劉祉莉

[摘要] 目的 分析頭孢菌素類皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)療現(xiàn)狀，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。 方法 收集和整理頭孢菌素類注射劑藥品說(shuō)明書(shū)，應(yīng)用對(duì)比法探討不同品種藥品說(shuō)明書(shū)的皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱皮試）表述、同品種不同廠家藥品說(shuō)明書(shū)的皮試警示、藥品說(shuō)明書(shū)與其他理論依據(jù)的皮試建議。 結(jié)果 不同品種藥品說(shuō)明書(shū)的皮試表述均存在完整性缺陷；同品種不同廠家藥品說(shuō)明書(shū)皮試警示存在差異；藥品說(shuō)明書(shū)與其他理論依據(jù)的皮試建議也有不同。這些差異及不同的存在，給皮試用藥帶來(lái)一定的醫(yī)療隱患。 結(jié)論 臨床亟待法律性指導(dǎo)文件保障合理應(yīng)用皮試藥物，切實(shí)最小化藥品風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 頭孢菌素類；藥品說(shuō)明書(shū)；皮試；藥品風(fēng)險(xiǎn)

[中圖分類號(hào)] R978.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）06（c）-0132-03

[Abstract] Objective To provide references for clinical proper drug use. Methods Package inserts of cephalosporins for injection were collected and organized， and expression of skin allergy test （hereinafter referred to as skin test） of package inserts of different drug types， warnings of skin test in package inserts from different manufacturers with the same drug types， suggestions for skin test from package inserts and other theoretical basis were discussed via a comparison method. Results Expressions of skin test from all package inserts of different drug types showed defected completeness； warnings of skin test with the same drug types differed from different manufacturers； suggestions for skin test in package inserts and other theoretical basis were also different. The differences led to medical risks for skin test and drug use. Conclusion Documents of legal guidance are urgently required clinically to ensure a proper application of skin test drugs and to minimize the drug risks practically.

[Key words] Cephalosporins；Package inserts；Skin test；Drug risks

頭孢菌素類是β-內(nèi)酰胺類抗生素中重要的一類抗生素，因品種多、療效確切而被廣泛應(yīng)用于臨床抗感染治療。但有文獻(xiàn)[1]報(bào)道，其不良反應(yīng)日益增多，而且過(guò)敏性休克導(dǎo)致死亡的報(bào)道也越來(lái)越多。然而，關(guān)于應(yīng)用頭孢菌素類注射劑藥品前是否需要常規(guī)做皮試的問(wèn)題，我國(guó)一直沒(méi)有明確規(guī)定，這無(wú)疑給臨床應(yīng)用頭孢菌素類注射劑埋下了用藥隱患[2]。藥品說(shuō)明書(shū)是指導(dǎo)臨床合理用藥的具有法律效力的醫(yī)療文書(shū)，因此，本文依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，回顧性分析頭孢菌素類注射劑皮試的醫(yī)療現(xiàn)狀，以期為降低用藥隱患提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

15份不同廠家的頭孢菌素類注射劑藥品說(shuō)明書(shū)，均來(lái)自于本院藥房。

1.2 方法

對(duì)有關(guān)皮試標(biāo)注內(nèi)容進(jìn)行分類整理，并用對(duì)比法就不同品種藥品說(shuō)明書(shū)的皮試表述、同品種不同廠家藥品說(shuō)明書(shū)的皮試警示、藥品說(shuō)明書(shū)與其他理論依據(jù)的皮試建議進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 藥品說(shuō)明書(shū)皮試標(biāo)注的現(xiàn)狀

2.1.1 不同品種藥品說(shuō)明書(shū)皮試的表述 在15份頭孢菌素類說(shuō)明書(shū)中，明確建議“使用前，應(yīng)進(jìn)行皮試”的有2份，構(gòu)成比13.33%；有2個(gè)品種的2個(gè)廠家共4份藥品說(shuō)明書(shū)注明過(guò)敏搶救措施，構(gòu)成比26.67%；詳情見(jiàn)表1。

2.1.2 同品種不同廠家藥品說(shuō)明書(shū)皮試警示 在15份頭孢菌素類說(shuō)明書(shū)中，有4份同品種不同廠家藥品說(shuō)明書(shū)的皮試警示存在不同，具體見(jiàn)表2。

2.1.3 藥品說(shuō)明書(shū)與其他理論依據(jù)對(duì)皮試的建議 部分藥品說(shuō)明書(shū)與其他理論依據(jù)存在不同的皮試建議，詳見(jiàn)表3。

2.2 文獻(xiàn)報(bào)道

有研究[3]表明，在32家醫(yī)院中，要求對(duì)所有頭孢菌素類藥品都進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的占56.2%，僅對(duì)青霉素過(guò)敏者進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的占40.4%；在醫(yī)院不同病區(qū)中，頭孢類藥物以原藥作為皮試液來(lái)源的占69.7%，以青霉素作為皮試液來(lái)源的占12.0%，皮試液濃度及用量不統(tǒng)一。盧巖[4]也報(bào)道，對(duì)頭孢菌素類藥物，有的醫(yī)院不皮試，直接應(yīng)用；有的醫(yī)院先詢問(wèn)患者的過(guò)敏史，對(duì)有過(guò)敏史者才進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)；有的醫(yī)院依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)要求做。

3 討論

3.1 藥品說(shuō)明書(shū)皮試內(nèi)容

3.1.1 皮試表述完整性欠缺 藥品說(shuō)明書(shū)是臨床用藥的法定依據(jù)，是介紹藥品、指導(dǎo)合理用藥的主要媒介。由上述表1可知，15份頭孢菌素類藥品說(shuō)明書(shū)對(duì)皮試的表述均存在完整性欠缺；在明確要求皮試的2份藥品說(shuō)明書(shū)中，均無(wú)皮試液藥物、皮試液濃度、皮試判定標(biāo)準(zhǔn)及過(guò)敏搶救措施等安全用藥的表述，而明確標(biāo)注過(guò)敏搶救措施的4份藥品說(shuō)明書(shū)又存在其他內(nèi)容缺失。皮試是臨床廣泛用于篩選和防范發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的有效醫(yī)療手段。皮試液藥物、皮試液濃度、皮試判定標(biāo)準(zhǔn)及過(guò)敏搶救措施等是藥品說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)臨床正確應(yīng)用皮試及處理皮試危急癥的核心理論與法律依據(jù)，其的不完整性直接導(dǎo)致臨床應(yīng)用皮試時(shí)的無(wú)證可循、無(wú)據(jù)可依，嚴(yán)重威脅患者的用藥安全，給用藥帶來(lái)不可小覷的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道，由于藥品說(shuō)明書(shū)存在完整性缺失、表述差異及表述簡(jiǎn)單或不明確等，極易導(dǎo)致臨床不安全用藥風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

3.1.2 皮試警示的差異化 劉敏豪等[7]報(bào)道，同成分不同廠家的藥品說(shuō)明書(shū)存在差異，可能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，注射用頭孢呋辛鈉及頭孢哌酮舒巴坦鈉的藥品說(shuō)明書(shū)對(duì)皮試警示有不同的說(shuō)明。如果患者有舒巴坦過(guò)敏史，醫(yī)生處方開(kāi)具注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉，以深圳致君制藥有限公司的藥品說(shuō)明書(shū)為據(jù)是合理用藥，以輝瑞制藥有限公司的藥品說(shuō)明書(shū)為據(jù)則是超說(shuō)明書(shū)用藥。目前，我國(guó)對(duì)超藥品說(shuō)明書(shū)用藥既沒(méi)有法律法規(guī)制約，也沒(méi)有法律法規(guī)支持，這無(wú)疑是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的隱患。在我國(guó)，即使是合理的“超藥品說(shuō)明書(shū)用法”，在原則上也缺乏法律支持，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)于近年來(lái)涉及“超藥品說(shuō)明書(shū)用法”的醫(yī)療糾紛處于相當(dāng)不利的位置[8]。

3.1.3 藥品說(shuō)明書(shū)和其他理論依據(jù)對(duì)皮試的不同建議 由于我國(guó)醫(yī)療水平存在的地域差別、城鄉(xiāng)差別及等級(jí)差別，加上不同醫(yī)師專業(yè)知識(shí)背景的懸殊，所選擇臨床理論依據(jù)就完全有可能不盡相同。由本研究可見(jiàn)，如果選擇的理論依據(jù)不同，其結(jié)果就導(dǎo)致皮試要求有差異，甚至截然不同，因此，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不可避免會(huì)產(chǎn)生。

3.2 臨床頭孢菌素類皮試的現(xiàn)狀

3.2.1 皮試做或不做 在臨床實(shí)踐中，對(duì)于頭孢類抗菌素皮試，有的醫(yī)院做，有的不做，有的部分做。患者是應(yīng)用藥品的終端客戶，在甲院診療時(shí)，被要求繳費(fèi)做皮試，皮試陰性后方可用藥治療。到乙院，同一藥品，不做皮試，直接用藥治療。由于醫(yī)療信息的不對(duì)稱交流，且醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)特性，患者難以理解和接受同一藥品不同醫(yī)院的不同用藥方法。患者可能會(huì)責(zé)疑乙院醫(yī)護(hù)人員在治療上有差錯(cuò)，對(duì)工作極端不負(fù)責(zé)任，而乙院醫(yī)護(hù)人員直呼委屈，告知患者是嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)合理用藥的，但說(shuō)明書(shū)沒(méi)有要求皮試，患者會(huì)去找甲院給說(shuō)法，不用皮試的藥，你們讓我交錢做皮試，這不是亂治療、亂收費(fèi)嗎？因此，本可避免的醫(yī)患糾紛由此產(chǎn)生了。

3.2.2 皮試液原藥的選擇 由于國(guó)家衛(wèi)生行政部門沒(méi)有頭孢菌素類皮試的強(qiáng)制性規(guī)定，加之藥品說(shuō)明書(shū)及其他理論依據(jù)存在差異表述，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于頭孢菌素類皮試的現(xiàn)狀呈現(xiàn)多樣性[9]。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，頭孢類藥物以原藥作為皮試液來(lái)源的占69.7%，以青霉素作為皮試液來(lái)源的占12.0%，皮試液濃度及用量不統(tǒng)一。還有文獻(xiàn)[4]報(bào)道，皮試方法有3種：①是用青霉素替代擬用藥物；②是用某一種頭孢菌素替代擬用藥物；③是采用擬用藥物本身。文獻(xiàn)[4，10]還報(bào)道，青霉噻唑基是引起青霉素類抗生素變態(tài)反應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)和共同抗原決定簇，而頭孢類主要半抗原決定簇與次要決定簇至今尚未完全明確。頭孢菌素的免疫反應(yīng)更多決定于其側(cè)鏈分子結(jié)構(gòu)和藥物所含的外源性與內(nèi)源性高分子雜質(zhì)，因此，用青霉素皮試代替頭孢類抗菌素皮試不僅假陽(yáng)性多，且陰性結(jié)果也不可靠。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，28例青霉素皮試陰性的患者，在采用頭孢類藥物時(shí)均出現(xiàn)過(guò)敏性休克。以往的研究[11]還證明，7位側(cè)鏈的差異使各種頭孢菌素間缺乏共同的抗原決定簇，不同品種、規(guī)格、廠家的頭孢菌素類藥物致敏性不同。所以，用一種頭孢抗菌素替代其他頭孢類抗菌素做皮試存在用藥風(fēng)險(xiǎn)。另外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展皮試時(shí)，根據(jù)不同理論依據(jù)選擇不同的皮試原藥和皮試液濃度，暗藏巨大的不安全隱患[12-14]。

綜上所述，為了最小化頭孢菌素類皮試的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障患者生命安全，臨床亟待法律性指導(dǎo)文件從根源上保障皮試用藥的規(guī)范性，有效降低不合理用藥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 范銘，汪昊瑜，梅華.頭孢菌素致過(guò)敏性休克459例文獻(xiàn)分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2013，22（3）：144-146.

[2] 吳斌，鄭宓，鄭沁鈊，等.頭孢類抗生素皮試現(xiàn)狀及解決策略探討[J].海峽藥學(xué)，2013，25（11）：139-141.

[3] 司延斌，趙志剛.對(duì)全國(guó)部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頭孢菌素類皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的調(diào)查與分析[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2009，25（2）：161-163.

[4] 盧巖.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的探討[J].中國(guó)藥房，2008，19（2）：157-159.

[5] 華尉利，程魯榕，蕭惠來(lái).從技術(shù)審評(píng)角度對(duì)中國(guó)藥品說(shuō)明書(shū)存在問(wèn)題的思考[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2011，27（8）：645-649.

[6] 趙麗杰，田仲新.由一起醫(yī)患糾紛談藥品說(shuō)明書(shū)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2009，16（2）：159-159.

[7] 劉敏豪，鄔倩倩.我院藥品說(shuō)明書(shū)現(xiàn)狀調(diào)查及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)分析[J].中國(guó)藥房，2012，23（17）：1619-1621.

[8] 劉宇.藥品說(shuō)明書(shū)之外用法的法律風(fēng)險(xiǎn)提示及對(duì)策建議[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2010，1（1）：117-118.

[9] 劉忠義.頭孢菌素類抗生素臨床使用是否要進(jìn)行皮膚試驗(yàn)探討[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（11）：143-146.

[10] 胡文俊，汪德芳. β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)探討[J].中國(guó)藥房，2012，23（5）：471-473.

[11] 宋文廣，許雅英.頭孢菌素類過(guò)敏反應(yīng)問(wèn)題芻議[J].中國(guó)藥事，2001，15（3）：208-209.

[12] 王東曉，朱曼，王欣榮，等.基于藥品說(shuō)明書(shū)解析β-內(nèi)酰胺類抗生素皮膚過(guò)敏試驗(yàn)[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2011，8（4）：239-243.

[13] 劉忠，王慶華.做好藥敏試驗(yàn)預(yù)防和控制院內(nèi)感染之我見(jiàn)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（2）：113-114.

[14] 吳潔芳.1052份藥品說(shuō)明書(shū)存在問(wèn)題的調(diào)查研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（8）：126-128.

（收稿日期：2014-12-11 本文編輯：李秋愿）