徐丹 李軍川

胃炎性肌纖維母細(xì)胞瘤臨床病理分析1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐丹 李軍川

目的 探討胃炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(gastric inflammatory myofibroblastic tumor，GIMT)的臨床病理特征、診斷與鑒別診斷。方法 對(duì)1例GIMT進(jìn)行臨床病理分析及免疫組織化學(xué)研究，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 患者，男，22歲，臨床表現(xiàn)為上腹不適，胃鏡見靠近胃竇腫塊突向胃腔，行胃次全切除術(shù)，術(shù)后病理卻證實(shí)為GIMT，大體為灰白色結(jié)節(jié)狀腫物，邊界不清，質(zhì)地不均，鏡下顯示腫瘤由密集的梭形細(xì)胞和大量的慢性炎細(xì)胞組成，梭形細(xì)胞呈束狀或席紋狀排列，胞質(zhì)空泛或淡嗜酸性，核呈卵圓形，具有模糊的核仁，核分裂象難以見到。經(jīng)隨訪1年未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論 GIMT是一種罕見的具有獨(dú)特病理改變的纖維性病變，易與胃腸間質(zhì)瘤、平滑肌瘤等混淆，手術(shù)為其主要治療手段。

胃炎性肌纖維母細(xì)胞瘤；臨床病理；免疫組化；鑒別診斷

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是一種特殊類型的病變，主要由梭形纖維母細(xì)胞/肌母細(xì)胞構(gòu)成的中間型腫瘤?？砂l(fā)生于全身各處，最常見的部位是肺，其它部位如腸系膜、網(wǎng)膜、軟組織、縱膈，胃腸道、膽囊、胰腺、泌尿生殖道、口腔等[1]。好發(fā)于兒童和青少年，IMT最常發(fā)生于20歲內(nèi)，女性稍多見。發(fā)生于胃腸道者，臨床多以胃腸道梗阻及巨大腫塊，表現(xiàn)與惡性腫瘤相似，易誤診為胃癌。診斷及鑒別診斷主要依據(jù)病理特點(diǎn)及免疫組織化學(xué)?，F(xiàn)將湖北松滋市人民醫(yī)院2010年8月收治的1例胃炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤報(bào)道如下，分析其臨床特點(diǎn)，病理特征及免疫表型，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，22歲，因間斷黑便伴腹痛十余天收住院，體檢查血常規(guī)WBC：5.3×109/L、HB：41g/L、HCT：0.121，胃鏡活檢示胃竇黏膜呈慢性炎，CT示胃竇巨大腫塊，考慮胃竇占位性病變，不排除腫瘤可能。

1.2 方法 腫瘤切除標(biāo)本4%中性甲醛固定，石蠟包埋切片，HE染色。免疫組織化學(xué)用Envision二步法進(jìn)行標(biāo)記。所用抗體、Envision試劑盒及DAB顯色劑均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。一抗為即用型，規(guī)格為1.5mL，鼠抗人單克隆抗體分別為SMA（克隆號(hào)：1A4）、Desmin（克隆號(hào)：ZC18）、CD117（克隆號(hào)：2E4）、CD34（克隆號(hào)：QBEnd/10）、 Dog-1（克隆號(hào)：Dog-1）、S-100（克隆號(hào)：4C4.9）、ALK（克隆號(hào)：5A4）、Ki-67（克隆號(hào)：MIB-1），兔抗人單克隆抗體GFAP（克隆號(hào)：EP13），操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 巨檢15cm×15cm×8cm胃組織，胃竇部可見腫塊大小：6.5cm×6cm×5.5cm，切面實(shí)性，灰白，穿透整個(gè)胃壁。見圖1。

2.2 鏡檢 梭形細(xì)胞密集的呈束狀或漩渦狀排列，位于硬化的膠原間質(zhì)中可見較多的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、粒細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞浸潤，局部間質(zhì)粘液樣變性。見圖2。黏液樣基質(zhì)內(nèi)可見較多增生的毛細(xì)血管，腫瘤浸潤胃壁漿膜層。腫瘤由長梭形和短梭形的細(xì)胞構(gòu)成，部分細(xì)胞輕度異型，胞質(zhì)呈嗜酸性，核卵圓形，部分有清晰的核仁，核分裂像﹤4個(gè)/10 HPF。

圖1 腫瘤位于胃竇，長徑約6.5cm

圖2 梭形細(xì)胞密集的呈束狀排列，可見較多的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤。HE×200

2.3 免疫組織化學(xué) SMA部分（+）、Desmin(-)、CD117 (-)、CD34(-)、Dog-1(-)、GFAP(-)、S-100(+)、ALK(+)、Ki-67(+) :10%-20%。見圖3、圖4。

圖3 ALK 梭形細(xì)胞陽性.E nvision×200

圖4 SMA 部分梭形細(xì)胞陽性. Envision×200

病理診斷：胃炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤。

隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

對(duì)于胃炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤（IMT）的認(rèn)識(shí)是一個(gè)逐漸清楚晰的過程，以前相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)認(rèn)為是一種炎性病變，IMT病因尚不清楚，是一種較為罕見的間葉性腫瘤。開始認(rèn)為是一種炎性反應(yīng)性疾病，后來發(fā)現(xiàn)是一種具有中間惡性潛能的腫瘤。有各種名稱，包括炎性假瘤、黃色瘤樣假瘤、漿細(xì)胞肉芽腫、細(xì)胞性炎性假瘤、炎癥性纖維組織細(xì)胞瘤等。最常見于肺。也可發(fā)生于軟組織、腹膜后、腹腔、軀干、盆腔及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位[2]。IMT起病較為隱匿，病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制仍是研究熱點(diǎn)。

肺外IMT可見發(fā)生于胃內(nèi)，GIMT多見于20歲以下的青少年及兒童，可浸潤?quán)徑K器，易被誤診為惡性腫瘤[3]。發(fā)生于胃的IMT較為罕見，目前文獻(xiàn)多為個(gè)案，國內(nèi)最大宗案例分析僅為5例[4]。

3.1 炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤組織形態(tài)多樣化，可以分為3種組織學(xué)類型[5]：（1）黏液型/血管型或結(jié)節(jié)性筋膜炎樣型：最為常見，黏液背景中有血管和炎性增生，類似結(jié)節(jié)性筋膜或肉芽腫組織；(2）梭型細(xì)胞密集型或纖維組織細(xì)胞樣型：致密的梭形細(xì)胞成旋渦狀密集成束，可見小血管增生類似纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌瘤或纖維肉瘤；（3）纖維型或纖維瘤病樣型：表現(xiàn)為膠原纖維增生性結(jié)節(jié)，致密斑樣伴或不伴鈣化，類似硬纖維瘤或瘢痕。

3.2 病因及免疫組化 GIMT病因尚不清楚，開始認(rèn)為是一種炎性反應(yīng)性疾病，后來發(fā)現(xiàn)是一種具有中間惡性潛能的腫瘤。分子學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)IMT的細(xì)胞染色體中2p23單克隆性異常，激活了ALK受體的絡(luò)氨酸激酶的基因，導(dǎo)致ALK蛋白的過量表達(dá)。目前認(rèn)為免疫組織化學(xué)最好的一項(xiàng)指標(biāo)是間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性。有文獻(xiàn)報(bào)道，在腫瘤個(gè)體化治療成為熱點(diǎn)，ALK被認(rèn)為是新的分子靶點(diǎn)，其抑制劑靶向治療對(duì)不能手術(shù)完全切除或復(fù)發(fā)的患者提供了新的治療手段[6]。

3.3 鑒別診斷 IMT術(shù)前診斷困難，容易誤診。在病理組織形態(tài)上應(yīng)與一些良、惡性的梭形細(xì)胞腫瘤及病變進(jìn)行鑒別。（1）胃腸間質(zhì)瘤：兩者臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特征及形態(tài)學(xué)特征難以鑒別，但免疫標(biāo)記可將兩者完全鑒別，間質(zhì)瘤CD117及CD34、Dog-1陽性而IMT則為陰性。（2）結(jié)節(jié)性筋膜炎：兩者都是大量的梭形纖維母細(xì)胞位于疏松的黏液基質(zhì)中，但結(jié)節(jié)性筋膜炎可有較多的裂隙，并伴有紅細(xì)胞外滲，波浪狀寬膠原帶邊緣有梭形細(xì)胞被覆，ALK陰性。（3）伴有淋巴細(xì)胞浸潤的平滑肌瘤：此型腫瘤多發(fā)生于子宮，密集排列的梭形平滑肌細(xì)胞內(nèi)有灶狀和彌漫的小淋巴細(xì)胞為浸潤，也可見漿細(xì)胞。易誤診為IMT，免疫組化Vim、SMA、MSA兩者也均表達(dá)，沒有鑒別意義，ALK和PCK陽性有鑒別參考價(jià)值。（4）低度惡性肌纖維母細(xì)胞肉瘤：患者主要為成人，兒童較為罕見，累及部位廣泛。大多數(shù)病變呈浸潤性生長，瘤細(xì)胞為肌纖維母細(xì)胞，與IMT不同的是腫瘤缺少炎癥性背景的特征，ALK陰性。（5）胚胎型橫紋肌肉瘤：多見于兒童，向橫紋肌方向分化，核偏位、深染，胞質(zhì)嗜酸性，免疫組化表達(dá)橫紋肌特異性標(biāo)志物MyoD1和Myogenin等。（6）神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤：前者有包膜排列成柵欄狀，胞核兩端尖細(xì)，表達(dá)S-100[7]等。（7）孤立性纖維性腫瘤：邊界清晰，交替分布稀疏區(qū)和細(xì)胞豐富區(qū)，表達(dá)CD34、bcl-2、CD99。

3.4 治療及預(yù)后 IMT具有可變的生物學(xué)行為，從常見的良性病變到更具侵襲性的變異型。IMT對(duì)放化療效果不明確，手術(shù)為最佳治療手段[8]，手術(shù)切除后可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20%～25%，轉(zhuǎn)移率很低<5%[9]。局部復(fù)發(fā)與手術(shù)切除的完整性及發(fā)生的部位有關(guān)，術(shù)后應(yīng)密切隨訪。

[1] Yagnik V,Chadha A,Chaudhari S,et al.Inflammatory myofibroblastic tumor of the urinary bladder[J].Urol Ann,2010,2(2):78-79.

[2] Gleason BC,Homick JL.Inflammatory myofibroblastic turnours:where are we now7[J].J Clin Pathol,2008,61:428-437.

[3] Mergan F,Jaubert F,sauvat F,et al.Inflammatory myofibroblastic turnors in children:clinical review with anaplastic lymphoma kinase，Epstein-Barr virus,and humann herpesvirus 8 detection analysis[J].J Pediatr Surg,2005,40(10):1581-1586.

[4] Shi H，Wei L.Primary gastric inflammatory myofibroblastictumor:a clinicopathologic and immunohistochemical study of 5 cases[J].Pathol Res Pract,2010,206(5):287-291.

[5] Coffin CM,Watterson J,Priest JR,et al.Extrapulmonary inflammatory myofibroblastic tumor(inflammatory pseudotumor).A dinicopathologic and imrnunohistochemical study of 84 cases[J].Am J Surg Pathol,1995,19:859-872.

[6] Butrynski JE,D’Adamo DR,Hornick JL,et al.Crizontinib in ALK-rearranged inflammatory myofibroblastic tumor[J].N Engl J Med,2010,363(18):1727-1733.

[7] 伍健，王景美，孟凡青，等.胃腸神經(jīng)鞘瘤16例臨床病理特征[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2011,27（3）：307-310.

[8] Horn C,Jones HG,Leopold G,et al.Laparoscopic resection of a gastric plasma cell granuloma:a case report[J].case RepPathol,2012,2012:589682.

[9] Stelow E B,Shami VM,Moskaluk CA,et al.Esophageal inflammatory myofibroblastic tumor sampled by EUS-FNA[J].Gastrointest Endosc,2010,72(1):209-210.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.16.061

湖北 434200 湖北松滋市人民醫(yī)院病理科 （徐丹） 434200長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科（李軍川）

李軍川 E-mail：530482621@qq.com