任宏偉

[摘要] 目的 對比腹腔鏡和開腹手術(shù)治療老年急性膽囊炎的效果。 方法 2010年5月～2014年3月，選取本院收治的118例急性膽囊炎并進行手術(shù)治療的老年患者作為研究對象，按照隨機分組的原則將其分為腹腔鏡組和開腹組，其中腹腔鏡組58例，腔鏡下完成手術(shù)55例作為觀察組（LC組），開腹組60例作為對照組（OC組）。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、放置引流管的例數(shù)、排氣時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 LC組患者的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間均短于OC組，術(shù)中失血量明顯少于OC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），兩組的放置引流管率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對于老年急性膽囊炎患者，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有出血少，手術(shù)時間、術(shù)后排氣及住院時間短的優(yōu)點，值得廣泛推廣及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；老年急性膽囊炎

[中圖分類號] R575.6+1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（c）-0024-03

[Abstract] Objective To compare the effect of cholecystectomy by laparoscope and laparotomy in the treatment of elderly acute cholecystitis. Methods From May 2010 to March 2014，118 elderly patients with acute cholecystitis undergone surgery were selected as research objects.They were randomly divided into laparoscope group and laparotomy group.Under laparoscope，55 out of 58 cases who were successful in surgery were classified into observation group （LC group） while 60 cases accepting open cholecystectomy were categorized into control group （OC group）.Operative time， intraoperative amount of bleeding，number of cases placing drainage tube，exhaust time， postoperative hospital stay and complications was compared between two groups. Results The operative time，exhaust time after surgery，and postoperative hospital stay in patients of LC group were all shorter than those in OC group，and the intraoperative amount of bleeding was obviously less in comparison with that in OC group，and there was a statistical difference （P<0.01）.There was no statistical difference in number of cases of placing drainage tube （P>0.05）.There was a statistical difference of total incidence rate of postoperative complication （P<0.05）. Conclusion For elderly acute cholecystitis，cholecystectomy by laparoscope has advantage of little bleeding，and short operative time，postoperative exhaust time as well as hospital stay，which is worthy of expansive promotion and application.

[Key words] Laparoscope；Cholecystectomy；Elderly acute cholecystitis

急性膽囊炎是普外科常見急腹癥之一，治療上，手術(shù)仍是治療急性膽囊炎的首選方法[1]，對于急性膽囊炎的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）目前也已廣泛開展，并取得良好的效果，但LC治療老年急性膽囊炎的臨床效果及安全性仍未得到臨床的普遍認(rèn)可[2]。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，醫(yī)生的技術(shù)水平、檢查設(shè)備和檢查手段不斷更新和提高，LC已經(jīng)在老年急性膽囊炎患者中開展，并取得了不錯的療效[3]。北京懷柔醫(yī)院對118例急性膽囊炎的老年患者進行手術(shù)治療，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京懷柔醫(yī)院2010年5月～2014年3月收治的118例急性膽囊炎并進行手術(shù)治療的老年患者作為研究對象，入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②確診急性膽囊炎并采取手術(shù)治療；③腹痛發(fā)作<72 h。其中男53例，女65例；年齡60～85歲，平均為（67.46±5.31）歲。主要臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，其中76 例（64.0%）患者的白細(xì)胞計數(shù) >10×109/L，75例（63.5%）患者伴發(fā)熱，為輕到中度發(fā)熱；大多數(shù)患者的肝功能正常；100例（84.7%）患者合并其他疾病，包括27例患者合并2型糖尿病，40例合并高血壓病，34例合并冠心病，17例合并慢性阻塞性肺疾病，其中54例（54.0%，54/100）患者合并兩種或兩種以上的并發(fā)癥。按照隨機分組的原則將其分為腹腔鏡組和開腹組，其中腹腔鏡組58例，腔鏡下完成手術(shù)55例作為觀察組（LC組）；開腹組60例，作為對照組（OC組）。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時間、并發(fā)疾?。ǜ哐獕翰?、冠心病、糖尿?。┑确矫娌町悷o統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用全身麻醉，腹腔鏡組常規(guī)建立氣腹，體位為頭高足低左傾位，于臍周及劍突下分別置10 mm Trocar，膽囊底及右側(cè)腋前線分別置5 mm Trocar，置腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)情況，局部水腫粘連采用緩慢鈍性分離，帶狀粘連應(yīng)用電鉤分離，顯露膽囊三角。局部水腫明顯，解剖膽囊三角困難者，中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)。膽囊張力大、壁厚夾持困難的病例，于膽囊底部減壓，解剖分離膽囊三角顯露膽囊管、膽囊動脈及膽總管，辨清其走形方向，確認(rèn)無誤，以生物夾夾閉膽囊管及膽囊動脈近端，遠(yuǎn)端鈦夾夾閉后切除膽囊，膽囊破損者，局部應(yīng)用生理鹽水沖洗。開腹組選擇右肋緣下或經(jīng)腹直肌探查切口切除膽囊，確認(rèn)創(chuàng)面無滲血及膽汁滲漏，根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、放置引流管的例數(shù)、排氣時間、術(shù)后住院時間。并發(fā)癥情況包括傷口裂開、傷口感染、泌尿系感染、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

LC組患者的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間均短于OC組，術(shù)中失血量明顯少于OC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），兩組的放置引流管率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

LC組出現(xiàn)2例傷口紅腫，有分泌物，經(jīng)換藥治療好轉(zhuǎn)，而OC組出現(xiàn)傷口裂開、感染11例（18.33%），兩組均無膽漏、膽道損傷、急性胰腺炎等出現(xiàn)，OC組的總并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，明顯高于LC組的7.27%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

急性膽囊炎是臨床上的常見病和多發(fā)病，具有發(fā)病急，病程進展快速等特點，炎癥導(dǎo)致膽囊與周圍組織粘連，解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清[4]，因此臨床上曾經(jīng)普遍認(rèn)為急性膽囊炎是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。隨著技術(shù)的發(fā)展，LC逐漸成為急性膽囊炎的手術(shù)治療方式，手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬，但對于老年急性膽囊炎行LC尚未得到臨床醫(yī)生的普遍認(rèn)可。

老年人的全身臟器功能發(fā)生退化，常合并全身多系統(tǒng)的疾病，如發(fā)生心腦血管硬化、血液黏稠度高等，膽囊發(fā)炎后致膽囊化膿、壞疽及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，一般保守治療的效果欠佳，一旦處理不當(dāng)，很容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]，況且，老年人的機體反應(yīng)能力下降，對疼痛、體溫調(diào)節(jié)等的反應(yīng)性差，癥狀、體征表現(xiàn)不明顯，所以老年急性膽囊炎的特點為癥狀及體征較輕，而實際病變已比較嚴(yán)重[6]。據(jù)統(tǒng)計，老年膽道疾病患者的伴發(fā)病發(fā)生率可以高達(dá)24%～54%[7]，本研究患者并存內(nèi)科疾病率為84.7%，并存疾病增加了病情的復(fù)雜性和危險性，給診斷和治療帶來困難，嚴(yán)重影響患者的生理功能，手術(shù)病死率高，所以在選擇手術(shù)方案時，采用何種手術(shù)方式對患者的預(yù)后至關(guān)重要[8]，老年人對開腹手術(shù)的耐受性差，而腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、對機體損傷小等優(yōu)點，這些優(yōu)點是開腹手術(shù)無法替代的，如能順利完成腹腔鏡手術(shù)，則能減輕患者的痛苦，促進其恢復(fù)。本院對118例老年急性膽囊炎患者手術(shù)治療的結(jié)果分析，顯示腹腔鏡膽囊切除術(shù)對于老年患者的急性膽囊炎治療的成功率較高，達(dá)94.83%。術(shù)前要積極做好準(zhǔn)備工作，詳細(xì)詢問病史，完善心肺功能、肝腎功能等術(shù)前檢查，對重要臟器功能作比較全面的評估，以決定手術(shù)方式和手術(shù)時機，能有效防范術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。合并糖尿病的患者，爭取把血糖較穩(wěn)定地控制在7.8～10.0 mmol/L，高血壓患者血壓應(yīng)控制在160～170/90～100 mm Hg，提高心肺功能，提高腹腔鏡手術(shù)的成功率。對于手術(shù)時機的問題，急性膽囊炎發(fā)病在72 h內(nèi)者，爭取早期手術(shù)的觀點已經(jīng)達(dá)成共識，而且手術(shù)越早越好[9]。不能行LC的老年患者有以下幾種：①患者有彌漫性腹膜炎；②肝臟、心臟、腎臟等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；③合并嚴(yán)重的急性膽管炎的患者；④凝血功能異常的患者；⑤合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者；⑥肝硬化失代償期的患者；⑦合并膽腸瘺的患者。以上這些患者經(jīng)過治療后有些仍然可以采用LC[10]。術(shù)者的熟練程度直接影響手術(shù)的順利進行，良好的麻醉是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中建立氣腹時的速度不能太快，氣腹壓力不宜過高，通?？刂圃?～10 mm Hg，降低氣腹對心肺功能的影響。老年患者多有反復(fù)發(fā)作史且病史長的特點，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊粘連嚴(yán)重、膽囊三角辨別不清者也較多，手術(shù)難度大[11]。本研究患者采用三孔法腹腔鏡手術(shù)，膽囊腫大者應(yīng)先行膽囊穿刺減壓，有利于鉗夾膽囊壁，鈍性解剖膽囊三角，有效避免膽管損傷；若膽囊三角解剖不清，應(yīng)及時行中轉(zhuǎn)開腹；若發(fā)現(xiàn)膽囊頸部結(jié)石嵌頓，可先將膽囊管打開，取出結(jié)石后有利于膽囊三角的顯露。在膽囊與肝臟粘連緊密、膽囊壁水腫，層次不清的情況下，可采用膽囊大部分切除，殘留膽囊粘膜電凝破壞，切勿強求完整切除膽囊，以免造成膽囊床出血、膽漏的發(fā)生。

綜上所述，老年急性膽囊炎患者并發(fā)癥多，手術(shù)耐受性差，手術(shù)應(yīng)力求簡單、有效，避免范圍大、切口暴露不良和復(fù)雜的手術(shù)。LC具有手術(shù)切口小，術(shù)中失血量少，手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間短，對腹腔內(nèi)器官干擾小等優(yōu)點[12]，本研究顯示，LC的臨床療效優(yōu)于開腹手術(shù)，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得廣泛推廣及應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 孫登群，龔仁華，鐘興國，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致嚴(yán)重并發(fā)癥的分布及危險因素分析——單中心71 238例臨床資料總結(jié)[J].肝膽外科雜志，2012，20（1）：20-22.

[2] 滕廷鵬.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的臨床療效及安全性評價[J].中國普通外科，2013，22（2）：250-252.

[3] 陳衛(wèi)民，閆小梅，李智勇，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年人急性膽囊炎療效觀察[J].實用全科醫(yī)學(xué)，2007，5（4）：303-304.

[4] 阿漢別克，張楠.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎86例診療體會[J].兵團醫(yī)學(xué)，2011，27（1）：19-20.

[5] 吳長貴.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)42例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（34）：8496-8497.

[6] 李綱.老年急性膽囊炎患者早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療體會[J].實用醫(yī)技雜志，2011，18（7）：723-724.

[7] 黃志強.當(dāng)代膽道外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998：314-315.

[8] 吳長華.腹腔鏡與小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病的療效[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14（7）：64-65.

[9] 王小軍，陳大偉，費哲為，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎[J].中國微創(chuàng)外科，2013，13（3）：236-239.

[10] 耿式鵬，王振東，沈冰.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)76例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（12）：2940.

[11] 吳紹峰，俞可克，甄茂川，等.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（34）：23-25.

[12] Csikesz N，Ricciardi R，Tseng JF，et al.Current status of surgical management of acute cholecystitis in United States[J].World J Surg，2008，32（10）：2230-2236.

（收稿日期：2015-01-20 本文編輯：許俊琴）