姬云濤 孫淑貞

北京市豐臺(tái)區(qū)右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100069

隨著人們生活水平的快速提高和人口老齡化的加速，糖尿病患病人數(shù)迅猛增加。2001年中國(guó)糖尿病患病率僅為5.5%[1]，而2008年達(dá)到9.7%[2]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)于2007年6月～2008年5月進(jìn)行了全國(guó)糖尿病和代謝紊亂的橫斷面研究，該研究結(jié)果表明：年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%，據(jù)此推算，中國(guó)現(xiàn)有9240萬(wàn)名成年人患有糖尿病，1.482億名成年人處于糖尿病前期，中國(guó)已經(jīng)超過(guò)印度成為世界糖尿病第一大國(guó)。糖尿病患病率隨年齡和體重指數(shù)（BMI）增加而增加，60歲及以上人群患病率高達(dá)20.4%，BMI為30.0 kg/m2及以上者高達(dá)18.5%。1993年，中國(guó)糖尿病治療費(fèi)用為22億元，占國(guó)家健康支出的1.96%。2007年，費(fèi)用上升至2000億元，主要用于治療糖尿病并發(fā)癥和終末期疾病，占國(guó)家健康支出的18.2%[3-4]。預(yù)計(jì)2030年將達(dá)3600億元。面對(duì)糖尿病流行的嚴(yán)峻形勢(shì)和日益繁重的疾病負(fù)擔(dān)，社區(qū)作為防控的主戰(zhàn)場(chǎng)，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的主力軍作用日益突出[5]。家庭醫(yī)生式服務(wù)是我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式創(chuàng)新舉措之一，其保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)合理控制醫(yī)療費(fèi)用的慢性病的管理方式逐漸受到社區(qū)各界的關(guān)注，目前已成為一種高質(zhì)量、高效率、低成本、最適宜的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式[6]。2011年，北京市印發(fā)了《北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》，在全市范圍內(nèi)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作。家庭醫(yī)生式服務(wù)是通過(guò)簽約方式，使具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，以便對(duì)簽約家庭的健康進(jìn)行全過(guò)程維護(hù)的服務(wù)制度[7]。本研究闡述了以社區(qū)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的家庭醫(yī)生式服務(wù)模式對(duì)糖尿病患者管理的具體方法，并對(duì)其效果進(jìn)行了分析，以期為我國(guó)其他地區(qū)開展家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)工作提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

北京市豐臺(tái)區(qū)右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“我中心”）有25名全科醫(yī)生，組建了15個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，于2013年7月～2014年6月按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》要求，共管理簽約糖尿病患者4665例，均經(jīng)過(guò)二級(jí)醫(yī)院及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，全部納為研究對(duì)象，其中，男2232例，女2433例，年齡35～96歲，病程3個(gè)月～18年。

1.2 方法

按照《國(guó)家公共衛(wèi)生管理規(guī)范》（2011版）和北京市糖尿病管理規(guī)范的要求，基于以居民健康檔案為中心，進(jìn)行以家庭醫(yī)生式服務(wù)為基礎(chǔ)的糖尿病規(guī)范化管理。家庭醫(yī)生服務(wù)的具體要求如下：

1.2.1 建立“3+X”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作的管理流程 在團(tuán)隊(duì)中設(shè)立健康管理師、心理咨詢師、社區(qū)藥師、康復(fù)師、口腔科醫(yī)師和中醫(yī)師，以居民的需要和需求為導(dǎo)向，更有效地為轄區(qū)居民提供主動(dòng)性服務(wù)、預(yù)約式服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。建立分工協(xié)作管理流程和健康管理標(biāo)準(zhǔn)，在明確團(tuán)隊(duì)人員各自職責(zé)分工的基礎(chǔ)上，對(duì)同一服務(wù)項(xiàng)目需要哪些團(tuán)隊(duì)成員共同參與做出服務(wù)規(guī)范；利用信息化技術(shù)，突出健康管理師協(xié)調(diào)服務(wù)的基礎(chǔ)性作用，注重隨訪管理團(tuán)隊(duì)中非醫(yī)師成員的作用，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容及方式；強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)之間、團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通協(xié)作制度，將服務(wù)居民的信息及時(shí)傳遞共享，減少重復(fù)服務(wù)，避免服務(wù)盲區(qū)，提高全科醫(yī)生管理效率。

1.2.2 建立契約式服務(wù) 糖尿病患者的健康管理由其所在居委的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，并通過(guò)與家庭醫(yī)生簽約的形式建立相對(duì)固定的服務(wù)關(guān)系，實(shí)行家庭醫(yī)生式服務(wù)。為每一個(gè)簽約的糖尿病患者建立電子健康檔案，引導(dǎo)其通過(guò)預(yù)約的方式就診；按照評(píng)估、分類和處理的三步驟進(jìn)行健康管理。對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖＜7.0 mmol/L）無(wú)其他異常的患者，保證3個(gè)月內(nèi)有一次面對(duì)面的服務(wù)；對(duì)血糖控制不滿意（空腹血糖＞7.0 mmol/L）的患者，采取面對(duì)面的健康教育，預(yù)約門診時(shí)間，轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪等強(qiáng)化措施；對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，其轄區(qū)內(nèi)的健康管理師主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

1.2.3 強(qiáng)化自我管理支持，健全同伴支持小組 強(qiáng)調(diào)患者自我管理的重要性和關(guān)鍵性，幫助患者更積極、更主動(dòng)、更有效地開展自我健康管理。在開展自我管理支持時(shí)，借鑒美國(guó)慢病管理模式中的5A策略，為患者提供自我管理支持服務(wù)，即專業(yè)健康評(píng)估（assessment）、目標(biāo)協(xié)商制訂（agree）、行為改變計(jì)劃安排（arrange）、問(wèn)題解決方案建議（advice）及隨訪支持（assist）；幫助患者獲得社區(qū)中有效的健康促進(jìn)資源，包括同伴支持小組活動(dòng)、健身項(xiàng)目、專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師講座等；定期組織患者介紹自我管理的心得和經(jīng)驗(yàn)，跟病友們共同分享。

1.2.4 加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)資源的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化服務(wù)體系 通過(guò)尋求政策傾斜、資源統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等，加強(qiáng)外環(huán)境對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的支持力度。健康管理師掌握和協(xié)調(diào)社區(qū)健康促進(jìn)服務(wù)資源，健全社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)居委會(huì)的協(xié)作機(jī)制，支持并促進(jìn)社區(qū)健康促進(jìn)服務(wù)的開展；加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院針對(duì)對(duì)口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的專家和設(shè)備設(shè)施資源支持，規(guī)范和落實(shí)“雙向轉(zhuǎn)診”工作；預(yù)留三級(jí)醫(yī)院專家資源預(yù)約號(hào)給社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并通過(guò)信息技術(shù)手段，動(dòng)態(tài)提供專家預(yù)約號(hào)，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程以及服務(wù)體系，確保提供連續(xù)、綜合、高效、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)社區(qū)開展包括健康自測(cè)項(xiàng)目、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、腦卒中篩查、大腸癌篩查等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，充實(shí)家庭醫(yī)生提供的健康管理服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)吸引力。

1.2.5 以信息技術(shù)支持為著力點(diǎn)，全過(guò)程提升服務(wù)的效果和效率 強(qiáng)調(diào)信息技術(shù)對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)全過(guò)程的支持和基礎(chǔ)性作用。建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為依托、以慢病綜合防治為重點(diǎn)，由社區(qū)居民自我健康管理參與在內(nèi)的智能化家庭醫(yī)生式服務(wù)模式。①基于專病管理指南及專家資源，構(gòu)建針對(duì)具體專病的知識(shí)庫(kù)；②設(shè)置健康評(píng)估提醒功能，從而智能化輔助識(shí)別具有潛在危險(xiǎn)因素的高危對(duì)象，提高家庭醫(yī)生服務(wù)效率；③通過(guò)家庭醫(yī)生工作站等信息服務(wù)系統(tǒng)，為社區(qū)居民提供隨訪管理提醒功能、預(yù)約掛號(hào)及轉(zhuǎn)診功能等；④通過(guò)手機(jī)APP、微信平臺(tái)等方式，促進(jìn)以社區(qū)為范圍，以家庭為單位的自我健康管理，加大家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)服務(wù)對(duì)象的自我管理知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能的共享等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》，以2013年7月為時(shí)間切入點(diǎn)，以12個(gè)月為1個(gè)管理周期，對(duì)管理前（2012年 7～2013年6月）、管理后（2013年7月～2014年6月）的糖尿病管理人數(shù)、糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率、規(guī)范管理率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、空腹血糖達(dá)標(biāo)率、體重指數(shù)（BMI）達(dá)標(biāo)率、藥費(fèi)以及糖尿病患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的滿意度進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)前后糖尿病知識(shí)知曉率、規(guī)范管理率比較

實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)后，糖尿病管理人數(shù)增加，糖尿病知識(shí)知曉率、規(guī)范管理率明顯上升，與實(shí)施前相比，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)前后糖尿病知識(shí)知曉率、規(guī)范管理率比較[n（%）]

2.2 實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)前后糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、空腹血糖達(dá)標(biāo)率、BMI達(dá)標(biāo)率及藥費(fèi)比較

實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)后，糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、空腹血糖達(dá)標(biāo)率明顯上升，而藥費(fèi)則明顯降低，與實(shí)施前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），而BMI達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)前后糖化血紅蛋白、空腹血糖、BMI達(dá)標(biāo)率及藥費(fèi)比較

2.3 實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)前后糖尿病患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員滿意度比較

實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)后，糖尿病患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度、對(duì)醫(yī)務(wù)人員滿意度明顯上升，與實(shí)施前相比，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)前后糖尿病患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員滿意度比較[n（%）]

3 討論

據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，不同級(jí)別、不同醫(yī)院糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率不甚相同。孟朝琳[8]針對(duì)北京市6家三甲醫(yī)院115l例2型糖尿病患者進(jìn)行了調(diào)查，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為37.8%。陸菊明等[9]對(duì)中國(guó)城市地區(qū)口服降糖藥治療的2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，我國(guó)居民的糖尿病控制率為24.5%～40.6%。由此可以看出，我國(guó)2型糖尿病的規(guī)范化管理水平有待進(jìn)一步提高。因此，如何建立一套有效果有效率的糖尿病疾病管理模式至關(guān)重要。

本研究結(jié)果表明，實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)后，糖尿病患者糖尿病知識(shí)知曉率、規(guī)范管理率由實(shí)施前的56.91%、52.35%上升至82.68%、79.31%；糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、空腹血糖達(dá)標(biāo)率由實(shí)施前的48.31%、34.84%上升至57.67%、43.56%，藥費(fèi)由實(shí)施前的（780±190）元降為（620±110）元；糖尿病患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的滿意度由實(shí)施前的76.91%、62.35%上升至91.68%、85.31%；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；而BMI達(dá)標(biāo)率實(shí)施前后無(wú)明顯改變，這可能與糖尿病患者人群老齡化嚴(yán)重、合并心腦血管病等并發(fā)癥較多、家庭醫(yī)生很難在控制患者體重及改善腰臀比等方面有較高要求有關(guān)?？傊?jīng)過(guò)實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)12個(gè)月后，糖尿病患者管理人數(shù)增加，管理效果增強(qiáng)，而藥費(fèi)下降，社區(qū)居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的滿意度增加。這說(shuō)明通過(guò)家庭醫(yī)生式服務(wù)，可以與居民建立一種長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)預(yù)約門診、社區(qū)首診、轉(zhuǎn)診服務(wù)及“防治一體”的健康管理，居民也因此得到更為優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。

糖尿病管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)等多學(xué)科的復(fù)合內(nèi)容。針對(duì)糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理的復(fù)合性和專業(yè)性，家庭醫(yī)生式服務(wù)以契約服務(wù)的形式，建立“3+X”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，來(lái)實(shí)現(xiàn)其管理效果和管理效率。其中“X”服務(wù)是指在團(tuán)隊(duì)中設(shè)立健康管理師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、社區(qū)藥師、康復(fù)師、口腔科醫(yī)師和中醫(yī)師，以居民的需要和需求為導(dǎo)向，為簽約家庭提供綜合、連續(xù)、有效的基本衛(wèi)生服務(wù)[10]，為家庭成員有效地提供個(gè)體化和精細(xì)化的“菜單式”衛(wèi)生保健服務(wù)。團(tuán)隊(duì)中的“X”服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的核心服務(wù)之一，“X”服務(wù)的質(zhì)量也是服務(wù)精細(xì)化和品質(zhì)化的具體體現(xiàn)，更是社區(qū)糖尿病規(guī)范管理與?？品?wù)的主要區(qū)別[11-12]。

糖尿病的控制不僅需要醫(yī)務(wù)人員的定期門診治療及隨訪，更需要患者自身對(duì)血糖及其他并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，糖尿病患者的日常生活行為和自我管理能力是決定糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵[13]。因此，家庭醫(yī)生式服務(wù)中糖尿病患者自我管理支持的作用尤為重要。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行全面管理的過(guò)程中，利用其和社區(qū)居民建立的長(zhǎng)期穩(wěn)定的“朋友式”固定聯(lián)系，通過(guò)共同討論的方式，調(diào)動(dòng)患者的積極性，幫助或教育患者及其家庭成員改變不適當(dāng)?shù)纳钚袨楹徒巧?，與家庭一起制訂健康計(jì)劃，擴(kuò)大家庭內(nèi)外資源的協(xié)調(diào)性和利用度，提高患者的自我管理意識(shí)和自我管理能力，從而實(shí)現(xiàn)其有效利用有限資源來(lái)達(dá)到最大健康效果的健康管理目的。

當(dāng)前，從衛(wèi)計(jì)委到各省市都明確提出了將“家庭醫(yī)生責(zé)任制”作為新一輪醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。糖尿病患者通過(guò)與家庭醫(yī)生簽約，可以享受到綜合、連續(xù)、便捷、有效、滿意的健康管理服務(wù)，從而自愿與其家庭醫(yī)生固定下這種簽約關(guān)系。此種通過(guò)家庭醫(yī)生式服務(wù)對(duì)糖尿病患者實(shí)施規(guī)范化管理的診療模式極大地促進(jìn)了衛(wèi)生資源的有效配置，增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的利用度，對(duì)培養(yǎng)社區(qū)居民“社區(qū)首診，大病上醫(yī)院，小病找社區(qū)”的良好就醫(yī)習(xí)慣[14]發(fā)揮著不容小覷的作用。

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