李雪飛 王林祥 王鐵軍 周修五 秦大明 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

肱骨近端骨折在全身骨折中占4%～9%，占關(guān)節(jié)周圍骨折的13.5%〔1〕。對(duì)于無(wú)移位的肱骨近端骨折，保守治療效果較好。Neer〔2〕于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分類法，將肱骨上端4個(gè)組成部分即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨上端相互移位程度分6個(gè)基本類型，移位＞1 cm或成角＞45°，否則不能認(rèn)為是移位骨塊。對(duì)于移位明顯的肱骨近端骨折需要進(jìn)行手術(shù)治療，常用治療方法包括肱骨近端鎖定髓內(nèi)針、鎖定鋼板內(nèi)固定及人工肱骨頭置換術(shù)等。老年患者多合并其他系統(tǒng)疾病，對(duì)圍術(shù)期的整體診療提出了更高的要求，因此選擇一種創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定牢固的手術(shù)固定系統(tǒng)顯得尤為重要。筆者對(duì)老年肱骨近端二部分骨折患者分別應(yīng)用鎖定型鋼板或鎖定型髓內(nèi)針進(jìn)行固定，隨訪患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，對(duì)比兩種內(nèi)固定物術(shù)后的療效并總結(jié)各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月至2013年10月我院老年肱骨近端二部分骨折36例，男12例，女24例，年齡62～84〔平均(71.5±10.6)〕歲，車禍傷11例，摔傷25例，術(shù)前診斷均為新鮮肱骨近端二部分骨折。分為鎖定髓內(nèi)針治療組(髓內(nèi)針組)13例和鎖定鋼板治療組(鋼板組)23例。兩組患者年齡、性別、病因和骨折分型等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)中均置于仰臥位或沙灘椅位。髓內(nèi)針組選用內(nèi)固定物為肱骨近端髓內(nèi)針(美國(guó)艾克曼醫(yī)療器械公司)。髓內(nèi)針長(zhǎng)200～280 mm可供選擇，直徑8.0 mm。取肩峰前外側(cè)長(zhǎng)約3 cm切口，顯露肱二頭肌肌腱后方的肱骨近端，術(shù)中注意保護(hù)肌腱，C臂透視下于肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，大小結(jié)節(jié)間溝后方約1.5 cm處開(kāi)髓。透視下閉合復(fù)位骨折后從開(kāi)髓處插入髓內(nèi)針，進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔。透視下確認(rèn)髓內(nèi)針插入到位后，可先鎖定遠(yuǎn)端螺釘，可根據(jù)骨折端有無(wú)短縮移位或分離移位提拉或敲打髓內(nèi)針更好地進(jìn)行復(fù)位;再依次放置近端鎖釘與尾帽，愛(ài)惜邦線重建三角肌，關(guān)閉切口。

鋼板組所選內(nèi)固定物為肱骨近端鎖釘鋼板，取三角肌-胸肌入路，注意保護(hù)頭靜脈，暴露三角肌與胸肌間隙，沿喙肱肌外緣游離筋膜并拉向內(nèi)側(cè)，可便于復(fù)位及改善骨折的可見(jiàn)性。C臂機(jī)下復(fù)位骨折端，恢復(fù)正常的頸干角并以2～3枚克氏針臨時(shí)固定，鋼板需放置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，其頂端一般在肱骨大結(jié)節(jié)尖端下方約5 mm處。C臂透視下確認(rèn)骨折復(fù)位與固定滿意后依次置入近端及遠(yuǎn)端螺釘。固定完成后，沖洗切口、縫合關(guān)節(jié)囊、肩袖、放置引流管后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均以前臂吊帶懸吊保護(hù)患肢。術(shù)后第2～3天示引流量拔除引流管后即開(kāi)始進(jìn)行患肢主動(dòng)鐘擺、外展及被動(dòng)功能練習(xí)，術(shù)后每月復(fù)查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及X線片檢查。6 w時(shí)復(fù)查X線片顯示有骨痂生長(zhǎng)時(shí)，可去除患肢吊帶保護(hù)。術(shù)后3個(gè)月患肢行持重練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中觀察結(jié)果(切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間)及術(shù)后觀察指標(biāo)(骨折愈合時(shí)間、VAS評(píng)分及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.00軟件進(jìn)行分析，分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間骨折愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

指標(biāo) 髓內(nèi)針組(n=13) 鋼板組(n=23) P值6.4±1.7 12±2.4 0.000 01術(shù)中出血量(ml) 214.7±124.6 397.5±213.5 0.008 02手術(shù)時(shí)間(min) 67.2±8.5 97.1±9.7 0.000 01骨折愈合時(shí)間(d) 108±14 149±21 0.000 01 VAS 1.7±1.5 1.9±1.2 0.663 62 Constant-Murley評(píng)分切口長(zhǎng)度(cm)87.6±14.2 93.2±8.9 0.153 84

3 討論

肱骨近端骨折是臨床上常見(jiàn)的一類骨折，在老年人尤其是老年女性中的發(fā)病率較高［3，4］。有學(xué)者〔5〕主張對(duì) NeerⅡ型肱骨近端骨折宜選用非手術(shù)治療，但尚未對(duì)非手術(shù)治療和手術(shù)治療的效果差異進(jìn)行系統(tǒng)研究。然而，在對(duì)患者給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的方式后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組患者的各項(xiàng)Neer評(píng)分(除疼痛)、恢復(fù)優(yōu)良率以及并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于非手術(shù)組，手術(shù)治療方式對(duì)治療NeerⅡ型老年肱骨近端骨折伴骨質(zhì)疏松的女性患者有很好的效果。本文發(fā)現(xiàn)，老年人受較輕微暴力后最常引起大結(jié)節(jié)和肱骨外科頸骨折。對(duì)于骨折，由于骨折后肩袖的牽拉，常會(huì)出現(xiàn)骨折塊向外上方移位和翻轉(zhuǎn)，同時(shí)老年患者由于存在骨質(zhì)疏松、肱骨大結(jié)節(jié)空洞、干骺端松質(zhì)骨缺失、肱骨干皮質(zhì)骨變薄、使肱骨大結(jié)節(jié)及外科頸成為骨折最易發(fā)生處。肱骨近端骨折治療目的是解除患者的疼痛癥狀，盡早在最大程度上恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能〔6〕，故應(yīng)手術(shù)治療。肱骨近端鎖定型鋼板和髓內(nèi)針均為近年來(lái)出現(xiàn)的新型專用于治療肱骨近端骨折的內(nèi)固定材料。生物力學(xué)研究證實(shí)，若用于二部分外科頸骨折，兩者較傳統(tǒng)鋼板在生物力學(xué)強(qiáng)度方面均具有顯著的優(yōu)勢(shì)〔7〕。一般認(rèn)為，鎖定型鋼板的適用范圍較廣，而鎖定型髓內(nèi)針適應(yīng)證仍有爭(zhēng)議。目前許多學(xué)者認(rèn)為，肱骨近端髓內(nèi)針為單平面固定，對(duì)于類似三、四部分骨折這樣復(fù)雜的肱骨近端骨折，并且髓內(nèi)針入點(diǎn)以外骨皮質(zhì)不完整的情況下，髓內(nèi)針對(duì)于肱骨頭的把持力十分有限，不能提供術(shù)后早期足夠的穩(wěn)定性。而鎖定鋼板治療肱骨近端骨折也存在其不足的一面，不可避免地存在一些臨床并發(fā)癥，鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)中牽拉及鋼板置入過(guò)程中易壓迫或損傷橈神經(jīng)，且由于術(shù)中廣泛剝離骨折端肌肉及骨膜，增加了骨折部愈合及延遲愈合的概率。另外還包括肱骨頭缺血壞死、螺釘穿出或松動(dòng)、鋼板失效、感染、復(fù)位不良、肩峰撞擊、三角肌麻痹等〔8〕。本研究說(shuō)明一般情況下，髓內(nèi)針固定治療肱骨近端二部分骨折對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，切口瘢痕小，更易為患者接受。臨床工作中，出血量的多少與患者圍術(shù)期狀態(tài)及恢復(fù)密切相關(guān)，出血量較大后，易引起患者疲乏、眩暈、食欲減退等一系列并發(fā)癥。黃濤等〔9〕在探究股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期失血量時(shí)指出:圍術(shù)期總失血量=0.38×手術(shù)時(shí)間+0.42手術(shù)顯性失血量+0.67×血紅蛋白(HB)變化值+0，79×紅細(xì)胞壓積(HCT)變化值+643.21G。肱骨近端骨折與股骨粗隆間骨折有很大的相似性，若得以應(yīng)用此公式，不難看出圍術(shù)期失血量與手術(shù)時(shí)間及手術(shù)顯性失血量都呈正比例關(guān)系，所以髓內(nèi)針固定肱骨近端骨折通過(guò)縮短手術(shù)時(shí)間，減小切口大小能大大地減少圍術(shù)期的出血量，從而有效改善患者預(yù)后。就此方面，髓內(nèi)針較鎖定鋼板固定肱骨近端骨折有較好的優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為，股骨粗隆間骨折與肱骨近端骨折均多發(fā)于老年患者，分別發(fā)生于髖關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)，其發(fā)生部位、分型方式(Evans分型與Neer分型)及治療方式的演進(jìn)等均存在很大的相似性。大量文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于股骨粗隆間骨折髓內(nèi)針系統(tǒng)(Gamma釘、PFNA、InterTan)相比股骨近端鎖定鋼板也具有明顯的優(yōu)勢(shì)。肱骨近端髓內(nèi)針的應(yīng)用能否彌補(bǔ)鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的不足也給人們提出了疑問(wèn)。肱骨近端髓內(nèi)針雖然在其穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)能力及對(duì)于肱骨近端三、四部分骨折的固定存在不足。但對(duì)于肱骨近端二部分骨折，相對(duì)于肱骨近端鎖定鋼板仍能體現(xiàn)出其特有的優(yōu)勢(shì)。

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