陳偉堅(jiān)等

[摘要] 目的 探討導(dǎo)致結(jié)核性毀損肺外科手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素。 方法 選擇梧州市第三人民醫(yī)院及梧州市人民醫(yī)院2006年1月～2014年8月行結(jié)核性毀損肺外科手術(shù)治療患者235例的臨床資料作回顧性分析，以術(shù)后出現(xiàn)心律失常的30例患者作為有心律失常組，并在未發(fā)生心律失常的205例患者中隨機(jī)抽取30例作各無心律失常組，采用單因素分析及多因素逐步判別法（Bayes法）分析兩組患者年齡、性別、術(shù)前3 d血壓（收縮壓和舒張壓）平均值、術(shù)前有否糖尿病史及術(shù)前空腹血糖、最大通氣量（MVV）%、一秒用力呼氣容積占全部用力呼氣肺活量的百分比值（FEV1%）、體重指數(shù)、手術(shù)方式、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后氧合指數(shù)等指標(biāo)。 結(jié)果 在235例患者中，術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生房顫、室上性心動(dòng)過速、頻發(fā)早搏的患者共30例，占手術(shù)患者的12.76%（30/235），單因素分析顯示發(fā)生心律失常組的年齡、術(shù)前3 d血壓（收縮壓和舒張壓）平均值、MMV%、FEV1%、手術(shù)方式、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后氧合指數(shù)與無心律失常組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；逐步判別法分析結(jié)果顯示年齡、FEV1%、麻醉時(shí)間、術(shù)后氧合指數(shù)是術(shù)后并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素（Mahalanobis距離為10.21，F(xiàn) = 36.7123，P < 0.01）。 結(jié)論 對(duì)高齡患者在術(shù)前加強(qiáng)肺功能鍛煉、縮短麻醉時(shí)間和加強(qiáng)圍術(shù)期呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和管理，防止術(shù)后低氧血癥的發(fā)生等是預(yù)防結(jié)核性毀損肺外科手術(shù)后并發(fā)心律失常的關(guān)鍵措施。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核性毀損肺手術(shù)；心律失常；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）06（b）-0020-04

Analysis on risk factors of cardiac arrhythmia complicated with after tuberculous destroyed lung surgery

CHEN Weijian1 LIU Yuhua2 LI Qinglu3

1.Department of Cardiothoracic Surgery， the Third People's Hospital of Wuzhou City， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Wuzhou 543000， China； 2.Department of Medical Insurance， the People's Hospital of Wuzhou City， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Wuzhou 543000， China； 3.Department of Cardiothoracic Surgery， the People's Hospital of Wuzhou City， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Wuzhou 543000， China

[Abstract] Objective To discuss risk factors of cardiac arrhythmia complicated after destroyed lung of tuberculous surgery. Methods From January 2006 to August 2014， in the Third People's Hospital of Wuzhou City and the People's Hospital of Wuzhou City， the clinical data of 235 patients underwent tuberculous destroyed lung surgery were chosen to be analyzed. 30 postoperative arrhythmia patients were selected as arrhythmia group and， 30 cases from 205 no arrhythmia patients were selected as no arrhythmia group. Single factor analysis and stepwise discriminant method （the Bayes method） were used to analyze age， gender， preoperative three days blood pressure （SBP and DBP）， history of preoperative diabetes and preoperative fasting blood glucose， MVV%， FEV1%， body mass index， operation method， anesthesia time， intraoperative blood loss， postoperative oxygenation index. Results Among 235 patients after surgery in one week， there were 30 cases with atrial fibrillate， supraventricular tachycardia， frequent premature beat， accounting for 12.76% （30/235）. The result of single factor analysis showed that age， preoperative three days blood pressure （SBP and DBP）， MVV%， FEV1%， operation method， anesthesia time， intraoperative blood loss， postoperative oxygenation index of two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The result of the stepwise discriminant analysis showed that age， FEV1%， anesthesia time， postoperative oxygenation index were the risk factors caused arrhythmia after surgery （Mahalanobis distarce was 10.32， F = 36.7123， P < 0.01）. Conclusion The key measures to prevent cardiac arrhythmia complicated after tuberculous destroyed lung surgery are strengthening preoperative pulmonary function exercise in elderly patients， shortening the time of anesthesia and the perioperative respiratory， strengthening monitor and manage circulatory system， preventing the occurrence of postoperative hypoxemia and so on.

[Key words] Tuberculous destroyed lung of surgery； Arrhythmia； Risk factor

隨著胸外科技術(shù)水平的不斷提高，外科手術(shù)治療在肺結(jié)核治療中，發(fā)揮著越來越重要的作用，尤其是針對(duì)耐多藥肺結(jié)核病及肺結(jié)核病的并發(fā)癥（如結(jié)核性損毀肺），所進(jìn)行的肺葉或一側(cè)的全肺手術(shù)切除治療。但是，由于開胸手術(shù)給機(jī)體所帶來的創(chuàng)傷和對(duì)心、肺等重要的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)臟器的影響，術(shù)后出現(xiàn)心律失常較為常見[1-2]，且容易導(dǎo)致不良的臨床后果，已逐漸引起胸外科醫(yī)務(wù)人員的高度重視。為了進(jìn)一步探索結(jié)核性損毀肺手術(shù)后發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素，本研究對(duì)30例行結(jié)核性損毀肺手術(shù)切除術(shù)后并發(fā)心律失?；颊哌M(jìn)行回顧性分析，采用單因素分析及多因素逐步判別法（Bayes法）分析，擬找出其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇梧州市第三人民醫(yī)院及梧州市人民醫(yī)院兩家醫(yī)院2006年1月～2014年8月行結(jié)核性毀損肺外科手術(shù)治療235例患者的臨床資料。術(shù)后發(fā)生心律失常的患者30例作為有心律失常組，其中男14例，女16例；年齡51～58歲，平均（54.77±4.82）歲；行一側(cè)全肺切除術(shù)16例、肺葉切除術(shù)12例、肺楔形切除術(shù)2例。并在術(shù)后未發(fā)生心律失常的205例患者中隨機(jī)抽取30例作為無心律失常組，其中男13例，女17例；年齡48～62歲，平均（53.87±3.85）歲；其中行一側(cè)全肺切除術(shù)6例、肺葉切除術(shù)15例、肺楔形切除術(shù)9例。所有入選患者術(shù)前心電圖檢查正常。

1.2 心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法

通過對(duì)術(shù)后患者1周內(nèi)的24 h的心電監(jiān)測(cè)記錄以及術(shù)后原始病歷中的12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果加以分析，依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》第8版[3]作出診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組年齡、性別、術(shù)前3 d血壓平均值、術(shù)前有否糖尿病史及術(shù)前空腹血糖、最大通氣量（MVV）%、一秒用力呼氣容積占全部用力呼氣肺活量的百分比值（FEV1%）、體重指數(shù)、手術(shù)方式、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后氧合指數(shù)等指標(biāo)的差異情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用PEMS 3.1軟件進(jìn)行分析處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用逐步判別分析法（Bayes法）。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核性毀損肺手術(shù)后發(fā)生心律失常的情況

213例結(jié)核性毀損肺患者中，術(shù)后發(fā)生心律失常30例，發(fā)生率為12.76%（30/235），且心律失常多發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)，平均為術(shù)后（2.25±1.53）d。心律失常表現(xiàn)為心房顫動(dòng)（13例）、室上性心動(dòng)過速（8例）、頻發(fā)房性早搏（6例）、室性早搏（3例）。

2.2 兩組患者的單因素分析

結(jié)核性毀損肺手術(shù)后，各因素中，有心律失常組的年齡、術(shù)前3 d血壓平均值（收縮壓和舒張壓）、MMV%、FEV1%、手術(shù)方式、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后氧合指數(shù)與無心律失常組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.3 逐步判別分析法結(jié)果

設(shè)變量年齡（歲）=X1，收縮壓=X2，舒張壓=X3，術(shù)前空腹血糖（mmol/L）=X4，MVV%=X5，F(xiàn)EV1%=X6，體重指數(shù)=X7，麻醉時(shí)間（min）=X8，術(shù)中出血量（ml）=X9，術(shù)后氧合指數(shù)=X10，性別=X11（女性為2，男性1），糖尿病史情況=X12（有糖尿病史為2，無糖尿病史為1），手術(shù)方式=X13（肺楔形切除術(shù)為1，肺葉切除術(shù)為2，全肺切除術(shù)為3），因變量心律失常=Y（有心律失常為1，無心律失常為0），取剔選變量的F值=2，篩選變量步驟見表2。

表2 篩選變量步驟

注：X1：年齡；X6：一秒用力呼氣容積的比值；X8：麻醉時(shí)間，X10：術(shù)后氧合指數(shù)

表2所示的在剔選變量的F值取2時(shí)，F(xiàn)EV1%、麻醉時(shí)間、術(shù)后氧合指數(shù)、年齡4項(xiàng)入選為是否發(fā)生心律失常的影響因素，這4項(xiàng)因素對(duì)有無心律失常影響的判別系數(shù)見表3。

表3 各因素對(duì)有心律失常與無心律失常的判別系數(shù)

注：X1：年齡；X6：一秒用力呼氣容積的比值；X8：麻醉時(shí)間，X10：術(shù)后氧合指數(shù)

表3顯示，判別系數(shù)從大至小的排序：年齡>FEV1%>麻醉時(shí)間>術(shù)后氧合指數(shù)，提示術(shù)后對(duì)發(fā)生心律失常影響由大至小的排序依次為年齡、FEV1%、麻醉時(shí)間、術(shù)后氧合指數(shù)，根據(jù)表3的判別系數(shù)建立方程，有心律失常和無心律失常的判別函數(shù)分別為：

有心律失常：Y = -339.7002+4.4053X1+3.9542X6+0.4113X8+0.1472X10

無心律失常：Y = -363.0869+4.1296X1+4.4063X6+0.3596X8+0.1806X10

3 討論

作為結(jié)核性毀損肺有效治療手段，肺葉切除、一側(cè)全肺切除目前已廣泛應(yīng)用于臨床[4]，但由于結(jié)核性毀損肺的患者往往病情比較長，身體條件差，容易在圍手術(shù)期內(nèi)發(fā)生各種手術(shù)并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者術(shù)后病死率的明顯增高[5]。心律失常作為胸外科開胸手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，在結(jié)核性毀損肺的手術(shù)治療過程中則更為常見[6]。肺部手術(shù)后導(dǎo)致心律失常發(fā)生的原因是復(fù)雜和多方面的，目前有關(guān)研究仍存在不同的觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后的心律失常與高齡、合并心肺疾病、術(shù)前心電圖異常、手術(shù)時(shí)間長等因素有關(guān)[1，7]；康乃民等[8]則認(rèn)為，術(shù)中出血量和術(shù)后低氧血癥是術(shù)后并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素；亦有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中心包的損傷也是引發(fā)術(shù)后心律失常的因素之一[2，9]。因此，重視對(duì)結(jié)核性毀損肺手術(shù)圍術(shù)期影響心律失常的危險(xiǎn)因素，有助于降低術(shù)后發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到提高手術(shù)治愈率的目的。

本研究通過對(duì)30例結(jié)核性毀損肺術(shù)后并發(fā)心律失?；颊呖赡芘c心律失常相關(guān)的13個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析，另選30例術(shù)后未發(fā)生心律失常的患者進(jìn)行比較，對(duì)兩組患者進(jìn)行單因素分析顯示，兩組間的年齡、術(shù)前3 d血壓（收縮壓和舒張壓）平均值、術(shù)前有否糖尿病史、MMV%、FEV1%、手術(shù)方式、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后氧合指數(shù)等因素的差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），提示結(jié)核性毀損肺術(shù)后并發(fā)心律失常與多種單因素存在著一定關(guān)系；但人體是一個(gè)有機(jī)的整體，病情變化是暴露于多因素之中，某種并發(fā)癥的發(fā)生，往往存在多個(gè)因素交織在一起，共同影響、共同作用，其中某些因素可能起到主要的作用，亦即是主要的危險(xiǎn)因素，為了能更準(zhǔn)確地獲取影響的主要危險(xiǎn)因素，經(jīng)過進(jìn)一步深入的研究，采用逐步判別分析（Bayes法）從13項(xiàng)圍術(shù)期的指標(biāo)中進(jìn)行分析，在剔選變量的F值取2時(shí)，顯示FEV1%、麻醉時(shí)間、術(shù)后氧合指數(shù)、年齡4項(xiàng)入選為術(shù)后是發(fā)生心律失常的主要危險(xiǎn)因素（Mahalanobis距離為10.32，P < 0.01），根據(jù)判別系數(shù)，對(duì)引起心律失常危害最大的依次為年齡>FEV1%>麻醉時(shí)間>術(shù)后氧合指數(shù)。

隨著年齡增大，身體的重要臟器會(huì)發(fā)生退行性變化，心臟竇房結(jié)細(xì)胞及心臟傳導(dǎo)束纖維密度逐漸減少，心臟的功能下降，在遭受手術(shù)創(chuàng)傷的重大打擊以及術(shù)后一段時(shí)間胸腔內(nèi)壓力的變化、肺毛細(xì)血管床的減少，引起心臟負(fù)荷的增加，極易誘發(fā)心律失常，本研究顯示年齡與術(shù)后心律失常呈正相關(guān)，年齡越大術(shù)后發(fā)生心律失常的可能性越大，是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)心律失常的最重要危險(xiǎn)因素，此與文獻(xiàn)報(bào)道的相一致[1，7，10-11]。FEV1%是作為評(píng)價(jià)患者能否耐受手術(shù)的重要指標(biāo)之一，也是評(píng)價(jià)手術(shù)可能性的篩選檢查方法，文獻(xiàn)提示術(shù)前肺功能降低也可明顯增加肺切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]，F(xiàn)EV1%是檢測(cè)呼出氣體流速的指標(biāo)，與氣道阻力有關(guān)，當(dāng)FEV1%<70%時(shí)，說明有氣流阻塞，表明患者氣道阻力增大，當(dāng)FEV1%<50%，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)性明顯增加[13]。本研究結(jié)果顯示，在機(jī)體暴露于多因素共同作用的情況下，F(xiàn)EV1%指標(biāo)的下降是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)心律失常的第二大危險(xiǎn)因素。FEV1%因素對(duì)心律失常影響可能與肺通氣及氣體交換功能有關(guān)，從而導(dǎo)致組織器官缺氧，心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)缺氧極為敏感，誘發(fā)術(shù)后心律失常[14]。麻醉時(shí)間與整個(gè)結(jié)核性毀損肺手術(shù)方式、難易、手術(shù)創(chuàng)傷大小等有關(guān)，當(dāng)手術(shù)術(shù)式復(fù)雜、切除的范圍大，術(shù)中由于結(jié)核所致的組織臟器廣泛粘連、手術(shù)分離困難、術(shù)中廣泛創(chuàng)面滲血，手術(shù)創(chuàng)傷大，則手術(shù)耗時(shí)長，麻醉時(shí)間隨之延長，Naunheim[15]認(rèn)為手術(shù)時(shí)間>3 h就會(huì)容易誘發(fā)術(shù)后心律失常。本研究結(jié)果提示麻醉時(shí)間是影響術(shù)后心律失常的第三大危險(xiǎn)因素。氧合指數(shù)為動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度之比（PaO2/FiO2），是反映機(jī)體組織器官是否缺氧的客觀指標(biāo)，文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)術(shù)后氧合指數(shù)下降到一定程度時(shí)，臨床表現(xiàn)為低氧血癥及呼吸窘迫，由于缺氧、二氧化碳潴留，可導(dǎo)致肺血管的痙攣、收縮，肺循環(huán)阻力增高，并由于水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、兒茶酚胺釋放增多，增加了心肌自律性、應(yīng)激性、傳導(dǎo)性，引起心律失常[2，16]，本研究顯示術(shù)后氧合指數(shù)也是術(shù)后并發(fā)心律失常的重要危險(xiǎn)因素之一。

綜上所述，在多因素共同作用的情況下，年齡、FEV1%、麻醉時(shí)間、氧合指數(shù)等是結(jié)核性毀損肺術(shù)后并發(fā)心律失常重要因素，提示對(duì)高齡患者在術(shù)前加強(qiáng)肺功能鍛煉、縮短麻醉時(shí)間和加強(qiáng)圍手術(shù)期呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和管理，防止術(shù)后低氧血癥的發(fā)生等是預(yù)防結(jié)核性毀損肺外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)心律失常發(fā)生的關(guān)鍵措施。

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（收稿日期：2015-01-30 本文編輯：蘇 暢）