廣東省佛山市順德龍江醫(yī)院放射科(廣東 佛山 528318)

揭育添 吳 瑩 郝金華 凌 岳

MSCT與CA199相結(jié)合對(duì)肝內(nèi)周?chē)湍懝芗?xì)胞癌的診斷價(jià)值

廣東省佛山市順德龍江醫(yī)院放射科(廣東 佛山 528318)

揭育添 吳 瑩 郝金華 凌 岳

目的探討肝內(nèi)周?chē)湍懝芗?xì)胞癌(Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma,IHPCC)的MSCT表現(xiàn)及腫瘤標(biāo)志物CA199與IHPCC的相關(guān)性，提高對(duì)IHPCC的認(rèn)識(shí)。方法收集自2009年1月至今我院肝膽外科經(jīng)手術(shù)術(shù)后病理確診的IHPCC患者30例，肝良性病變(肝囊腫，肝內(nèi)膽管結(jié)石等)30例?；仡櫺苑治鏊谢颊叩腗SCT診斷結(jié)果及CA199檢測(cè)結(jié)果，綜合評(píng)價(jià)MSCT與CA199在單獨(dú)或聯(lián)合診斷IHPCC中的應(yīng)用效果。結(jié)果MSCT診斷IHPCC的準(zhǔn)確率為92.00%，特異度為80.00%；CA199診斷IHPCC的準(zhǔn)確率為72.41%，特異度為69.70%；兩種計(jì)數(shù)聯(lián)合應(yīng)用診斷IHPCC的準(zhǔn)確率為100%，特異度為95.45%。結(jié)論MSCT結(jié)合CA199聯(lián)合檢測(cè)，可顯著增強(qiáng)對(duì)IHPCC患者的術(shù)前診斷水平。對(duì)于提取制定手術(shù)方式，指導(dǎo)術(shù)中及術(shù)后早期治療具有重要指導(dǎo)意義。

肝內(nèi)周?chē)湍懝芗?xì)胞癌；多層螺旋CT；腫瘤標(biāo)志物；病理

肝內(nèi)周?chē)湍懝芗?xì)胞癌(Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma,IHPCC)是肝內(nèi)比較常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占肝內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤的5%～15%，與原發(fā)性肝細(xì)胞癌不同，IHPCC起源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，且多發(fā)生在肝內(nèi)末梢膽管[1]。由于組織來(lái)源及解剖定位不同，IHPCC的影像學(xué)特征及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)與臨床最為常見(jiàn)而典型的原發(fā)性肝癌不同，因此常容易出現(xiàn)漏診或誤診。筆者收集了本院五年來(lái)經(jīng)病理證實(shí)的IHPCC及非IHPCC的肝臟病變共60例，回顧性分析其MSCT表現(xiàn)及其血清CA199的測(cè)定數(shù)值，比較了兩種術(shù)前無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)的診斷結(jié)果并評(píng)估其聯(lián)合診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料搜集自2009年1月至2014年7月間，本院肝膽外科收治并經(jīng)手術(shù)確診的IHPCC患者30例，肝區(qū)良性病變30例。其中IHPCC患者中，男性患者18例，女性患者12例。患者年齡32～75歲，平均年齡(51.32±9.22)歲。良性病變患者30例，其中男性患者17例，女性患者13例?；颊吣挲g29～71歲，平均年齡(49.89±8.77)歲。研究開(kāi)始前篩查并排除存在腎功能不全(不能耐受MSCT檢測(cè))，心肺功能不全(不能耐受全麻手術(shù))的患者。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCT檢測(cè)：1.全部病例均采用東芝Asteion4作全肝CT平掃加增強(qiáng)掃描，掃描前口服陰性對(duì)比劑，掃描參數(shù)為：管電壓120kv，管電流200mA，層厚及層距均為5mm，螺距為1，使用非離子型造影劑碘海醇100ml，通過(guò)相配套的高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.0～3.5ml/s注入。動(dòng)脈期于注入對(duì)比劑后25s開(kāi)始掃描，門(mén)脈期65s，延遲期5～8min，根據(jù)實(shí)際需要，部分病例進(jìn)一步延遲，延遲時(shí)間不超過(guò)10min。對(duì)所得圖像進(jìn)行細(xì)致的對(duì)比觀察，分析其強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度。

1.2.2 CA199檢測(cè)：所有患者在術(shù)前均接受腫瘤標(biāo)記物篩查檢測(cè)，受檢者于清晨空腹抽取靜脈血5ml于黃頭管中，在4℃下靜置2h后，離心并取上清液用于檢測(cè)。CA199檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，醫(yī)院檢測(cè)儀器及試劑盒為美國(guó)貝克曼公司購(gòu)買(mǎi)。按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行標(biāo)本上樣檢測(cè)。以CA199＞37U/ml為CA199升高的指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)于組間數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT平掃表現(xiàn) 30例IHPCC患者中，平掃時(shí)有3例表現(xiàn)為多發(fā)低密度影，其余25例均為呈單發(fā)低密度灶，其中位于肝左葉的有12例，肝右葉10例，同時(shí)累及肝左右葉的有5例。24例病灶邊界欠清晰，病灶外圍膽管擴(kuò)張的有24例，肝葉萎縮或局部肝臟輪廓凹陷的有19例，肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)腫大4例。30例良性病變患者中，28例呈現(xiàn)邊界清晰，液性低密度影。腫塊內(nèi)密度均勻。2例邊緣稍模糊，顯影不均勻。

2.2 MSCT增強(qiáng)表現(xiàn) 30例IHPCC患者中，動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化者7例，邊緣輕度強(qiáng)化12例，中度強(qiáng)化11例，高度強(qiáng)化2例。病灶區(qū)域呈明顯不均勻的向心性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于正常肝實(shí)質(zhì)，病灶體積較平掃時(shí)縮小，對(duì)于常規(guī)延遲掃描無(wú)明顯強(qiáng)化者，進(jìn)一步延遲掃描可見(jiàn)病灶處也有所強(qiáng)化。30例良性病變患者中，增強(qiáng)顯影中27例未見(jiàn)顯著強(qiáng)化，囊壁結(jié)節(jié)呈現(xiàn)等密度顯影。2例可見(jiàn)輕度強(qiáng)化。

依據(jù)MSCT平掃及增強(qiáng)掃描檢測(cè)結(jié)果，單獨(dú)應(yīng)用MSCT指針進(jìn)行病情診斷，并以術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比數(shù)值見(jiàn)以下表1.其中陽(yáng)性是指診斷為惡性腫瘤，陰性是指針對(duì)為未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。

根據(jù)四格表分析的有關(guān)定義，診斷靈敏度是指診斷技術(shù)檢出的陽(yáng)性患者數(shù)目中，金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)技術(shù)確認(rèn)為陽(yáng)性的患者所占比例，因此MSCT診斷的準(zhǔn)確度為23/(23+2)=92.00%。診斷特異度是診斷技術(shù)確認(rèn)為陰性的患者中，金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)確認(rèn)為陰性的患者，因此MSCT診斷的特異度為28/ (7+28)=80.00%

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 30例IHPCC患者中，血清CA199升高的有21例，其中男性17例，女性4例，剩余9例在正常范圍內(nèi)。30例良性患者中，血清升高者7例，其中男性5例，女性2例，其余患者血清CA199未見(jiàn)升高。因此CA199檢測(cè)IHPCC的準(zhǔn)確率為21/ (21+7)=72.41%, 其檢測(cè)特異度為23/(9+23)=69.70%.

2.4 聯(lián)合診斷效應(yīng)分析 如進(jìn)一步將兩項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果結(jié)合分析，以?xún)煞N檢測(cè)技術(shù)雙陽(yáng)性為陽(yáng)性，以?xún)煞N檢測(cè)技術(shù)雙陰性為陰性。則在這種情況下，共有MSCT，CA199雙陽(yáng)性患者20例，全部病理結(jié)果確診為IHPCC，準(zhǔn)確率為100.0%，顯著高于MSCT的92.00%及CA199的72.41%(p＜0.05)；而MSCT，CA199雙陰性患者22例，其中確診為良性患者21例，特異度為95.45%，顯著高于MSCT的80.00%和CA199的69.70%(p＜0.05)。

表1 MSCT針對(duì)IHPCC的診斷結(jié)果分析（例）

同一病例，圖1：平掃CT平掃肝右葉可見(jiàn)不規(guī)則低密度腫塊影，局部肝葉萎縮，外圍膽管擴(kuò)張；圖2：動(dòng)脈期腫塊邊緣見(jiàn)輕度強(qiáng)化；圖3：門(mén)脈期腫塊較前強(qiáng)化明顯；門(mén)脈期腫塊較前強(qiáng)化明顯；圖4：延遲掃描腫塊呈向心性強(qiáng)化，腫塊體積較前縮小。

3 討 論

膽管細(xì)胞癌又稱(chēng)膽管癌，是指發(fā)生于膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其腫瘤組織學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌，富有纖維間質(zhì)。與原發(fā)性肝癌相比，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌具有兩個(gè)重要特點(diǎn)，一是由于其富含纖維間質(zhì)，因此缺乏血供，屬乏血供腫瘤[1-3]，傳統(tǒng)的MSCT,MRI等依靠血流變化進(jìn)行診斷的影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)在該腫瘤中診斷效率偏低;另外一方面，由于該腫瘤缺乏特異性的腫瘤標(biāo)志物，如AFP等[4]。因此，單一的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)也不能有效在術(shù)前預(yù)測(cè)IHPCC。因此，對(duì)于疑似IHPCC的患者，常需要在術(shù)前進(jìn)行探查，結(jié)合術(shù)中觀察情況再臨床更改術(shù)式,顯然這種治療模式缺乏前瞻性。由此可見(jiàn)，探討一種術(shù)前準(zhǔn)確診斷IHPCC的參考依據(jù)，對(duì)于提前確認(rèn)手術(shù)術(shù)式并指導(dǎo)后續(xù)治療方案，具有重要意義。

從影像學(xué)成像形態(tài)上分析，IHPCC分為以下三型：腫塊型、腔內(nèi)生長(zhǎng)型、浸潤(rùn)狹窄型[3]，其形成的病理基礎(chǔ)也各不相同：①腫塊型：指膽管壁的腫瘤細(xì)胞向腔內(nèi)、外呈堆積性生長(zhǎng)而形成；②腔內(nèi)生長(zhǎng)型：由于腫瘤細(xì)胞局限在膽管內(nèi)生長(zhǎng)，其生長(zhǎng)受限，所以形成息肉狀或乳頭狀腫塊；③浸潤(rùn)狹窄型：腫瘤細(xì)胞沿膽管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，引起膽管壁增厚、繼發(fā)性遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張。由于腫瘤發(fā)生于肝內(nèi)膽管，因此常常引起局部膽管阻塞、包埋等，造成腫瘤周?chē)懝軘U(kuò)張的征象，在本組病例中外圍膽管擴(kuò)張的有27例(90%)，6例未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或是擴(kuò)張不明顯的原因很可能是由于腫瘤生長(zhǎng)于末梢膽管所致。

雖然IHPCC的成像形態(tài)復(fù)雜，缺乏統(tǒng)一經(jīng)典的形態(tài)指征。筆者結(jié)合臨床治療實(shí)踐及相關(guān)影像學(xué)專(zhuān)家報(bào)道結(jié)論認(rèn)為，IHPCC的診斷，可依據(jù)以下三個(gè)征象出現(xiàn)與否進(jìn)行判定：

1.延遲強(qiáng)化：這是IHPCC最典型的影像表現(xiàn)，幾乎所有的IHPCC都有延遲強(qiáng)化的特性，形成這一特性的病例基礎(chǔ)是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的間質(zhì)結(jié)構(gòu)結(jié)締組織比較豐富，而血供相對(duì)較少，腫瘤組織散在分布或集群分布，造影劑在間質(zhì)與血管之間不僅彌散的慢，清除也相對(duì)慢，因此在進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描時(shí)才會(huì)出現(xiàn)特征性的延遲強(qiáng)化[5,6]。

2.腫塊局部肝葉萎縮：因腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)浸潤(rùn)生長(zhǎng)牽拉包膜，或是腫塊阻塞膽管引起膽汁淤積而造成的肝硬化，所以會(huì)導(dǎo)致局部肝葉萎縮，Soyer等認(rèn)為靠近邊緣的IHPCC萎縮，CT表現(xiàn)為“臍凹征”也是其診斷要點(diǎn)之一[7]，與原發(fā)性肝細(xì)胞癌或其他占位性腫塊引起的局部外凸不同，這也是其鑒別診斷的一重要因素。在本組病例中，因腫瘤引起局部肝葉萎縮的有15例，其余5例肝臟外緣形態(tài)變化不明顯。

3.周?chē)懝軘U(kuò)張：在本組病例中，周?chē)懝軘U(kuò)張的有18例，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的原因多為病灶壓迫、侵犯肝門(mén)部膽管或肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫所致，又或是病灶侵犯肝內(nèi)膽管造成阻塞，其擴(kuò)張膽管包繞病灶呈“膽管包繞”，翁文采等[8]報(bào)告此種表現(xiàn)對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的診斷有特征性。

在本研究中，對(duì)于患者IHPCC的臨床診斷依據(jù)，就依賴(lài)于上述指標(biāo)是否存在進(jìn)行判定，在單獨(dú)診斷上，取得了準(zhǔn)確度92%,特異性80%的良好診斷效果。但是，依然有部分存在微小病灶，但形態(tài)變化不明顯的患者被漏診。也有部分良性病變，因邊緣不清，同樣存在膽管擴(kuò)張而被誤報(bào)為IHPCC。由此可見(jiàn)，有必要進(jìn)一步結(jié)合其他診斷措施進(jìn)行綜合分析。

CA199是一種黏蛋白型的糖蛋白腫瘤標(biāo)志物，為細(xì)胞上的糖脂質(zhì)，廣泛分布于正常胎兒膽囊、胰腺、肝臟、腸和正常成年人的胰腺、膽管上皮等處。當(dāng)組織癌變時(shí)CA199水平升高，原因主要是癌細(xì)胞酵解不全及酸性產(chǎn)物等大量堆積，從而使得CA199產(chǎn)生過(guò)量，含有大量CA199的癌細(xì)胞破壞后釋放出CA199[9]，前幾年，膽管細(xì)胞癌患者很少去檢測(cè)CA199，更多的是檢測(cè)AFP或其他腫瘤相關(guān)因子，隨著研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)膽管細(xì)胞癌的血清標(biāo)志物與其他腫瘤特別是原發(fā)性肝細(xì)胞癌有很大的不同，其主要是CA199升高為主。覃理靈等[10]研究發(fā)現(xiàn)血清CA199在膽管癌中敏感性為80%，特異性為86%，在本組病例中，CA199的診斷效應(yīng)也與上述指標(biāo)接近。可見(jiàn)單獨(dú)使用CA199，其敏感性及特異性均不理想。但考慮到CA199的升高機(jī)制，與腫瘤的代謝密切相關(guān)，而早期小病灶腫瘤代謝也已十分活躍，但其影像形態(tài)難度較大，因此，從機(jī)理上看，實(shí)驗(yàn)室檢查可作為影像學(xué)診斷的重要補(bǔ)充環(huán)節(jié)。我們比較了聯(lián)合應(yīng)用兩種診斷方式并與術(shù)后病理金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，可見(jiàn)兩種檢測(cè)均為陽(yáng)性的患者，其術(shù)后病理結(jié)果100%確診為陽(yáng)性。而兩種檢測(cè)均為陰性患者，可基本排除存在IHPCC。雖然還存在部分兩種檢測(cè)結(jié)果不一致的患者。但兩種診斷技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，顯然比單一檢測(cè)手段的診斷結(jié)果更為可靠。

綜上所述，IHPCC的診斷要點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)：①CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)類(lèi)圓形或不規(guī)則形低密度腫塊伴外圍膽管擴(kuò)張；②局部肝葉萎縮；③增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化；④血清CA-199升高。兩種檢測(cè)技術(shù)結(jié)合診斷，可提供到更加保險(xiǎn)的確診與排除依據(jù)。然而由于肝區(qū)腫瘤性質(zhì)較多，有原發(fā)性肝癌，IHPCC，也有其他良性囊腫、血管瘤等腫瘤。在本研究中，雖然聯(lián)合診斷取得了良好的數(shù)據(jù)，但由于臨床樣本量較小，疾病類(lèi)別有限，尚不能排除與其他肝區(qū)膽管占位病變的進(jìn)一步區(qū)分。因此，尋找IHPCC特異性腫瘤標(biāo)志，確認(rèn)IHPCC的典型臨床影像征像，需要進(jìn)一步的臨床研究與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

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(本文編輯: 汪兵)

The Role of MSCT and CA199 in Diagnosis of Intrahepatic Peripheral Cholangiocarcinoma

JIE Yu-tian, WU Ying, Hao Jing-hua,et al．, Department of Radiology,Shunde Longjiang Hospital, Foshan 528318, Guangdong Province

ObjectiveTo investigate the MSCT features of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma(IHPCC) and the correlation of tumor markers CA199 and IHPCC , improving the understanding of IHPCC．MethodsFrom January 2009 to now, 30 patients with IHPCC（diagnosed by pathological examination）and 30 patients with liver benign lesion were studied． Retrospective analysis was applied for all the data including the results of MSCT and CA199． Comprehensive assessments were used to study the diagnose effect of united use of MSCT and CA199．ResultsFor the diagnosis of IHPCC, accuray of MSCT alone was 92．00% while sensitivity 80．00%． As to CA199, the accuracy was 72．41% while sensitivity was 69．70%． When both indexes were used, the accuracy was 100% and sensitivity was 95．45%．ConclusionThe combination of MSCT and CA199 significantly increased the accuracy and sensitivity of IHPCC before the surgery was done． This combination is of great importance for helping the surgeons in making surgery strategies and peri-operative therapy plans．

IHPCC; MSCT; Tumor Markers; Pathology

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.07.022

R735.7；R445.3

A

2015-05-18

揭育添