mL，注射速率6mL/s，注射后相同速度注射等量生理鹽水，延遲10s后行灌注掃描：管電壓100kV，管電流100 mA，掃描時間50s，重建層厚2.4mm，每秒采集4個連續(xù)層面的CT圖像，由兩位高級職稱影像醫(yī)師選擇感興趣區(qū)（RegionOf Interest，ROI），每層選取 3～4個 ROI，選擇時要避開大血管、容易辨認(rèn)的壞死組織（增強(qiáng)后為低密度且BF值小于5mL·100mL-1·min-1的區(qū)域）和周圍的正常組織，每個ROI面積≤25 mm2，間距≥5mm。

1.3 灌注數(shù)據(jù)處理

選擇每位患者測量ROI的血流量（BloodFlow，BF）、血流容量（BloodVolume，BV）、達(dá)峰時間（TimeToPeak，TTP）、滲透性（Permeability）及 Patlak血流容量（PatlakBloodVolume，PBV）各參數(shù)的數(shù)學(xué)平均值作為統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)。由兩位高年資影像醫(yī)師共同對各參數(shù)灌注圖中視覺差異最顯著的BF灌注圖進(jìn)行視覺分析并將所有層面按不同灌注模式進(jìn)行分組。本研究中有效掃描層面共183個（運動偽影干擾評價及未包括腫瘤組織的層面不計入），其中宮旁浸潤組100個，無宮旁浸潤組83個。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，所有的灌注參數(shù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗呈正態(tài)分布。將兩組灌注參數(shù)進(jìn)行方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)建立ROC曲線。利用Pearson相關(guān)系數(shù)檢測各參數(shù)間及參數(shù)與宮旁浸潤的相關(guān)性。兩組不同灌注模式數(shù)據(jù)行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）宮旁浸潤組BF、BV、PBV值明顯高于無宮旁浸潤組，而TTP值則明顯低于無宮旁浸潤組，均具有顯著性差異（P＜0.05）。兩組Permeability值比較，無顯著性差異（P＞0.05），具體見表1。相關(guān)性分析顯示，BF、BV、PBV與宮旁浸潤的發(fā)生呈正相關(guān)（P＜0.05）。TTP與宮旁浸潤的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。BF和BV、BF和Permeability、BF和 PBV呈正相關(guān)（P＜0.05），BF與 TTP呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；BV和 Permeability、BV和 PBV呈正相關(guān)（P＜0.05）；TTP和Permeability呈正相關(guān)（P＜0.05）。ROC曲線顯示，BF、BV、PBV 分 別 以 68.00mL·100mL-1·min-1、102.30mL/L、83.25mL/L為臨界點，診斷宮旁浸潤的敏感度和特異性分別為69.7%、74.2%，60.5%、74.2%，66.7%、93.5%（P 均小于 0.05），TTP以12.96秒為臨界點，診斷宮旁浸潤的敏感度和特異性為90.8%和 85.8%（P＜0.05），具體見表2。

（2）根據(jù)視覺分析將BF灌注圖分為4種灌注模式：高灌注（A）、低灌注（B）、邊緣高灌注且中心相對低灌注（C）和不均勻灌注（D）。結(jié)果顯示：兩組中低灌注的層面間比較，有顯著性差異（P＜0.05）；邊緣高灌注且中心相對低灌注的層面間比較，有顯著性差異（P＜0.05），具體見表3。

表1 無宮旁浸潤組與宮旁浸潤組血流灌注參數(shù)對比（±s）

表1 無宮旁浸潤組與宮旁浸潤組血流灌注參數(shù)對比（±s）

分組TTP（0.1s）142.94±18.93 123.42±12.82 23.59＜0.05 BF（mL·100mL-1·min-1）62.96±16.02 84.56±30.41 12.40＜0.05 BV（mL/L）89.10±16.10 111.31±34.98 9.49＜0.05 Permeability（0.5mL·100mL-1·min-1）PBV（mL/L）無宮旁浸潤組宮旁浸潤組F P 55.11±23.81 50.21±13.89 1.03＞0.05 46.53±23.42 101.34±59.85 22.71＜0.05

3 討論

表2 各灌注參數(shù)ROC曲線下面積的相關(guān)調(diào)查結(jié)果（±s）

表2 各灌注參數(shù)ROC曲線下面積的相關(guān)調(diào)查結(jié)果（±s）

檢驗變量TTP BF BV PBV曲線下面積值0.885±0.053 0.761±0.060 0.712±0.064 0.764±0.065臨界值12.96s 68.00mL·100mL-1·min-1 102.30mL/L 83.25mL/L敏感度（%）90.8 69.7 60.5 66.7特異性（%）85.8 74.2 74.2 93.5 P 0.000 0.000 0.004 0.000 95%置信區(qū)間下限 上限0.980 0.878 0.837 0.892 0.791 0.643 0.586 0.637

表3 不同組灌注模式對比

CT灌注成像是一種可以對腫瘤新生血管進(jìn)行定量評價并且重復(fù)性好的功能成像方法，能較準(zhǔn)確地反映腫瘤生長過程中新生血管的變化[2-3]。有證據(jù)表明，無論是FIGO的臨床分期還是傳統(tǒng)CT或MRI的術(shù)前評估，對宮旁浸潤的診斷均存在一定主觀性，其敏感度和特異性尚存在爭議[4-5]。本研究表明，宮旁浸潤組 BF、BV、PBV值明顯高于無宮旁浸潤組（P＜0.05），隨著 BF、BV、PBV值的增大，宮旁浸潤的發(fā)生率升高。當(dāng)PBV以83.25mL/L為臨界值時特異性達(dá)到93.5%，對判斷無宮旁浸潤效果良好。TTP與宮旁浸潤的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），這與曲海波等[6]的研究結(jié)果一致。ROC曲線顯示，各參數(shù)對宮旁浸潤的診斷價值依次為：TTP＞PBV＞BF＞BV（曲線下面積值越大越有診斷價值）。當(dāng)TTP以12.96s為臨界值時，其診斷的敏感度和特異性分別為90.8%和85.8%，對宮旁浸潤的鑒別效果好，但如果讓TTP成為一項篩查方法的話，筆者建議TTP取12s為臨界值以獲得更高的敏感度（敏感度98.5%）。

Permeability為血液從血管內(nèi)向血管外的單向移動速度，主要反映血管壁的通透狀況。有研究表明，Permeability與腫瘤的侵襲性及分級相關(guān)[7]。最新研究發(fā)現(xiàn)[8]，Permeability對腫瘤的預(yù)后評估、外周侵犯的判斷、化療療效的評價等方面均有意義，但本研究中Permeability對宮旁浸潤卻沒有評估價值。由此筆者認(rèn)為，Permeability是對腫瘤整體血管壁通透狀況的反映，包括成熟的血管和不成熟的新生血管，腫瘤向外侵犯時主要表現(xiàn)為新生血管增多（表現(xiàn)為BF、BV增大），而Permeability卻平均了這種變化（所得數(shù)據(jù)為平均值）。另外需要注意的是，本研究中的Permeability是用非去卷積法計算得到的，利用6mL/s的注射速率所采集的數(shù)據(jù)也許存在一定誤差，因此還需要大樣本進(jìn)一步證實。

由于腫瘤的異質(zhì)性，在不同的生長階段腫瘤血管的生成及分布存在著差異，但這種差異可能會被CT灌注參數(shù)的平均值所掩蓋，因此我們將視覺分析作為一種評估手段。曲海波等[9]研究認(rèn)為，BF能夠很好地反映出宮頸癌微血管的變化。本研究BF灌注圖視覺分析顯示，共21例腫瘤的BF灌注圖中有≥2個層面表現(xiàn)為邊緣高灌注且中心相對低灌注，其中19例為宮旁浸潤宮頸癌，判斷宮旁浸潤的準(zhǔn)確度達(dá)90.5%（19/21），高于FIGO分期對本研究樣本宮旁浸潤判斷的準(zhǔn)確度69.2%（18/26）。該結(jié)果表明，對直徑大于2cm的宮頸癌，當(dāng)傳統(tǒng)FIGO分期及影像評估對宮旁浸潤難以準(zhǔn)確評估時，若腫瘤邊緣呈現(xiàn)高血流狀態(tài)，應(yīng)高度懷疑已發(fā)生宮旁浸潤。視覺分析的診斷準(zhǔn)確度高，是一種良好的鑒別手段，但其敏感度偏低，不適合作為一種篩查方法。另外，視覺評價無法發(fā)現(xiàn)宮旁的微浸潤，本研究樣本中的3例鏡下宮旁腫瘤細(xì)胞微浸潤均漏診，所以仍需要結(jié)合灌注參數(shù)綜合判斷。

綜上所述，CT灌注成像評估宮旁浸潤宮頸癌顯示出了良好的應(yīng)用前景，可以成為傳統(tǒng)影像及臨床評估方法的有益補(bǔ)充，能有效降低醫(yī)師主觀因素帶來的誤差，提高宮頸癌臨床分期的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果使我們有理由相信，隨著灌注軟件的完善、樣本量的擴(kuò)大及灌注掃描標(biāo)準(zhǔn)化的建立，CT灌注成像參數(shù)評估宮旁浸潤將成為一種更實用的技術(shù)，可廣泛應(yīng)用于臨床。

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