1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院病理科(廣東 廣州 510630)

陳秀珍1 黃文藪1 陳建寧2覃 杰1 曾昭吝1 朱康順1

消化道異位胰腺的MDCT表現(xiàn)分析

1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院病理科(廣東 廣州 510630)

陳秀珍1黃文藪1陳建寧2覃 杰1曾昭吝1朱康順1

目的分析消化道異位胰腺的多層螺旋CT(MDCT)表現(xiàn)，提高診斷的準(zhǔn)確性和鑒別診斷能力。方法回顧性分析25例經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的消化道異位胰腺的MDCT資料，患者術(shù)前均行多排螺旋CT平掃、三期增強(qiáng)掃描及三維重建，觀察病灶的位置、大小、長徑與短徑的比值、形態(tài)、密度、強(qiáng)化方式、強(qiáng)化程度、生長方式、病灶邊界、病灶表面及周圍粘膜情況，總結(jié)該病的CT表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果25例均為單發(fā)病灶，9例(36%)發(fā)生在胃部，9例(36%)在十二指腸，5例(20%)在空腸，2例(8%)在回腸；大小為6mm-25mm；胃病灶LD/SD＞1.4的有7例(78%)；十二指腸病灶LD/SD＞1.4的有5例(55%)；空回腸病灶LD/SD均為1.0。15例(60%)為類圓形，4例為圓形，4例呈不規(guī)則形，2例表現(xiàn)為胃腸壁局部增厚。11例(44%)起源于黏膜下及肌層，21例(84%)累及黏膜下層。病灶平掃密度均勻，增強(qiáng)掃描均呈持續(xù)性強(qiáng)化，類似胰腺強(qiáng)化方式；13例(53%)病灶強(qiáng)化程度與正常胰腺組織相仿；2例顯示導(dǎo)管征；20例(80%)病灶向腔內(nèi)生長，18例(72%)病灶邊界欠清楚。結(jié)論消化道異位胰腺的CT表現(xiàn)具有一定特征性，熟悉其特點(diǎn)可提高對(duì)該病的診斷水平。

異位胰腺；消化道；體層攝影術(shù)；X線攝像機(jī)

異位胰腺又稱為迷走胰腺或副胰腺，屬于先天畸形，是正常胰腺解剖部位以外的孤立胰腺組織，和正常胰腺之間無任何解剖、血管關(guān)系[1]，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率約為1%～13%[2]。異位胰腺易發(fā)生囊性變、壞死，引起黏膜脫垂甚至癌變，有學(xué)者認(rèn)為，一旦發(fā)現(xiàn)異位胰腺，就應(yīng)該將其手術(shù)切除[3]；也有學(xué)者認(rèn)為無癥狀者可定期隨訪，對(duì)于有癥狀者，則主張積極治療[45]。由于患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均缺乏特異性，異位胰腺常易誤診。本文回顧性分析了25例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的消化道異位胰腺患者的臨床、CT及病理資料，探討其MDCT表現(xiàn)特征及診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2010年1月至2014年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的消化道異位胰腺25例。其中男性15例，女性10例；年齡范圍14歲～59歲，平均年齡39.8歲。17例患者臨床表現(xiàn)為腹痛，2例為其他腹部不適，2例為黑便，2例為惡心，2例無明顯癥狀，因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。24例患者行胃鏡檢查。

1.2 CT檢查方法采用Toshiba 320排螺旋CT或Toshiba 64排螺旋CT機(jī)掃描。檢查前患者禁食6小時(shí)以上，掃描前30分鐘口服溫水800ml～1000ml，檢查前10分鐘肌肉注射654-2針劑15mg。掃描開始前再次口服溫水500ml～800ml，適度充盈胃腸道，并對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以減少呼吸所致的運(yùn)動(dòng)偽影。掃描參數(shù)：管電壓120kv，管電流160mA～200 mA，層厚及層間距均為5mm，螺距0.8。增強(qiáng)掃描所用對(duì)比劑為碘普羅胺(300mgI/ ml)，經(jīng)高壓注射器給藥，劑量1.5ml/kg，注射流率3.0ml/s，注射對(duì)比劑后28秒開始動(dòng)脈期掃描，間隔30秒行門脈期掃描，再間隔65秒行靜脈期掃描。原始數(shù)據(jù)在后臺(tái)工作站重建冠狀位，重建層厚3mm，重建間隔2mm，部分病變顯示不清者，再進(jìn)行多角度多平面分析。

1.3 CT圖像分析由2名具有10年以上腹部影像診斷工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)病變的CT征象進(jìn)行觀察分析，當(dāng)兩者意見不統(tǒng)一時(shí)，以討論后的一致意見為準(zhǔn)。包括①病變部位；②病灶大小，測量長徑和短徑；③病灶形態(tài)：分圓形、類圓形和不規(guī)則形；④病灶邊界：分清晰、不清晰；⑤病灶密度，分均勻、不均勻；⑥強(qiáng)化特點(diǎn)：以正常胰腺為參考，分為強(qiáng)化程度低于、類似、高于正常胰腺組織組；⑦病灶生長方式：分向胃腸道腔內(nèi)生長、向腔外生長、向腔內(nèi)外生長；⑧病灶表面粘膜情況：包括是否完整、強(qiáng)化程度(以周圍正常胃腸道粘膜為參考)；⑨有無導(dǎo)管征(中央臍凹征)。

2 結(jié) 果

2.1 異位胰腺的術(shù)前CT診斷25例異位胰腺中，8例術(shù)前CT診斷正確；8例診斷為間質(zhì)瘤；2例診斷為胃竇癌；7例漏診，其中2例回腸異位胰腺者合并腸套疊，1例胃異位胰腺者合并十二指腸間質(zhì)瘤，1例空腸異位胰腺者合并結(jié)腸癌，余3例漏診患者中2例發(fā)生在十二指腸，1例發(fā)生在空腸。

2.2 異位胰腺的發(fā)生部位本組25例均為單發(fā)病灶。位于胃部9例(36%)，其中胃竇7例，胃小彎2例；位于十二指腸9例(36%)，其中球部6例，降段3例；位于空腸5例(20%)；位于回腸2例(8%)。其中位于黏膜下層及肌層11例(44%)；位于黏膜下層7例(28%)；位于肌層4例(16%)；位于黏膜及黏膜下層2例(8%)；位于黏膜下、肌層及漿膜層1例（4%）。

2.3 異位胰腺病灶大小及形態(tài)病灶長徑(LD)為6mm～25mm，平均15.82±6.42mm；短徑(SD)為5mm～25mm，平均(12.00±5.39) mm；LD/SD為1～2.38，平均1.40±0.42。其中胃病灶LD/SD平均為1.67±0.45；LD/SD＞1.4的有7例(78%)；十二指腸病灶LD/SD平均為1.58±0.32；LD/SD＞1.4的有5例(55%)；空回腸病灶LD/SD均為1.0。20例(80%)病灶向腔內(nèi)生長，5例(20%)向腔內(nèi)外生長，22例(88%)長軸平行于胃腸道壁。15例(60%)為類圓形，4例為圓形，4例呈不規(guī)則形，2例表現(xiàn)為胃壁局部增厚。邊界不清楚的18例(72%)，邊界清楚的7例(28%)。

2.4 異位胰腺的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征25例病灶CT平掃時(shí)密度均勻，20例(80%)密度與胰腺組織相仿，5例密度低于正常胰腺組織，病灶內(nèi)部均未出現(xiàn)出血、壞死、鈣化。增強(qiáng)掃描時(shí)21例(82%)病灶均勻強(qiáng)化，2例病灶內(nèi)出現(xiàn)小斑片狀低密度影(如圖1)，2例病灶內(nèi)出現(xiàn)管狀低密度影(如圖2)。增強(qiáng)掃描病灶均呈持續(xù)性強(qiáng)化，類似于正常胰腺組織的強(qiáng)化方式；強(qiáng)化程度與正常的胰腺組織相似者13例(52%)(如圖3)，病灶強(qiáng)化程度高于正常胰腺組織者6例(如圖4)，低于正常胰腺者6例。9例胃異位胰腺及3例十二指腸異位胰腺表面覆蓋的黏膜完整連續(xù)，增強(qiáng)掃描時(shí)明顯強(qiáng)化；余6例十二指腸異位胰腺及7例空回腸異位胰腺表面黏膜均顯示不清。

2.5 異位胰腺并發(fā)的疾病25例患者中，合并胃癌的2例，腸癌1例，壺腹癌1例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，十二指腸間質(zhì)瘤1例；合并有胃炎、息肉、潰瘍的共18例(72%)，其中慢性淺表性胃炎13例(52%)；發(fā)生回腸的2例患者均合并腸套疊(如圖5)。

2.6 異位胰腺的治療及隨訪所有患者均行外科手術(shù)切除術(shù)，術(shù)后通過電話或門診復(fù)查隨訪4個(gè)月-51個(gè)月，平均(29.6±5.6)月，均無復(fù)發(fā)或死亡者。

3 討 論

異位胰腺是一種先天異常，發(fā)病機(jī)理不明，普遍認(rèn)為是胚胎發(fā)育過程中胰腺組織異常遷移所致，可發(fā)生于任何年齡，以40歲～60歲常見[1]。異位胰腺可出現(xiàn)在腹腔的任何部位，以胃及十二指腸最多，其次是空腸，偶見于肺部，縱隔或膽囊等部位[1,2,6,7]。胃異位胰腺多發(fā)生在胃竇、其次為胃小彎處，最常見的部位是位于距幽門1厘米～6厘米的胃竇大彎側(cè)，本組病例中9例位于胃部，其中7例位于胃竇，2例位于胃小彎，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。十二指腸異位胰腺主要位于乏特氏(Vater)乳頭以上，尤以十二指腸球部較多見；本組病例中有9例位于十二指腸；其中6例位于球部，3例位于降段[8]。病灶絕大多數(shù)起源于黏膜下層，少數(shù)起源于固有肌層或黏膜層[9,10]，本組病例累及黏膜下的有21例(84%)，其中累及黏膜下層及肌層的有11例(44%)。

異位胰腺臨床缺乏特異性，其臨床表現(xiàn)與病灶的解剖部位、大小、黏膜受累情況及并發(fā)癥有關(guān)，與病灶的功能狀態(tài)也有一定的關(guān)系[3,11]。如位于胃竇部可引起幽門梗阻，位于乏特氏壺腹部可引起膽道梗阻，位于腸道可引起腸梗阻或腸套疊等。本組病例中有2例發(fā)生于回腸的異位胰腺，均引起腸套疊，可能是因?yàn)殚L期的壓迫及局部分泌刺激導(dǎo)致相應(yīng)腸壁血運(yùn)不佳出現(xiàn)動(dòng)力異常而引發(fā)腸套疊。異位胰腺常并發(fā)有淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃(腸)癌、糜爛及胃息肉，其中以淺表性胃炎為多，可能與胰腺異位導(dǎo)致消化道壁結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，其本身壓迫導(dǎo)致黏膜萎縮，分泌蛋白酶和堿性胰液刺激、破壞局部組織和血管[12]。本組病例合并胃(腸)癌的有3例；有18例(72%)合并了胃炎、潰瘍或息肉，其中有13例(52%)是淺表性胃炎。

異位胰腺常單個(gè)分布，偶見多個(gè)，質(zhì)韌，直徑常在5mm～30mm。本組病例均為單個(gè)分布，長徑在10mm～20mm之間的有17例(68%)。kim等[7]認(rèn)為，胃異位胰腺長徑/短徑(LD/SD)一般大于1.4，這是胃異位胰腺與其他黏膜下病變的鑒別點(diǎn)之一，Wei等[1]報(bào)道胃部異位胰腺結(jié)節(jié)的LD/SD明顯大于十二指腸異位胰腺結(jié)節(jié)。本研究中胃異位胰腺的LD/SD均大于1.4，發(fā)生在胃的LD/SD＞十二指腸＞空回腸，也就是病灶越靠近消化道遠(yuǎn)端越趨于圓形，可能是由于越靠近消化道遠(yuǎn)端腸壁緊張性越低，蠕動(dòng)更頻繁，使得異位胰腺結(jié)節(jié)更小更圓。

圖1-3 胃異位胰腺。圖1為門脈期橫斷位圖。胃竇部小彎側(cè)見一類圓形腫塊向腔內(nèi)突出，寬基底與腸壁相連，長軸平掃與胃壁，強(qiáng)化程度略低于正常胰腺組織，內(nèi)見斑片狀低密度影（箭頭），表面黏膜完整、連續(xù)。圖2病理（HE*100）示病灶內(nèi)見囊狀擴(kuò)張的導(dǎo)管（箭頭）。圖3病理（HE*200）病灶以導(dǎo)管為主。圖4-5 十二指腸異位胰腺。圖4為門脈期橫斷位圖。十二指腸球部見一結(jié)節(jié)影（箭頭）向腔內(nèi)、外生長，大小約15*12mm，強(qiáng)化程度與正常胰腺組織相仿。圖5為門脈期冠狀位圖。病灶內(nèi)見一低密度導(dǎo)管征（箭頭）。圖6-8 胃異位胰腺。圖6為橫斷位平掃圖，圖7、8分別為門脈期橫斷位、矢狀位圖。胃竇部大彎側(cè)見一類圓形軟組織灶向腔內(nèi)突出（箭頭），寬基底與胃壁相連，密度均勻，長軸平行于胃壁，平掃密度與正常胰腺組織相似，強(qiáng)化程度與胰腺組織相仿。圖9-11 空腸異位胰腺。圖9、10分別為門脈期橫斷位、冠狀位圖?？漳c上段可見一結(jié)節(jié)影向腔內(nèi)突出，強(qiáng)化程度高于正常胰腺組織，表面黏膜完整、連續(xù)，明顯強(qiáng)化（箭頭）。圖11病理（HE*100）示空腸黏膜下見胰腺組織影，以腺泡為主（箭頭）。圖12 回腸異位胰腺并腸套疊。橫斷位CT增強(qiáng)示回腸末端可見同心圓狀腸套疊影，套疊腸壁可見一結(jié)節(jié)影向腔內(nèi)突出（箭頭），大小約21*21mm。

異位胰腺CT平掃多表現(xiàn)為類圓形，密度均勻，與正常胰腺組織密度相似，邊界多不清楚，與胃腸道壁呈寬基底相接，多向腔內(nèi)生長，長軸平行于胃腸道壁。增強(qiáng)掃描時(shí)病灶強(qiáng)化方式類似于正常胰腺組織，呈持續(xù)性強(qiáng)化。病灶的強(qiáng)化程度則與其病理組成密切相關(guān)[13]，Gaspar Fuentes于1973年按構(gòu)成比例的不同將異位胰腺分為4型[14]：Ⅰ型具有完整結(jié)構(gòu)的腺泡、導(dǎo)管和胰島成分；Ⅱ型僅有胰管構(gòu)成；Ⅲ型由腺泡組織構(gòu)成(外分泌型)；Ⅳ型由胰島細(xì)胞構(gòu)成(內(nèi)分泌型)。實(shí)際上，異位胰腺不是由單一細(xì)胞組織，而是由不同比例的腺泡、導(dǎo)管及胰島細(xì)胞多種成分混合組成[15]，以腺泡為主要成分者強(qiáng)化顯著，高于正常胰腺；以導(dǎo)管為主要成分者，強(qiáng)化明顯弱于正常胰腺，甚至弱于背部肌肉組織；腺泡、導(dǎo)管混合型者其強(qiáng)化程度接近正常胰腺組織。本研究中有13例病灶強(qiáng)化程度與正常胰腺相似，病理為腺泡、導(dǎo)管混在構(gòu)成；強(qiáng)化程度高于正常胰腺組織的6例病灶以腺泡為主要成分；6例強(qiáng)化程度低于正常胰腺組織的病灶病理則以導(dǎo)管為主。Cho等[16]認(rèn)為，CT增強(qiáng)，尤其是門脈期時(shí)，能較好的顯示黏膜下型的胃異位胰腺覆蓋有完整的黏膜。本組病例中，有12例(其中胃9例，十二指腸3例)在門脈期可見病灶內(nèi)側(cè)面黏膜完整并明顯強(qiáng)化，十二指腸、空回腸病灶表面黏膜的顯示率不高，可能是由于小腸難以完全舒張、充盈良好，容易產(chǎn)生偽影而導(dǎo)致觀察不清。消化道異位胰腺內(nèi)部可發(fā)生囊狀改變，可能是因?yàn)楫愇灰认俸喜⒙砸认傺准傩阅夷[形成，也可能是起源于導(dǎo)管上皮的小囊腫內(nèi)襯有分泌功能的上皮，或?qū)Ч艿漠惓U(kuò)張而發(fā)生囊狀改變。本組病例中，有2例可見小囊狀影，2例可見擴(kuò)張導(dǎo)管影，術(shù)后病理證實(shí)均為擴(kuò)張的小導(dǎo)管(如圖1、2)。

疑為該病的患者行消化道造影檢查對(duì)異位胰腺診斷有幫助，主要表現(xiàn)為圓形充盈缺損，其中央存留鋇劑呈臍狀凹陷，稱為導(dǎo)管征或中央臍凹征[3]，這是異位胰腺中央導(dǎo)管的出口，Hazzan等[17]認(rèn)為導(dǎo)管征或中央臍凹征是異位胰腺的特點(diǎn)，看到此征象可以診斷為異位胰腺，但這種特點(diǎn)很難在＜1.5cm的病灶中發(fā)現(xiàn)，CT檢查中，此征象的顯示率并不高。本組僅有2例出現(xiàn)導(dǎo)管征(如圖2)，可能與本組研究中導(dǎo)管為主型的病例較少有關(guān)。

異位胰腺的誤診、漏診率較高，需與間質(zhì)瘤、胃腸癌、平滑肌瘤等鑒別。間質(zhì)瘤多位于胃底、胃體，腔外生長多見，當(dāng)病灶較小時(shí)，邊界多清晰，較大者多合并鈣化、壞死、出血、囊變，強(qiáng)化不均勻。胃腸癌起自黏膜層，黏膜破壞、中斷，胃腸壁僵硬，病灶密度不均勻，輕中度強(qiáng)化，可發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。平滑肌瘤多位于胃賁門部，強(qiáng)化程度較異位胰腺低，可有帶蒂表現(xiàn)。本組漏診的異位胰腺中，4例合并其他疾病，均以單一疾病考慮而被漏掉。3例發(fā)生在小腸的病灶，體積較小，再加上腸腔舒張不良，腸道充盈欠佳，腸壁觀察欠清，誤以為腸道蠕動(dòng)局部增厚，故懷疑胃腸道病變時(shí)，應(yīng)胃腸道充分準(zhǔn)備后再進(jìn)行MDCT檢查。

綜上所述，消化道異位胰腺CT表現(xiàn)有一定的特征性，當(dāng)?shù)湫筒课?胃竇、胃小彎、十二指腸乳頭以上)發(fā)現(xiàn)小于3cm的類圓形軟組織腫塊，位于黏膜下，表面的黏膜層完整，長軸與胃腸壁平行，寬基底與胃腸壁相連，強(qiáng)化程度及方式與胰腺相似時(shí)，需想到異位胰腺的可能，當(dāng)病灶內(nèi)見導(dǎo)管征或中央臍凹征時(shí)，更增加診斷此病的信心，但最終確診仍需病理證實(shí)。

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(本文編輯: 汪兵)

Multi-detector Row Computed Tomography Features of Ectopic Pancreas in the Gastrointestinal Tract

CHEN Xiu-zhen, HUANG Wen-sou, CHEN Jian-ning, et al．, Department of Radiology, the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510630, China

ObjectiveTo analyze the multi-detector computed tomography (MDCT) features of ectopic pancreas in the gastrointestinal tract in order to improve the diagnostic accuracy of the disease．MethodsCT findings were reviewed retrospectively in 25 cases with ectopic pancreas confirmed by surgery and pathology．All patients underwent plain CT, contrast-enhanced scanning with three phases and three dimensional reconstruction．Analyze the location, size, the long diameter (LD)/the short diameter(SD), shape, attenuation, contrast-enhancement pattern and grade of the lesions, growth pattern, border, as well as enhancement of the overlying mucosa．ResultsAll 25 cases were of single lesion．9cases were in the gastric．9 cases were in the duodenum, 5 cases were in the jejunum, 2 cases were in the ileum． The max axes ranged from 6-25mm, 7 cases the LD/SD ratio is greater than 1．4 in gastric ectopic pancreas, 5 cases the LD/SD ratio is greater than 1．4 in duodenum． the LD/SD ratio of the jejunum and ileum lesion is 1．0．15 cases were ovoid in shape, 4 cases were sphere, 4 cases were irregular shape, 2 cases were manifested as Localized thickening of the gastrointestinalwall． 11cases were located in the submucosa and muscularis．The ectopic pancreas was continuously enhanced in all cases，The contrast enhancement grade was similar to that of the normal pancreatic tissue in 13 cases． 2 case showed central duct sign． 20 cases were endoluminal growth pattern．ConclusionGastrointestinal tract ectopic pancreas has certian MDCT charateristics． It can help us to improve the diagnostic ability of the disease to familiar with these features．

Ectopic Pancreas; Gastrointestinal Tract; Tomography; X-ray Computed

R322.4+91

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.07.019

2015-05-28

朱康順