1.山東省萊蕪市人民醫(yī)院傳染病分院 (山東 萊蕪 271199) 2.山東省萊蕪市人民醫(yī)院市中分院影像科 (山東 萊蕪 271199)

李 娜1 袁立華2

64層CT灌注孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷技術(shù)及臨床價(jià)值分析

1.山東省萊蕪市人民醫(yī)院傳染病分院 (山東 萊蕪 271199) 2.山東省萊蕪市人民醫(yī)院市中分院影像科 (山東 萊蕪 271199)

李 娜1袁立華2

目的研究比較64層CT灌注成像對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)良惡性的診斷價(jià)值及臨床應(yīng)用。方法對(duì)于我院2011年11月至2013年11月50例未經(jīng)治療的直徑≤3cm的肺孤立結(jié)節(jié)根據(jù)病理結(jié)果分為惡性結(jié)節(jié)組和良性結(jié)節(jié)組，分別進(jìn)行64層螺旋CT灌注成像，計(jì)算結(jié)節(jié)的血流量(BF)、血容量(BV)、平均通過時(shí)間(MTT)和通透性值(PS)。同時(shí)繪制同層面結(jié)節(jié)的時(shí)間-密度曲線(TDC)，判斷結(jié)節(jié)良惡性，和手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，計(jì)算各灌注參數(shù)對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準(zhǔn)確率、敏感性和特異性。結(jié)果經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)34例，良性結(jié)節(jié)16例。兩組結(jié)節(jié)的各灌注參數(shù)差異顯著，P＜0.01；同層面結(jié)節(jié)的TDC曲線良惡性差異顯著，有助于提示結(jié)節(jié)性質(zhì)，血容量(BV)、平均通過時(shí)間(MTT)、血流量(BF)和通透性值(PS)對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準(zhǔn)確率、敏感性和特異性分別為88%，88.24%，87.50%；90%，94.12%，81.25%；94.00%，91.12%，100.00%；86.00%，94.12%，68.75%。結(jié)論64層CT灌注成像技術(shù)有助于早期診斷孤立性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)，為進(jìn)一步治療方案提供思路。

孤立性肺結(jié)節(jié);CT灌注;診斷

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule, SPN)為肺科常見疾病，指的是直徑≤3cm的，發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的，圓形或類圓形病灶，因其直徑較小，且病灶本身缺乏鈣化、空洞等改變，周圍無(wú)淋巴結(jié)腫大、衛(wèi)星灶和肺不張等相關(guān)表現(xiàn)，故而成為臨床上胸部影像學(xué)診斷難點(diǎn)[1]。單層螺旋CT僅僅從形態(tài)學(xué)上對(duì)SPN進(jìn)行研究，難以評(píng)估其惡性程度，無(wú)法有效鑒別良、惡性結(jié)節(jié)[2]。多層螺旋CT灌注成像可以對(duì)SPN的血流模式進(jìn)行評(píng)價(jià)及定量分析，同時(shí)具有分辨率高、掃描速度快的優(yōu)點(diǎn)，有助于臨床上對(duì)良、惡性病變鑒別診斷。本文通過經(jīng)64層CT灌注成像診技術(shù)對(duì)于50例孤立性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行研究分析，探討良、惡性SPN的鑒別診斷及臨床意義，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料采用回顧性分析法，選取我科2011年11月至2013年11月50例未經(jīng)治療的直徑≤3cm的肺孤立結(jié)節(jié)患者，所有患者均經(jīng)胸部X線平片及常規(guī)CT平掃明確病灶符合SPN標(biāo)準(zhǔn)，即肺內(nèi)單發(fā)孤立結(jié)節(jié)直徑≤3cm，排除有明顯衛(wèi)星灶、鈣化、肺不張、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等征象及對(duì)造影劑過敏的患者[3]。其中男32例，女18例；年齡32～79歲，平均年齡(51.3±2.6)歲；病灶直徑0.6～3.0cm，平均直徑(2.2±0.3)cm。經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)34例，良性結(jié)節(jié)16例，將其分為惡性結(jié)節(jié)組與良性結(jié)節(jié)組。其中34例惡性結(jié)節(jié)中，鱗癌14例，腺癌10例，小細(xì)胞癌6例，腺鱗癌4例。16例良性結(jié)節(jié)中，結(jié)核瘤9例，錯(cuò)構(gòu)瘤3例，炎性結(jié)節(jié)4例。

1.2 CT掃描方法本文研究采用Siemens SOMATOM sensation64 層螺旋CT 機(jī)。其中層間距5mm，層厚5mm，螺距1.375：1，掃描參數(shù)為80mA、120kV，矩陣512*512。首先進(jìn)行全肺常規(guī)平掃以確定肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶所在的動(dòng)態(tài)掃描中心層面(病變中心最大直徑相鄰4層)。CT灌注掃描采用優(yōu)維顯50ml，經(jīng)肘靜脈以3ml/s的注射流率注入，數(shù)據(jù)采集時(shí)間40s，掃描延遲時(shí)間11s，共獲得圖像160幀。

1.3 CT資料分析方法將掃描結(jié)果數(shù)據(jù)輸入隨機(jī)配置的sensation 64工作站，采用syngo Body PCT軟件對(duì)于病灶各參數(shù)分析計(jì)算。選擇同層面的主動(dòng)脈作為流入動(dòng)脈，分別測(cè)定病變部位的血流量(BF)、血容量(BV)、平均通過時(shí)間(MTT)和通透性值(PS)。選取占據(jù)最大截面實(shí)性軟組織區(qū)域約60%面積為ROI(標(biāo)準(zhǔn)興趣區(qū))，繪制時(shí)間-密度曲線(TDC曲線)。運(yùn)用受試者工作特征(ROC)曲線分析各CTVP參數(shù)診斷SPN的效能，通過Youden指數(shù)決定診斷惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷閾值(取整數(shù))[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS l7.0軟件分析，所有灌注參數(shù)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X -±S)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各灌注參數(shù)對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準(zhǔn)確率、敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組SPN的灌注參數(shù)對(duì)比兩組SPN的灌注參數(shù)對(duì)比，見表1。

表1 兩組SPN的灌注參數(shù)對(duì)比（）

表1 兩組SPN的灌注參數(shù)對(duì)比（）

組別 例數(shù) B V ( m l / 1 0 0 g ) M T T ( s ) B F ( m l · 1 0 0 g-1· m i n-1) P S ( m l · 1 0 0 g-1· m i n-1)惡性S P N 3 4 4 . 6 0 ± 1 . 5 2 7 . 2 6 ± 2 . 3 8 9 9 . 2 6 ± 5 0 . 3 7 1 7 . 1 6 ± 7 . 5 2良性S P N 1 6 2 . 2 1 ± 1 . 0 3 5 . 2 4 ± 2 . 6 1 4 6 . 0 9 ± 3 2 . 9 5 7 . 2 9 ± 6 . 0 7 t 5 . 6 8 9 4 2 . 7 1 4 9 3 . 8 4 2 2 4 . 5 8 6 2 P 0 . 0 0 0 0 0 . 0 0 4 6 0 . 0 0 0 4 0 . 0 0 0 0

2.2 各灌注參數(shù)診斷SPN的ROC曲線結(jié)果各灌注參數(shù)診斷SPN的ROC曲線結(jié)果，見表2。

2.3 各灌注參數(shù)對(duì)于SPN性質(zhì)診斷的準(zhǔn)確率、敏感性和特異性比較根據(jù)ROC曲線圖，將BV≥3ml/100g、MTT≤6s，BF≥50ml·100g-1·min-1、PS≥10ml·100g-1·min-1列為惡性SPN的診斷閾值，與病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較。見表3。

3 討 論

3.1 良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)差異常見的良性SPN主要包括炎性結(jié)節(jié)和瘤樣結(jié)節(jié)，而惡性結(jié)節(jié)主要包括肺癌、類癌、肺轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤等，其形態(tài)學(xué)具有多變性，普通CT難以有效診斷，常導(dǎo)致誤診延誤惡性腫瘤治療，或盲目開胸手術(shù)，對(duì)患者造成了不必要的經(jīng)濟(jì)與身體負(fù)擔(dān)[5]。由于惡性肺結(jié)節(jié)常伴有密度較高的新生毛細(xì)血管，具有血流豐富的特點(diǎn)，研究顯示小血管密度、血管床面積和肺結(jié)節(jié)的惡性程度呈明顯的正相關(guān)性，惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)相比，具有不同表現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，可以由多層螺旋增強(qiáng)CT灌注顯示[6]。

3.2 多層CT灌注參數(shù)在良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)中的鑒別診斷價(jià)值本文采取包括血流量(BF)、血容量(BV)、平均通過時(shí)間(MTT)和通透性值(PS)等灌注參數(shù)，將SPN樣本分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行研究。研究顯示良性結(jié)節(jié)的BV值、BF值和PS值顯著低于惡性結(jié)節(jié)，這主要是由于惡性腫瘤的新生血管生長(zhǎng)迅速，血容量較良性病變明顯診斷，且新生血管僅由連接不緊密的1層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，對(duì)比劑通過不完整的內(nèi)皮基底膜滲入血管外間隙；而良性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)緩慢，血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜較完整，對(duì)比劑不易滲入血管外間隙，故而BV、BF及PS值相對(duì)較低[7]。目前多數(shù)研究顯示，惡性結(jié)節(jié)的BF、BV值顯著大于良性結(jié)節(jié)，但也有研究發(fā)現(xiàn)兩者之間BF差異不顯著，可能和參考值有待標(biāo)準(zhǔn)化有關(guān)[8]。本文研究發(fā)現(xiàn)惡性肺結(jié)節(jié)的MTT值顯著大于良性結(jié)節(jié)，但較多研究認(rèn)為，MTT在良、惡性結(jié)節(jié)中具有較大重疊范圍，對(duì)于結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷缺乏價(jià)值，有待進(jìn)一步探討[9]。本文通過繪制ROC曲線獲得的各灌注參數(shù)閾值和國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究成果相仿，和病理結(jié)果對(duì)照之后發(fā)現(xiàn)診斷準(zhǔn)確率、敏感度和特異度均較高，故而可以證明CT灌注對(duì)于SPN具有較好的鑒別診斷價(jià)值。

3.3 TDC曲線形態(tài)對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷意義TDC曲線主要通過造影劑的動(dòng)力學(xué)特性來反映SPN在增強(qiáng)CT中的增強(qiáng)值變化趨勢(shì)。惡性結(jié)節(jié)因瘤體內(nèi)的間質(zhì)腔隙大，血液灌注水平高，故而初始在TDC曲線上表現(xiàn)為上升支；而到達(dá)峰值之后，由于瘤體淋巴回流受阻，對(duì)比劑流出緩慢，之后呈現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì)。良性結(jié)節(jié)血供較少，TDC曲線較為平坦；在炎性良性病變中，雖然其血供亦較為豐富，但因其管徑迂曲，故而對(duì)比劑進(jìn)入病灶較慢，同時(shí)排空時(shí)間延長(zhǎng)，TDC曲線上升和下降均較為緩慢[10]。本文的TDC曲線良、惡性結(jié)節(jié)差異顯著，可以作為鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的指標(biāo)。

綜上所述，多層CT利用不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，從灌注參數(shù)進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，避免因主觀性降低診斷準(zhǔn)確率；同時(shí)利用TDC曲線描述不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的血流狀態(tài)，提高診斷SPN性質(zhì)的一致性。但由于目前針對(duì)各灌注指數(shù)的閾值尚未達(dá)成共識(shí)，臨床上容易造成誤診和漏診，在實(shí)踐中有必要對(duì)“臨界”的結(jié)節(jié)進(jìn)行綜合評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺，依靠病理獲得正確診斷結(jié)果；同時(shí)我們還可以聯(lián)合利用灌注參數(shù)綜合診斷，與單個(gè)灌注參數(shù)相比，提高診斷效能。

表2 各灌注參數(shù)診斷SPN的ROC曲線結(jié)果（n=50）

表3 各灌注參數(shù)對(duì)于SPN性質(zhì)診斷的準(zhǔn)確率、敏感性和特異性比較(n，%)

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(本文編輯:謝婷婷)

Analysis and Clinical Value of Diagnosis of 64 Slice CT Perfusion of Solitary Pulmonary Nodules

LI Na, YUAN Li-hua． Laiwu People's Hospital Infectious Diseases Branch, Shandong Laiwu 271199

ObjectiveComparative study of 64 slice CT perfusion imaging in solitary pulmonary nodules (SPN) and clinical application value in diagnosis of benign andmalignant．MethodsFor November to 2013 November in our hospital in 2011 50 cases of untreated diameter ≤ 3cm in solitary pulmonary nodules based on the pathological findings were divided into malignant nodules group andbenign SPNs group, respectively with 64 slice spiral CT perfusion imaging, bloodflowcalculation nodules (BF), bloodvolume (BV), theaverage pass time (MTT) and permeability value (PS)． At the same time,rendering the same level nodules of time density curve (TDC),differentiating the benign and malignant nodules, and operation and pathology results were compared and analyzed, calculated the perfusion parameters for accuracy, diagnosis of malignant solitary pulmonarynodules sensitivity and specificity．ResultsHe CT guided lung biopsy or operation and confirmed by pathology,found 34 cases of malignant nodules, 16 cases with benign nodules． Theperfusion parameters between two groups nodule significantly, P＜0．01;TDC curve level with the benign and malignant nodules differ significantly, helps to prompt nodules (BV), blood volume, mean transit time (MTT), blood flow (BF) and permeability values (PS) for benign and malignant solitary pulmonary nodules, accuracy diagnostic sensitivityandspecificitywere 88%, 88．24%, 87．50%; 90%, 94．12%, 81．25%; 94%,91．12%, 100%; 86%, 94．12%, 68．75%．Conclusion64 slice CT perfusion imaging is helpful to early diagnosis of solitary pulmonary nodules, provide ideas for further treatment．

Solitary Pulmonary Nodule; CT Perfusion; Diagnosis

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.07.013

R322.3+5

A

2015-05-15

李 娜