薛 峰 羅 英 陳 波

1.江蘇省常熟市婦幼保健所，江蘇 常熟 215500；2.江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500

農(nóng)村婦女“兩癌”檢查是國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革確定的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，其目的是提高農(nóng)村婦女“兩癌”的早診早治率，保護(hù)婦女身心健康。常熟市（以下簡稱“我市”）曾于2010～2011年實(shí)施了第一輪“兩癌”檢查，檢查對象為我市參加新型農(nóng)村合作（居民基本）醫(yī)療保險(xiǎn)的35～59歲婦女，2012年被列為江蘇省農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目試點(diǎn)地區(qū)之一，2013年開始實(shí)施新一輪“兩癌”檢查，并將其列為2013年市政府重點(diǎn)實(shí)施的民生實(shí)事工程之一，在原有實(shí)施方案基礎(chǔ)上，根據(jù)上級新的項(xiàng)目工作要求，擴(kuò)大了服務(wù)人群，改進(jìn)了初篩方法，取得了一定成效。

1 對象與方法

1.1 對象

根據(jù)2013年市政府下發(fā)的《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈常熟市農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查項(xiàng)目實(shí)施意見〉的通知》（常政辦發(fā)[2013]20號）中規(guī)定，檢查對象為我市戶籍35～64歲婦女，要求2013～2015年各鎮(zhèn)分階段完成項(xiàng)目任務(wù)，較2010～2011年第一輪篩選擴(kuò)大了服務(wù)人群范圍。

1.2 方法

1.2.1 宮頸癌檢查 新方法：2013～2014年各衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對轄區(qū)內(nèi)受檢婦女進(jìn)行宮頸癌的初步篩查，包括病史詢問、知識問卷調(diào)查、婦科檢查、陰道分泌物檢查、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測（TCT）采樣，并統(tǒng)一送至指定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢測。對TCT結(jié)果陽性或婦檢中肉眼可疑者（包括宮頸潰瘍、腫塊或可疑癌等）由初篩單位轉(zhuǎn)診至市屬指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行陰道鏡檢查，對陰道鏡檢查可疑或陽性者進(jìn)一步做宮頸組織病理檢查，所有檢查項(xiàng)目均免費(fèi)。老方法：2010～2011年第一輪篩查中宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查采用的是巴氏涂片法，對初篩陽性做陰道鏡檢查，對陰道鏡檢查陽性者再行宮頸病理檢查。

1.2.2 乳腺癌檢查 新方法：2013～2014年各衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對轄區(qū)內(nèi)受檢婦女進(jìn)行乳腺癌的初步篩查，包括病史詢問、知識問卷調(diào)查、乳腺臨床檢查、乳腺彩色超聲檢查，對初篩陽性或可疑者由初篩單位轉(zhuǎn)診至市屬指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行乳腺鉬靶X線檢查，所有檢查項(xiàng)目均免費(fèi)。老方法：在2010～2011年第一輪篩查中，初篩方法為臨床乳腺查體，對查體陽性者轉(zhuǎn)診至市級醫(yī)院進(jìn)行超聲檢查，對超聲檢查陽性者安排乳腺鉬靶檢查。

1.2.3 信息管理 所有檢查對象的個人信息、病史情況及檢查結(jié)果均及時錄入全市婦幼保健信息系統(tǒng)。信息登記時使用檢查對象的身份證進(jìn)行刷卡登記，避免重復(fù)檢查和錄入錯誤信息。檢查項(xiàng)目結(jié)果由檢查單位負(fù)責(zé)及時準(zhǔn)確錄入，做到全市“兩癌”檢查信息即時共享，全面實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化、信息化管理。

1.3 評價(jià)方法

比較新老方法“兩癌”檢查的宮頸癌檢出率、宮頸癌及癌前病變檢出率、乳腺癌檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新、老方法宮頸癌篩查結(jié)果比較

新方法宮頸癌檢出率為29.98/10萬（30/100 075），其中，早期癌（宮頸原位癌及微小浸潤癌）占76.67%（23/30）；癌前病變（病檢CINⅡ和CINⅢ）的檢出率為266.80/10萬（267/100 075）；宮頸癌和癌前病變檢出率為296.78/10萬（297/100 075）。新方法的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陽性率、宮頸癌檢出率、癌前病變檢出率均明顯高于2010～2011年的老方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表 1。

表1 新、老方法宮頸癌篩查結(jié)果比較（例）

2.2 新、老方法乳腺癌篩查結(jié)果比較

新方法乳腺癌檢出率為90.77/10萬（69/76 014），其中，早期癌（乳腺原位癌及微小浸潤癌）占46.38%（32/69）。新方法的乳腺癌檢出率明顯高于老方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；老方法早期乳腺癌人數(shù)無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。見表2。

表2 新、老方法乳腺癌篩查結(jié)果比較（例）

3 討論

宮頸癌和乳腺癌是目前威脅女性健康最嚴(yán)重的兩大惡性腫瘤，預(yù)防和控制其主要手段為早診斷、早治療[1]。宮頸癌初篩應(yīng)用TCT方法、乳腺癌初篩應(yīng)用超聲檢查可以明顯提高宮頸癌和乳腺癌的檢出率，而建立一套有效合理的“兩癌”管理機(jī)制也是保障“兩癌”檢查質(zhì)量的有效措施。

2009年中國腫瘤登記年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，全國宮頸癌發(fā)病率為10.30/10萬[2]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，大面積篩查發(fā)現(xiàn)宮頸癌的檢出率各地報(bào)道不盡相同，2008～2011年北京市懷柔區(qū)宮頸癌檢出率為19.57/10萬，癌及癌前病變檢出率為220.18/10萬[3]；與我市地域相近的浙江紹興市2012年宮頸癌檢出率為0.01%（10/10 萬），癌前病變的檢出率為 0.73%（730/10 萬）[4]；2010年廣東潮州地區(qū)宮頸高度鱗上皮細(xì)胞及癌（≥CINⅡ）的檢出率為0.86%（860/10萬）；而宮頸癌高發(fā)區(qū)山西省部分地區(qū)檢出率高達(dá)4.31%（4310/10萬）[5]。我市新一輪“兩癌”檢查中宮頸癌檢出率為29.98/10萬，癌前病變的檢出率為266.80/10萬，癌及癌前病變的檢出率為296.78/10萬，低于高發(fā)區(qū)，但高于其他區(qū)域。與第一輪相比，除宮頸早期癌檢出率外，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陽性率、宮頸癌檢出率、癌及癌前病變檢出率均有明顯提高，這主要得益于初篩方法的改進(jìn)，應(yīng)用了宮頸TCT技術(shù)代替了傳統(tǒng)的巴氏刮片法。傳統(tǒng)的巴氏涂片采用手工制作涂片，收集的細(xì)胞數(shù)量少，部分涂片易受血液、黏液和炎癥的影響變得渾濁，影響了陽性檢出率。而TCT憑借其獨(dú)特的細(xì)胞保存技術(shù)和計(jì)算機(jī)控制的先進(jìn)過濾轉(zhuǎn)移技術(shù)，極大地提高了細(xì)胞學(xué)篩查的靈敏度和準(zhǔn)確性[6]。TCT方法玻片上細(xì)胞呈薄層分布，形態(tài)更清楚，醫(yī)生易于診斷，對于低度的宮頸病變比巴氏涂片的檢出率提高了65%[7]。出具的TBS報(bào)告反映了當(dāng)前對宮頸癌及癌前病變的最新認(rèn)識，對各種病變均有明確的意義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，分類更加合理。但TCT檢查受取材、閱片等因素的影響存在一定的假陰性率，也不能作為宮頸病變的診斷，還需要做進(jìn)一步的陰道鏡和病理檢查。陰道鏡可以將病灶放大10～40倍，借以觀察肉眼看不到的微小病變，但陰道鏡診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，容易受操作者主觀因素影響，尤其對于宮頸低度病變的診斷符合率較低，僅有31%[8]。對細(xì)胞學(xué)檢查陽性者進(jìn)行陰道鏡檢查，操作者在陽性結(jié)果的引導(dǎo)下可以尋找和發(fā)現(xiàn)病灶，對可疑病灶進(jìn)行定位活檢提高疾病檢出率。對細(xì)胞學(xué)檢查陰性但有異常癥狀和體征者也需要做陰道鏡檢查，可以降低細(xì)胞學(xué)檢查的漏診率。因此，細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查的有機(jī)結(jié)合可以達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，可提高宮頸癌和癌前病變的檢出率。

乳腺癌發(fā)病率不同國家或同一國家不同地區(qū)并不相同，有的相差可近10倍[9]。根據(jù)2012年中國腫瘤登記年報(bào)數(shù)據(jù)（2009年結(jié)果）：我國乳腺癌發(fā)病率為42.55/10萬，其中城市為51.91/10萬，農(nóng)村為23.12/10萬[10]。各地大面積乳腺癌篩查檢出率也相差較大，甘肅2014年乳腺癌檢出率為131.0/10萬[11]，山東肥城市2011年為122.3萬/10萬[12]，廣西南寧市2014年為78.15/10萬[13]。我市新一輪乳腺癌檢出率為90.77/10萬，處于全國較高水平，較第一輪有明顯提高。這是因?yàn)槌鹾Y方法由原來的臨床查體改為臨床查體和乳腺彩超檢查。臨床查體只能查到比較明顯的腫塊和變化，而乳腺超聲能夠清晰地顯示乳腺各層次的解剖結(jié)構(gòu)和所發(fā)生的病理改變，對腫塊的檢出特別敏感，可以發(fā)現(xiàn)直徑2 mm大小的囊腫，但其與超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，對腫塊定性的準(zhǔn)確性也不如鉬靶。鉬靶X線檢查受檢查者的主觀影響較小，是從乳腺的整體來觀察乳腺病灶，對邊緣分葉或毛刺狀的惡性腫塊及細(xì)小成簇的鈣化灶等乳腺癌的特征性表現(xiàn)的顯示率高[14]。因此，應(yīng)用臨床乳腺檢查聯(lián)合乳腺超聲、選擇性乳腺鉬靶X線檢查的篩查方法，可提高乳腺癌檢出率，適合基層推廣[15]。我國乳腺癌檢出率較高的山東肥城和甘肅正是采用的此類方法，和應(yīng)用乳腺查體、乳腺超聲和鉬靶X線聯(lián)合檢查的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是相對經(jīng)濟(jì)有效的篩查方案[16]。

婦女“兩癌”項(xiàng)目初篩方法的改進(jìn)可以有效提高陽性檢出率，同時還需建立有效合理、適宜操作的管理機(jī)制。我市的項(xiàng)目工作得到了市政府的高度重視和大力支持，在市衛(wèi)生局制訂的實(shí)施方案中，明確了工作目標(biāo)和工作流程，成立了項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組和質(zhì)量控制技術(shù)指導(dǎo)小組，明確了上下各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的職責(zé)。在實(shí)施過程中，市婦幼保健所做了大量的工作。一是開展宮頸癌和乳腺癌檢查技術(shù)的培訓(xùn)，提高檢查醫(yī)生的技術(shù)水平和服務(wù)能力；二是開通上下級機(jī)構(gòu)的綠色轉(zhuǎn)診通道，保證患者及時得到進(jìn)一步的檢查；三是加強(qiáng)質(zhì)控和督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；四是婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)的應(yīng)用，根據(jù)需求不斷完善各項(xiàng)功能，可以通過信息平臺做到信息全市共享，并具有多項(xiàng)查詢和自動生成統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等功能。

我市婦女宮頸癌和乳腺癌的檢出率比較高，說明了“兩癌”有較高的發(fā)病率。我市處于長江中下游地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人口密度高，工廠多，污染重。一直以來，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)地區(qū)乳腺癌的發(fā)病率越高，而經(jīng)濟(jì)貧窮地區(qū)發(fā)病率較低，這種地區(qū)間的差異很大程度上是由不同地區(qū)的生育相關(guān)因素、激素暴露以及早期檢測乳腺癌的可及性造成的，雖然與遺傳因素有一定關(guān)系，但是乳腺癌的發(fā)病率還是歸因于環(huán)境暴露[17]。宮頸癌的發(fā)病與行為因素（性生活紊亂、過早性生活、多產(chǎn)等）、HPV病毒感染、遺傳因素等有關(guān)。目前，“兩癌”檢查是公認(rèn)的提高患者生存率和降低死亡率的有效措施，開展群體性的婦女“兩癌”檢查是提高婦女健康水平的重要舉措[18]，我市“兩癌”項(xiàng)目的實(shí)施效果也有力地證明了這一點(diǎn)。通過近年來的摸索和實(shí)踐，我市已經(jīng)形成了良好有效的檢查模式和管理體系，接下來將繼續(xù)開展婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目，不斷探索更好的服務(wù)模式，提高項(xiàng)目工作檢查質(zhì)量，保護(hù)我市婦女的生命健康。

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