沈志玉

臨床路徑在皮膚科常見(jiàn)疾病診療中的應(yīng)用

沈志玉

目的 探討臨床路徑在皮膚病治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析應(yīng)用臨床路徑治療慢性蕁麻疹、白癜風(fēng)、淋病、銀屑病4種常見(jiàn)皮膚病的臨床資料，比較實(shí)行臨床路徑前后的治療效果和成本。結(jié)果 實(shí)行臨床路徑后4種皮膚病的治療時(shí)間、治療費(fèi)用均少于實(shí)施前，患者滿意度則高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 臨床路徑規(guī)范診療過(guò)程、提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，降低了醫(yī)療成本。

臨床路徑；皮膚科；常見(jiàn)疾病；質(zhì)量；管理；效率

皮膚病是臨床中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，不同皮膚病的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和病理各不相同，其治療效果也存在較大差異[1]。臨床路徑(clinical pathways,CP)是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上形成和建立的對(duì)于某種疾病的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和治療程序，它通過(guò)程序管理使治療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化[2]。本院2008年開始引入臨床路徑管理，以規(guī)范診療行為，節(jié)約醫(yī)療資源，本科在四種常見(jiàn)皮膚病診治中推行CP。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2012年1月～2013年12月患皮膚病且在北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院接受門診或住院治療的患者，選擇的病種有4種：慢性蕁麻疹、白癜風(fēng)、淋病和銀屑病，入選者均符合《皮膚性病學(xué)》[1]相關(guān)病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，以2013年采用臨床路徑管理病例為路徑組，入選路徑組的患者共75例，其中，蕁麻疹、白癜風(fēng)、淋病和銀屑病分別為23例、9例、27例和16例；另隨機(jī)選擇2012年未實(shí)行臨床路徑管理時(shí)的同病種患者為對(duì)照組,對(duì)照組77例，其中，蕁麻疹、白癜風(fēng)、淋病和銀屑病分別為24例、8例、26例和19例。

1.2 治療方法 對(duì)患者均根據(jù)病情對(duì)癥選擇相應(yīng)的治療方法,包括局部外用藥，光化學(xué)療法，以抗感染藥物、維A酸類藥物、免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑和生物制劑給予系統(tǒng)用藥，必要時(shí)增加中醫(yī)中藥辨證施治，重癥患者采用聯(lián)合療法和序貫療法。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療管理，路徑組參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（原衛(wèi)生部）頒布的《皮膚科臨床路徑》[3]，結(jié)合患者實(shí)際情況，先確定符合第一診斷標(biāo)準(zhǔn)(疾病編碼)，再選擇相應(yīng)檢查項(xiàng)目、治療方案，作病情變化及原因分析，確定治療程序和時(shí)間，下達(dá)臨床路徑表單，嚴(yán)格按臨床路徑表單實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組患者平均治療時(shí)間和治療費(fèi)用，以自制表度調(diào)查患者滿意度，分非常滿意、滿意和不滿意3個(gè)選項(xiàng)，患者滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

路徑組四種疾病的治療時(shí)間和治療費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組。路徑組患者滿意度達(dá)到98.67%(74/75)，而對(duì)照組患者滿意度為80.52%(62/77)。見(jiàn)表1。

3 討論

CP是一種全新的醫(yī)療管理模式，它通過(guò)制訂最恰當(dāng)?shù)闹委煶绦?，?guī)范臨床診治標(biāo)準(zhǔn)為行為[4]，目前，CP在國(guó)內(nèi)外各臨床專業(yè)的應(yīng)用研究報(bào)道較多，在皮膚科的應(yīng)用多集中在臨床護(hù)理和健康教育方面[5-6]，在皮膚疾病的臨床診療上還鮮見(jiàn)報(bào)道。我們分析，一是由于CP在我國(guó)發(fā)展時(shí)間短，缺少標(biāo)準(zhǔn)和范本參考，迄今為止，已經(jīng)命名的具有不同臨床特點(diǎn)的皮膚及附屬器疾病多達(dá)2000余種，常見(jiàn)病種也有有19類100余種，而目原衛(wèi)生部發(fā)布的皮膚性病學(xué)專業(yè)的CP病種只有帶狀皰疹、皮肌炎/多發(fā)性肌炎、尋常型天皰瘡、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹、白癜風(fēng)、淋病、慢性光化性皮炎、蕁麻疹、系統(tǒng)性硬化病、尋常性痤瘡和尋常型銀屑病這12種；二是大多數(shù)皮膚病病程較長(zhǎng)、病情較輕，因此患者基本選擇門診治療，很少住院治療，如此一來(lái)，患者就醫(yī)隨意性大，要堅(jiān)持實(shí)施規(guī)范的CP頗有難度[7]。本研究中，我們選擇四種常見(jiàn)皮膚疾病進(jìn)行臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)分析，結(jié)果表明，應(yīng)用臨床路徑后患者治療時(shí)間和治療費(fèi)用比未實(shí)施CP前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其原因是應(yīng)用臨床路徑后遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)闹委熢瓌t，減少了不必要的重復(fù)檢查，避免了過(guò)度用藥，通過(guò)變異分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)等措施保障了醫(yī)療質(zhì)量，正因?yàn)榕R床路徑以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，最低的診療價(jià)格回報(bào)社會(huì)，降低了患者治療費(fèi)用，同時(shí)規(guī)范診療程序，讓患者和家屬能預(yù)知所接受的治療流程，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)、醫(yī)患之間的交流與合作，因而施行臨床路徑后，患者滿意度提高了18.15%。這充分說(shuō)明了臨床路徑能提高患者對(duì)診治的順應(yīng)性和被尊重，感是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的重要保障[8]。

表1 應(yīng)用臨床路徑前后4種皮膚疾病治療效果比較（x±s）

需要指出的是，在皮膚科應(yīng)用臨床路徑既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)，又能節(jié)約資源，是實(shí)現(xiàn)皮膚科更加科學(xué)、規(guī)范治療的有效途徑[9]。但臨床實(shí)踐中也有許多經(jīng)驗(yàn)需要總結(jié)，如何從分子生物學(xué)角度，從日常工作出發(fā)去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從中得到線索，尋求完善的CP思路，皮膚科醫(yī)生如何緩解醫(yī)患日益緊張的關(guān)系，提高實(shí)施CP的積極性，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性等，尚待進(jìn)一步探究[9]。

總之，皮膚病種類繁多，發(fā)病率高，在皮膚科應(yīng)用臨床路徑有利于減少了醫(yī)師治療處置的隨意性和不規(guī)范化，能在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，充分利用醫(yī)院的人力、物力資源，提升團(tuán)隊(duì)合作精神，提高工作效率，避免不合理用藥和過(guò)度檢查，降低醫(yī)療費(fèi)用和臨床風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:7-9.

[2] 王青樂(lè),李作峰,施裕新,等.國(guó)內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用及評(píng)價(jià)進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(19):11-12.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.16.025

北京 102206 北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院皮膚科（沈志玉）