南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)放射影像科(江蘇 南京 210006)

彭明洋 張衛(wèi)東 馬躍虎 馮 敏 盧鈴銓 殷信道 顧建平

多排螺旋CT小腸成像在Crohn病中的診斷價(jià)值

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)放射影像科(江蘇 南京 210006)

彭明洋 張衛(wèi)東 馬躍虎 馮 敏 盧鈴銓 殷信道 顧建平

目的探討CT小腸成像(CTE)對(duì)Crohn病的診斷價(jià)值。方法回顧經(jīng)CTE檢查、病理證實(shí)的Crohn病患者25例，兩位醫(yī)生在不知道病理的情況下采用盲法分別對(duì)其CTE表現(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果兩位醫(yī)生通過(guò)CTE診斷Crohn病的準(zhǔn)確度分別為90.60%和87.40%，CTE可清晰顯示Crohn病的病變部位及腸管改變，25例患者中，僅累及小腸的12例(48%)，其中單純回腸末端或回盲部受累5例，小腸及結(jié)腸同時(shí)受累的10例(40%)，僅累及結(jié)腸的3例(12%)。所有25例Crohn病CTE均表現(xiàn)為腸管增厚、腸腔狹窄，增強(qiáng)掃描腸壁呈明顯層樣或整體強(qiáng)化，腸管軸位像見(jiàn)“靶”征，系膜血管增多、粗大。18例(72%)見(jiàn)“梳樣”征。15例(60%)見(jiàn)腸系膜淋巴結(jié)增大，邊緣清楚。2例(8%)可見(jiàn)內(nèi)瘺形成，1例(4%)不全小腸梗阻。結(jié)論CTE檢查能多方位顯示腸壁、腸腔、腸系膜、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)的異常情況及相應(yīng)的并發(fā)癥，可以作為診斷Crohn病的首要檢查方法。

CT小腸成像；Crohn?。辉\斷

克羅恩病(Crohn's disease，CD)是一種病因未明確的慢性肉芽腫性疾病，可發(fā)生在胃腸道的任何部位，以終末回腸和近端結(jié)腸居多，目前病因和發(fā)病機(jī)制未明。臨床上主要以腹痛、腹瀉、腹塊、便血、瘺管形成和腸梗阻等常見(jiàn)，可伴有發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔、黏膜、肝臟等腸外損害，臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特征性，給診斷和治療帶來(lái)較大困難[1,9]。由于腸道自然充盈不良，盤(pán)曲重疊，以往臨床主要依靠消化道造影和腸鏡檢查診斷腸道病變。近年來(lái)，多層螺旋CT小腸成像(Computed Tomography Enterography，CTE)使腸道疾病的影像學(xué)診斷能力得到了很大提高，在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2]。本文通過(guò)分析25例經(jīng)病理證實(shí)的CD患者CT征象，評(píng)價(jià)多排螺旋CT對(duì)于診斷小腸CD的價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般資料收集2012年4月～2014年8月25例經(jīng)病理證實(shí)為CD患者的CTE，其中男19例，女6例；年齡22～62歲，平均年齡37歲?；颊吲R床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹瀉、粘液便、便血及腸梗阻等癥狀。

1.2 檢查方法設(shè)備使用Siemens Sensation 16層CT和Philips Ingenuity 64排128層螺旋CT成像系統(tǒng)。檢查前禁食8h，掃描前1小時(shí)內(nèi)分4次口服2.5%等滲甘露醇溶液2000ml，每次間隔15分鐘，每次500ml，掃描前10min肌注山莨菪堿5mg。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合，行平掃加增強(qiáng)二期掃描。掃描參數(shù)：管電壓120Kv，管電流300～350mA，矩陣512×512，F(xiàn)OV：350mm。橫斷位重建圖像層厚5mm，層間距5mm。應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(濃度：370mgI/ ml)100ml，注射速率3～4ml/ s，采用自動(dòng)示蹤技術(shù)(CT閾值=120Hu)行動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，結(jié)束后延時(shí)20s采集靜脈期數(shù)據(jù)。對(duì)掃描數(shù)據(jù)采用0.75mm層厚、0.5mm間距重疊50%重建，獲得橫軸面源圖像(axial source images，ASI)，在后處理工作站利用后處理軟件對(duì)ASI數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建(Multi-Planar Reformation，MPR)及最大密度投影(Maximum Intensity Projection，MIP)進(jìn)行圖像重建。

1.3 圖像分析所有病例的CTE檢查圖像均轉(zhuǎn)入PACS(Picture Archiving and Communication S y s t e m)工作站(M i S t u d i o V5.12)，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資放射科醫(yī)師在不知道其他檢查及病理結(jié)果的情況下獨(dú)立進(jìn)行閱片，對(duì)橫斷面及重建圖像進(jìn)行分析：(1)觀(guān)察腸管充盈情況，判斷腸道病變的位置；(2)觀(guān)察病變腸壁增厚、腸腔狹窄及異常強(qiáng)化情況；(3)觀(guān)察腸管外腸系膜、淋巴結(jié)情況及有無(wú)膿腫、瘺管等。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果25例CD病例的CTE圖像上被甘露醇溶液充盈并適當(dāng)擴(kuò)張腸管均超過(guò)腹腔腸管的65%，達(dá)到診斷要求，兩位醫(yī)生對(duì)腸道病變的診斷結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 病變的位置本組25例患者中，僅累及小腸的12例，其中單純回腸末端或回盲部受累5例，小腸及結(jié)腸同時(shí)受累的10例，僅累及結(jié)腸的3例。

2.3 病變的CT診斷腸壁增厚為克羅恩病最常見(jiàn)的征象，在腸腔充分?jǐn)U張的情況下，一般將腸壁厚度＞4mm視為腸壁增厚[3]。本組25例患者均表現(xiàn)為不同程度腸壁增厚及腸腔狹窄，呈環(huán)形或偏心性增厚，厚度為4.5～15.8mm。全部病變腸管均表現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化,可見(jiàn)腸壁分層強(qiáng)化(其中均一強(qiáng)化1例、2層17例、3層20例)。25例患者中腸系膜血管明顯增多增粗，呈木梳征(增多、充血的直小血管沿腸壁呈梳狀排列)有18例。病變周?chē)的^(qū)多發(fā)增大淋巴結(jié)15例，靠近系膜血管分布區(qū)較多，呈分散狀改變。

2.4 并發(fā)癥腸內(nèi)瘺2例，不全梗阻1例。

表1 CTE診斷CD病變的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討 論

3.1 CTE與其他檢查方法的比較CD是一種慢性肉芽腫性炎性疾病，幾乎涉及到整個(gè)消化道，從口腔到肛門(mén)，病變呈節(jié)段性或跳躍性分布。近年來(lái)，CD在我國(guó)的發(fā)病率逐年升高，有調(diào)查顯示，我國(guó)2004～2008年CD的發(fā)病率比1989～1993年增加了近8.5倍[4]。在過(guò)去，對(duì)于小腸疾病的檢查主要是鋇灌腸。1982年Berliner首次報(bào)道應(yīng)用常規(guī)CT診斷CD后，CT用于診斷克羅恩病的病例不斷增加，隨后相繼出現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡、小腸超聲造影、CTE、MRE等對(duì)CD的診斷，其中CTE及MRE能夠同時(shí)顯示腸腔內(nèi)外的病變，準(zhǔn)確地評(píng)估CD病變的存在、范圍及管壁增厚、管腔狹窄的程度，還可以顯示腸腔外的一些并發(fā)癥，例如膿腫、瘺管及竇道等，更好的判斷病變的活動(dòng)度，指導(dǎo)臨床作出合理的診治方案。MR檢查的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，由于呼吸運(yùn)動(dòng)及腸道蠕動(dòng)的干擾，MR小腸造影圖像容易產(chǎn)生偽影。MSCT較普通CT檢查減少了掃描的時(shí)間及呼吸引起的偽影，且掃描速度快，層厚薄，空間和密度分辨率高，無(wú)創(chuàng)無(wú)痛[5]，并可以行多平面重建，MPR具有良好的分辨率，能提供病變組織密度情況，顯示炎性病灶與腸壁關(guān)系，彌補(bǔ)CT橫斷面的不足，能提供更好的空間分辨率并改善病變部位的顯像[6]，CTE結(jié)合了小腸鋇劑造影及MSCT的優(yōu)點(diǎn)，清晰顯示腸壁的改變、與周?chē)M織的關(guān)系、病變的范圍及程度、病變是否活動(dòng)等，對(duì)CD的診斷具有極其重要的意義。

3.2 CD的CTE影像學(xué)表現(xiàn)①CD好累及回腸末端、近段結(jié)腸，本組25例CD中，有20例位于此好發(fā)部位，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。②腸壁的異常改變:包括腸壁增厚、分層強(qiáng)化、腸腔狹窄等；正常小腸在擴(kuò)張狀態(tài)下腸壁厚度約為2～3mm，當(dāng)充盈腸管壁厚度＞4mm時(shí)則為異常[3]，在病變?cè)缙贑TE上病變腸壁以系膜側(cè)腸壁增厚為主，隨著病情進(jìn)展，系膜對(duì)側(cè)腸壁也逐漸增厚，呈環(huán)形均勻增厚或偏心性增厚，這與病理上腸系膜一側(cè)的病變較嚴(yán)重的特點(diǎn)符合，本組25例患者中，腸腔均可見(jiàn)明顯增厚，厚度為4.5～15.8mm間，呈均勻增厚可見(jiàn)11例，呈偏心性增厚的14例。由于病變腸段炎性充血、血管擴(kuò)張，在CTE可以看到，病變區(qū)域的腸壁較正常腸壁明顯強(qiáng)化，呈環(huán)形分層樣強(qiáng)化，內(nèi)層和外層強(qiáng)化明顯，其中最內(nèi)層為強(qiáng)化的粘膜層，外層為肌層，中間為水腫的黏膜下層或脂肪，呈相對(duì)低密度影。從而更為直觀(guān)的表現(xiàn)為雙層或多層樣改變，活動(dòng)期的克羅恩病，腸壁一般呈雙層或多層強(qiáng)化，提示病變腸段未纖維化，可以進(jìn)行有逆性治療，當(dāng)病變呈靜止期時(shí)，腸壁出現(xiàn)纖維化使腸壁分層狀結(jié)構(gòu)消失，呈均一強(qiáng)化。本組資料中，24例患者中CTE均可見(jiàn)這種分層樣改變。CD患者腸腔可見(jiàn)不同程度的狹窄，當(dāng)腸壁纖維化加重時(shí)，腸腔狹窄亦進(jìn)一步明顯，有時(shí)可以導(dǎo)致不全腸梗阻，CTE上表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張積氣積液。本組可見(jiàn)1例并發(fā)的腸梗阻，能清楚顯示了梗阻的部位和程度。③腸系膜的改變：CD為透壁性炎癥，炎癥可透過(guò)腸壁累及腸系膜，系膜肥厚，系膜脂肪層密度增高，將病變的腸壁與正常腸壁分離，造成腸間距擴(kuò)大。在CTE上可見(jiàn)病變周?chē)c系膜血管增粗、增粗、扭曲并延腸管呈梳樣排列，即所謂“梳樣征”，梳狀征的出現(xiàn)提示腸壁炎癥和周?chē)溲[，表示處于活動(dòng)期[7]，而在慢性期，周?chē)艿母淖儎t不明顯，在本組中可見(jiàn)18例出現(xiàn)梳樣征，由于炎癥處于活動(dòng)期，腸系膜周?chē)透鼓ず罂沙霈F(xiàn)多發(fā)稍腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)直徑一般＜1cm，在淋巴結(jié)＞1cm時(shí)需鑒別可能伴有腫瘤、轉(zhuǎn)移或淋巴瘤的情況。④并發(fā)癥：當(dāng)CD患者病變處腸管穿透漿膜層時(shí)可并發(fā)周?chē)涓C組織炎、腹腔膿腫、瘺管形成等，蜂窩組織炎局限，CTE可見(jiàn)鄰近腸系膜邊界模糊的索條影或混雜密度腫塊，增強(qiáng)可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。合并腹腔膿腫的病人，可見(jiàn)圓形或卵圓形低密度影，病灶周?chē)梢?jiàn)明顯強(qiáng)化，中央可見(jiàn)氣液平，不強(qiáng)化。當(dāng)形成瘺管或竇道時(shí)，可表現(xiàn)為腸管粘連、腹腔游離氣體、造影劑殘留外滲等。Turet schek等[8]的研究指出，當(dāng)考慮CD患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，CTE應(yīng)成為首選的影像學(xué)檢查方法。

圖1-2 分別可見(jiàn)腸壁呈環(huán)形均勻性增厚及偏心性增厚改變，腸壁均一性強(qiáng)化，未見(jiàn)明顯分層樣改變。圖3見(jiàn)腸壁呈雙層強(qiáng)化改變，內(nèi)層的粘膜層強(qiáng)化明顯。圖4見(jiàn)腸壁的多層強(qiáng)化，粘膜層及外層的肌層，中間水腫的粘膜下層顯示較清晰。圖5-6可見(jiàn)腸系膜血管增多，沿腸壁呈梳狀排列（梳征），系膜周?chē)?jiàn)多個(gè)增大淋巴結(jié)。

綜上，CD的CTE表現(xiàn)具有一定的特異性，且患者對(duì)CTE的耐受性普遍高于傳統(tǒng)鋇劑小腸造影、腸鏡檢查，對(duì)于急診懷疑CD以及CD患者復(fù)查可作為首選檢查方法。CTE能全景式、多方位顯示病變部位、腸壁、腸腔內(nèi)、腸系膜、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)的異常情況以及有無(wú)并發(fā)癥，對(duì)臨床醫(yī)生治療方案的制定做出及其重要的參考價(jià)值。

1. 吳國(guó)慶,姚軍,胡曉明,等.克羅恩病的螺旋CT表現(xiàn)及其診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2014,（7）：79-82.

2. 解騫,竇婭芳,梁宗輝,等.256層多排螺旋CT小腸成像對(duì)小腸炎癥性病變的臨床應(yīng)用研究[J].CT理論與應(yīng)用研究,2013,22(2):329-338.

3. Gore RM,Balthazar EJ,Ghahremani GG,et al.CT features of ulcerative colitis and Crohn’s disease(Review)[J]. AJR,1996,167:3-15.

4.W a n g Y F,O u y a n g Q,H u RW.Progression of inflammatory bowel disease in China[J]. J Dig Dis.2010.11(2):76-82．

5. 任露,張亞林.多排螺旋CT對(duì)腸結(jié)核的診斷價(jià)值分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2015,（1）：72-74.

6. M i n o r d i L M, V e c c h i o l i A, Poloni G, et al. CT enteroclysis:multidetector technique (MDCT) versus singledetector technique(SDCT) in patients with suspected smal l- bowel Crohn ' s disease[J]. Radiol Med (Tor ino).2007,112:1188-1200.

7. Lee SS,Kim AY,Yang SK,et al.Crohn disease of the s m a l l b o w e l:c o m p a r i s o n o f C T e n t e r o g r a p h y,M r enterography,and smallbowel follow-through as diagnostic techniques[J]. Radiology,2009,251(3):751-761.

8. T u r e t s c h e k K,S c h o b e r E,Wunderbalding er P,et al.Findings at he lical CT -enteroclysisin symptomatic patients with Crohn disease: cor relation with endoscopic and surg ical findings. [J].Comput Assist Tomog r,2002,26:488-492.

9. 顧松紅,陳穎,沈玉英.克隆氏病的X線(xiàn)、CT表現(xiàn)與臨床比較研究[J].罕少疾病雜志,2012,19（6）：26-30.

(本文編輯:謝婷婷)

The Diagnostic Value of Multi-slice Spiral CT Small Bowel Imaging in Crohn's Disease

PENG Ming-yang, ZHANG Wei-dong, MA Yue-hu,et al．, Department of Radiology, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Jiangsu, 210006

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of CT imaging of the small intestine (CTE) for Crohn's disease．Methods25 patients with pathologically confirmed and CTE examination were analyzed retrospectively． Two doctors without knowing pathological situations were blinded to analyze the performance of its CTE．ResultsOf two doctors diagnose Crohn's disease by CTE accuracy were 90．60% and 87．40%, CTE can clearly show lesions and bowel changes, in 25 patients, 12 cases involving only the small intestine (48%), which simple terminal ileum or ileocecal involvement in 5 cases, small intestine and colon simultaneously involved in 10 cases (40%), only 3 cases involving the colon (12%)． All 25 cases of Crohn's disease CTE showed thickening of the bowel, intestinal stenosis, intestinal enhanced scan showed a layer-like or overall enhancement, bowel axial like to see a "target" sign, increased mesenteric vessels． 18 cases (72%) see "comblike" symptoms． 15 cases (60%) see the mesenteric lymph node enlargement, clear edge． 2 cases (8%) seen in the fistula formation, one case (4%) incomplete small bowel obstruction．ConclusionCTE examination can multi-faceted display the abnormalities of intestinal wall, intestine, mesenteric, intra-abdominal lymph node and corresponding complications as a primary screening method can diagnose Crohn's disease．

CT Small Bowel Imaging; Crohn's Disease; Diagnosis

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.07.025

R574

A

2015-05-13

張衛(wèi)東