李鳳陳

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CT/MRI室，河北滄州061000

乳腺化生性癌1例及文獻復(fù)習

李鳳陳

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CT/MRI室，河北滄州061000

乳腺癌；化生性癌；磁共振成像

1 病例報告

患者女性，40歲。因發(fā)現(xiàn)左乳腫物5個月，近2個月腫物突然增大就診入院。查體：左乳外側(cè)可觸及一腫物，大小5.0 cm×4.0 cm，質(zhì)韌，邊界清晰，活動度差，無壓痛，周圍皮膚未見“橘皮樣”改變，左乳頭無凹陷；左鎖骨上、下及左腋窩未見明顯增大淋巴結(jié)；心、肺、腹部檢查陰性。實驗室檢查：血、尿常規(guī)及肝腎功能均正常。

鉬靶攝片示：左乳外3點不規(guī)則腫塊，大小3.2 cm×3.1 cm，邊界模糊，其內(nèi)未見鈣化，左乳上象限血管較對側(cè)增粗，皮膚未見增厚，乳頭未見凹陷。超聲檢查：左乳3點腺體深層3.3 cm×2.5 cm× 1.6 cm低回聲腫物，形態(tài)不規(guī)則，部分邊緣呈淺分葉狀改變，部分邊緣成角，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)見多發(fā)液性暗區(qū)，乳腺彈性評分4～5分，阻力指數(shù)（resistance index，RI）0.89～1.0。MRI檢查：左乳外側(cè)橢圓形腫物，大小2.3 cm×1.9 cm×2.4 cm，病變信號欠均勻，T1W I呈低信號（圖1 A），T2W I呈等高混雜信號，周邊呈低信號，有假包膜（圖1 B），其內(nèi)部見液化壞死區(qū)，邊界清晰，增強后呈明顯環(huán)形強化，內(nèi)壁不規(guī)則（圖1 C）；相應(yīng)磁共振擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DW I）呈周邊高信號，中心低信號，表觀彌散系數(shù)ADC值周邊減低，時間-信號強度曲線呈漸增型或平臺型（圖1 D）。入院后進行腫物穿刺活檢，考慮為化生性癌。

患者行改良根治術(shù)，手術(shù)所見：左乳外側(cè)腫物，大小2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，腫物與周圍界限清楚。病理檢查：左乳惡性腫物，免疫組化顯示：CD68（+），Ck-pan（+），E-cad（－），ER（－），PR（－），Vimentin（+），確診為化生性癌。術(shù)后行常規(guī)化療，隨訪3個月未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

圖1 治療前的MRI表現(xiàn)

2 討論

化生性癌是一類異質(zhì)性腫瘤，是由腺上皮向非腺上皮間葉組織轉(zhuǎn)化的一類浸潤性癌，病理類型罕見，5年生存率僅占35%，且惡性程度高。按照2012年第4版《WHO乳腺腫瘤組織學分類》[1]相關(guān)內(nèi)容將非特殊型化生性癌分為低級別腺鱗癌、纖維瘤病樣化生性癌、鱗狀細胞癌、梭形細胞癌、伴間葉組織分化的化生性癌（包括軟骨樣分化、骨樣分化、間葉分化的其他類型）、混合性化生性癌、肌上皮癌。盡管國內(nèi)外報道其影像學診斷不具有特征性表現(xiàn)，需手術(shù)或活檢證實[2-3]，但筆者認為化生性癌有其相對的特異性表現(xiàn)。

此例患者鉬靶和超聲檢查結(jié)果均提示為惡性病變，從MRI表現(xiàn)上其有自身典型特點。Choi等[4]對21例化生性癌MRI表現(xiàn)進行研究，發(fā)現(xiàn)有57%的患者腫塊在T2W I上呈高信號；本例患者MRI檢查結(jié)果提示T2W I呈等高混雜信號（圖1 B），與上述文獻報道基本相符，可能是腫瘤發(fā)生壞死和囊變、瘤內(nèi)存在膠凍樣物以及腫瘤向周圍生長等特征的反映。動態(tài)增強MRI檢查化生性癌多表現(xiàn)為環(huán)形強化，邊緣及實性部分明顯強化，囊性部分無強化[5]；本例患者內(nèi)部見液化壞死區(qū)，強化后呈明顯環(huán)形強化（圖1 C），也基本符合化生性癌動態(tài)增強的表現(xiàn)。因此，MRI檢查乳腺化生性癌的T2W I和動態(tài)增強對比圖像有一定的特征性，對乳腺化生性癌特別是鱗癌與其他乳腺腫瘤的鑒別有較高的價值[2,5]。此例患者術(shù)前超聲和鉬靶攝像均示腫物邊界模糊，術(shù)中見腫物與周圍界限清楚，而術(shù)前MRI就已顯示腫物有假包膜，邊緣清晰，這是文獻中未涉及的，體現(xiàn)出MRI較之超聲和X線檢查，對軟組織的對比分辨力高，能夠清晰顯示乳腺化生性腫物的細節(jié)。另外，本例患者左乳病變區(qū)MRI的時間-信號強度曲線呈漸增型或平臺型，與文獻[5]報道的流出型不同。

常見類型的乳腺癌MRI上T2W I多表現(xiàn)為稍高信號，邊緣可見分葉及毛刺，增強方式呈向心性強化，時間-信號曲線多為平臺型或流出型，ADC值減低[6]；葉狀腫瘤是一種由纖維和上皮兩種組織共同構(gòu)成的腫瘤[7]，病變發(fā)現(xiàn)時一般體積較大，分葉較明顯，T2W I呈不均勻高信號，增強后多呈明顯均勻強化，出現(xiàn)液化壞死后呈環(huán)形強化，但時間-信號曲線多為漸增型或平臺型?？梢姵Ｒ婎愋偷娜橄侔┖腿~狀腫瘤與化生性乳腺癌的MRI表現(xiàn)基本相同，難于鑒別。乳腺纖維瘤多表現(xiàn)為類圓形腫塊，邊界較清晰，MRI特征性的表現(xiàn)為T2W I上腫瘤內(nèi)可見低信號分隔，時間-信號曲線呈漸增型或平臺型，DW I無明顯高信號，ADC值無明顯減低，雖然內(nèi)部液化壞死時亦呈環(huán)形強化，但增強方式呈離心樣強化，其與化生性乳腺癌在MRI表現(xiàn)上有較多不同，相對易于區(qū)分。

乳腺化生性癌的惡性程度要大于浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌[8]，依據(jù)腫塊大小、淋巴結(jié)受累、轉(zhuǎn)移等得出的病理TNM分期是影響該病預(yù)后的主要因素。化生性癌治療方法以手術(shù)為主，術(shù)后放療有一定效果，但其對內(nèi)分泌治療不敏感。

總之，乳腺化生性癌診斷的主要依據(jù)是病理切片及免疫組化檢查，其中免疫組化起到舉足輕重的作用。此例患者免疫組化ER（－）、PR（－），Ck-pan（+）及Vimentin（+），表明為上皮組織及間葉組織來源，符合化生性癌診斷。影像學檢查，特別是MRI對乳腺化生性癌的術(shù)前診斷有重要價值。

［1］齊曉偉,姜軍.2012年第4版《WHO乳腺腫瘤組織學分類》介紹[J].中華乳腺病雜志（電子版）,2012,6 (5):62-64.

［2］高月,張清媛.化生性乳腺癌的研究進展[J].臨床腫瘤學雜志,2014,19(8):759.

［3］Yilmaz KB,Pak I,Irkkan C,et al.Metaplastic carcinoma of the breast:clinicopathological features and immunohistochemical analysis[J].J BUON,2011,16(4):652-656.

［4］Choi BB,Shu KS.Metaplastic carcinoma of the breast: multimodality imaging and histopathologic assessment [J].Acta Radiol,2012,53(1):5-11.

［5］劉佩芳,張淑平,邵真真,等.磁共振成像對形態(tài)學表現(xiàn)為良性特征的乳腺惡性腫瘤診斷價值[J].磁共振成像,2012,3(2):98-108.

［6］靳二虎.磁共振成像臨床應(yīng)用入門[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:203-211.

［7］鮑潤賢.中華影像醫(yī)學·乳腺卷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:196-199.

［8］Jung SY,Kim HY,Nam BH,et al.Worse prognosis of metaplastic breast cancer patients than other patients w ith triple-negative breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat,2010,120(3):627-637.

R737.9

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.04.23

2014-11-14）