黃詩盈

[摘要] 目的 探討臨床路徑在小兒肺炎護(hù)理中的應(yīng)用效果。 方法 選取2012年2月～2013年2月本院收治的148例肺炎患兒作為研究對象，隨機(jī)法分成實驗組（78例）和對照組（70例）。實驗組給予臨床路徑，對照組給予常規(guī)護(hù)理，比較兩組的護(hù)理效果。 結(jié)果 實驗組的總有效率為95.15%，顯著高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組的臨床癥狀改善時間、康復(fù)時間顯著短與對照組，醫(yī)療費用顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組的依從性與滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 臨床路徑在小兒肺炎護(hù)理中的效果顯著，能夠縮短康復(fù)進(jìn)程，提高依存性與滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 小兒肺炎；護(hù)理干預(yù)；臨床路徑

[中圖分類號] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（c）-0175-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of clinical pathway in the nursing of infantile pneumonia. Methods 148 children with pneumonia in our hospital from February 2012 to February 2013 were selected and randomly divided into the experimental group（78 cases） and the control group（70 cases）.The experimental group was given clinical pathway，the control group was given conventional nursing.The nursing effect in two groups was compared. Results The total effective rate in the experimental group was 95.15%，which was higher than 80.00% in the control group，with significant difference（P<0.05）.The time of clinical symptom improvement and rehabilitation in the experimental group was shorter than that in the control group，medical cost in the experimental group was less than that in the control group，with significant difference（P<0.05）.The compliance and satisfaction degree in the experimental group was higher than that in the control group，with significant difference（P<0.05）. Conclusion The application effect of clinical pathway in the nursing of infantile pneumonia is significant，which can shorten rehabilitation process，improve the compliance and satisfaction degree，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Infantile pneumonia；Nursing intervention；Clinical pathway

肺炎是嬰幼兒的常見病、多發(fā)病，由病原體、疾病、環(huán)境、體質(zhì)等因素所致，寒冷季節(jié)高發(fā)。肺炎鏈球菌寄殖于健康人鼻咽部，一般不會致病，但由于小兒尚未發(fā)育成熟，免疫力差，對傳染病易感性強，因此易發(fā)病。肺炎患兒可能并發(fā)酸中毒與高碳酸血癥，甚至可致心力衰竭與心肌損害。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國每年約有35萬的嬰幼兒死于肺炎[1]。作為一種呼吸道疾病，肺炎已經(jīng)直接威脅到了患兒的生存健康，這就要求在小兒肺炎治療期間必須施行科學(xué)的護(hù)理方案，根據(jù)各個階段的病理發(fā)生、疾病發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等特點針對性地開展護(hù)理，以促進(jìn)患兒的早期康復(fù)。本研究選取本院收治的肺炎患兒作為研究對象，分別給予臨床路徑與常規(guī)護(hù)理，比較其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月～2013年2月本院收治的148例肺炎患兒作為研究對象，隨機(jī)分為實驗組（78例）和對照組（70例）。所有入選患兒均經(jīng)實驗室、影像學(xué)檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為小兒肺炎。臨床癥狀：呼吸急促、胸悶、咳嗽、發(fā)熱，聽診聞及肺部啰音，X線胸片顯示肺部存在大小不等的小斑片狀或點狀陰影，出現(xiàn)肺炎改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有呼吸衰竭、支氣管哮喘、心力衰竭者；②精神障礙，難以配合護(hù)理操作者。實驗組中，男33例，女45例；平均年齡（5.16±1.08）歲；病程（3.17±0.49） d；體溫（39.21±0.65）℃。對照組中，男31例，女39例；平均年齡（4.43±1.52）歲；病程（2.83±0.55） d；體溫（38.71±0.34）℃。兩組的年齡、體溫、病程、臨床癥狀等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患兒均采用相同的治療方法。在治療過程中，對照組采用常規(guī)護(hù)理，在治療、巡視期間隨機(jī)給予健康宣教，講解小兒肺炎的發(fā)病機(jī)制與注意事項；營造整潔的病房環(huán)境，溫度維持在18～20℃，濕度控制在60%左右；注意監(jiān)測患兒的病情與臨床癥狀變化，及時變換體位，給予必要的用藥指導(dǎo)與飲食指導(dǎo)；適當(dāng)調(diào)整補液速度，避免由于速度過快而增加心臟負(fù)擔(dān)。實驗組通過觀察患兒的癥狀表現(xiàn)、查閱病歷、與患兒家屬主動溝通等方式，了解患兒的生活習(xí)慣、情緒狀態(tài)、體質(zhì)狀況、既往病史，同時考慮患兒的特點及家屬需求，結(jié)合治療計劃，針對性地制訂臨床路徑，并且設(shè)計為流程圖的形式，懸掛于患兒床前[2]。臨床路徑主要包括以下內(nèi)容。

1.2.1 入院時 ①熱情接待：入院第1天要熱情接待患兒及家屬，向其詳細(xì)介紹責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、主管醫(yī)生，說明各人職責(zé)，簡單介紹病區(qū)環(huán)境與醫(yī)院制度，包括查房時間、作息、探視、陪護(hù)規(guī)定。②病房環(huán)境：保持室內(nèi)通風(fēng)，空氣新鮮，溫度適宜，濕度維持在50%～60%，溫度以18～20℃為宜；打掃病房時要避免塵土飛揚，拖地要使用濕拖布；保證病房環(huán)境的安靜，確保患兒充分休息；集中進(jìn)行各項操作，減少不良刺激；及時更換患兒尿布，注意保暖，衣著寬松舒適；取頭高位，以減少肺部淤血，利于呼吸；定時更換體位，促進(jìn)炎癥消散吸收。

1.2.2 急性期 入院第2～4天進(jìn)行病情監(jiān)測、心理護(hù)理、呼吸道護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①病情監(jiān)測：小兒肺炎病情危重，變化迅速，發(fā)病突然，部分患兒早期無典型癥狀，若未能仔細(xì)觀察則會導(dǎo)致不良后果，因此護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)增加病房巡視次數(shù)，盡早發(fā)現(xiàn)異常病情，及時通知醫(yī)生處理；巡視期間，密切觀察患兒的面色、神志、精神狀態(tài)，定時測量呼吸、體溫、心率、脈搏；高熱患兒可能會發(fā)生驚厥、呼之不應(yīng)等表現(xiàn)，護(hù)理人員應(yīng)高度警惕；若患兒鼻翼翕動與口唇發(fā)紺明顯，提示缺氧癥狀嚴(yán)重；若患兒皮膚濕冷、哭聲無力、反復(fù)出汗、雙眼無神，應(yīng)考慮是否發(fā)生循環(huán)衰竭；若患兒肌張力升高、躁動不安、呼吸障礙、昏迷，提示可能出現(xiàn)中毒性腦炎；若患兒面色潮紅、呼吸深長、肢體變暖、口唇發(fā)紺減輕，呈鮮紅色，但是仍有昏迷與呼吸困難表現(xiàn)，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)呼吸性酸中毒[3]；對于輸液期間口中突然吐出粉紅色泡沫痰的患兒，應(yīng)及時停止輸液，并且吸入適量氧氣；對于體溫>38.5℃的患兒應(yīng)遵醫(yī)囑給予解熱藥或物理降溫，以防止高熱驚厥；對于突然出現(xiàn)呼吸加快、心音遲鈍、心率加快、頸部靜脈怒張、短期內(nèi)肝臟迅速增大的患兒，在立即通知醫(yī)生的同時應(yīng)按照心力衰竭實施護(hù)理操作；在護(hù)理期間，要高度警惕患兒是否出現(xiàn)病毒性心肌炎、心力衰竭、病毒性腦炎、肺膿腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥[4]。②心理護(hù)理：向患兒及家屬介紹小兒肺炎的發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、治療方案、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，并且充分說明所用藥物的藥理作用、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項，講解各項檢查的目的、必要性、配合方法，以促使家屬正確了解小兒肺炎，減輕恐慌心理，主動配合各項操作。由于突然進(jìn)入到陌生的醫(yī)院環(huán)境中，患兒會出現(xiàn)恐懼、緊張、害怕心理，再加上疾病帶來的不適與各種操作產(chǎn)生的刺激，多數(shù)患兒會形成條件反射，即見到護(hù)士就哭鬧不止、見針就哭，因此護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)保證態(tài)度親切、動作輕柔、語氣溫和、處置手法準(zhǔn)確無誤，通過鼓勵、贊美、撫觸等方式分散患兒對疼痛的注意力，緩解恐懼情緒[5]。③呼吸道護(hù)理：間隔2～4 h翻身1次，適當(dāng)叩擊患兒背部，通過規(guī)律叩擊震動肺部與呼吸道，促使壁管附著的痰液松動，易于排出；使用松油或熱水袋熱敷腹部，以促進(jìn)肛管排氣，增加患兒舒適感；遵循重力原理，利用改變體位的方法促進(jìn)肺內(nèi)分泌物流向大支氣管，保證順暢引流；吸痰前應(yīng)全面評估患兒的呼吸與身體狀況，同時應(yīng)向患兒及家屬充分解釋吸痰的目的、作用、方法，給予氣管吸痰，此種吸痰方式刺激咳嗽的作用較強，能夠促使存于呼吸道深處的痰液咳至呼吸道，徹底清理肺部、支氣管、氣管潴留的濃痰，維持呼吸通暢，改善患兒通氣功能[6]。

1.2.3 穩(wěn)定期 入院第5～9天，給予患兒飲食、口腔、運動護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①飲食護(hù)理：指導(dǎo)患兒攝取熱量、蛋白質(zhì)、維生素含量高的半流食或流質(zhì)飲食，以易消化、清淡、健脾養(yǎng)胃的飲食為主，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣、油膩的食物，以免妨礙呼吸，以食為補，少吃多餐，刺激食欲，平衡膳食；如果患兒出現(xiàn)氣急發(fā)紺，則在喂食時應(yīng)當(dāng)抱起，以防止食物吸入氣管出現(xiàn)窒息[7]；由于患兒的新陳代謝相對旺盛，因此需要及時補充水分，護(hù)理人員需要鼓勵患兒多飲溫水，以促進(jìn)痰液稀釋，及時排出，對于拒絕飲水的患兒，可給予葡萄糖水、果汁、茶水等以改善心臟與肝臟功能，緩解患兒中毒癥狀。②口腔護(hù)理：由于咳嗽、喘息、發(fā)熱等導(dǎo)致患兒的唾液分泌逐漸減少，同時存留于口腔內(nèi)的食物殘渣容易發(fā)酵，造成細(xì)菌繁殖，再加上小兒免疫力差、消耗性大，容易發(fā)生口腔潰瘍或感染[8]，因此護(hù)理人員應(yīng)做好口腔護(hù)理工作，可使用棉簽蘸取生理鹽水擦拭口唇與口腔，2～4次/d，以預(yù)防感染。③運動護(hù)理：針對患兒的身體素質(zhì)與病情恢復(fù)狀況選擇合理運動，以體操、散步、慢跑等有氧運動為主，多曬太陽，注意控制運動強度，避免勞累[9]。

1.2.4 康復(fù)期 入院第10～14天，給予患者出院指導(dǎo)，向患兒家屬講解注意事項，保持健康的生活習(xí)慣與飲食習(xí)慣，保證均衡營養(yǎng)；參加戶外運動，注意保暖；勤洗手，少去人流集中的公共場所，避免交叉感染；說明服藥方法與用藥劑量，確保家屬清楚藥物的作用、不良反應(yīng)、禁忌證，如有異常及時就診；協(xié)助患兒家屬辦理各項出院手續(xù)，后期進(jìn)行電話隨訪，以保證臨床路徑的完整實施[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的治療效果、臨床癥狀改善時間、康復(fù)時間、醫(yī)療費用、依從性、滿意度。

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀、體征與炎癥反應(yīng)全部消失；顯效：癥狀、體征基本消失，炎癥吸收明顯，X線胸片顯示陰影有所縮??；有效：癥狀、體征有所減輕，炎癥未能完全吸收，X線胸片顯示陰影有所縮??；無效：患兒病情未見改善，甚至加重[11]。

1.3.2 依從性 采用自制的調(diào)查問卷評價患兒的依從性，內(nèi)容包括護(hù)理、治療、用藥情況，做不到為1分，偶爾做到為2分，基本做到為3分，完全做到為4分，總分100分。

1.3.3 滿意度 采用問卷調(diào)查方式評價兩組的護(hù)理滿意度，1分為不滿意，2分為一般，3分為基本滿意，4分為滿意，5分為完全滿意[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率的比較

實驗組的總有效率為95.15%，顯著高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組臨床癥狀改善時間、康復(fù)時間、醫(yī)療費用的比較

實驗組的臨床癥狀改善時間、康復(fù)時間顯著短與對照組，醫(yī)療費用顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組依從性與滿意度評分的比較

實驗組的依從性與滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

臨床路徑主要是指包括護(hù)士、醫(yī)生、行政管理人員在內(nèi)的一組醫(yī)院專業(yè)人員共同研究制訂某一疾病診斷、護(hù)理、治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，并且制訂相應(yīng)的落實時間，動態(tài)觀察與評估實施效果，使患者獲得最佳服務(wù)[13]。與常規(guī)護(hù)理模式相比，臨床路徑能夠加強診療目的性、預(yù)見性、計劃性，促使患者明確自身的護(hù)理目標(biāo)，主動配合并積極參與到臨床護(hù)理中，是醫(yī)院為保證服務(wù)質(zhì)量、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)而實施的有效、實用、科學(xué)的管理辦法[14]。小兒肺炎實施臨床路徑的理念包括循證護(hù)理、績效管理與人性化理念。循證護(hù)理是指護(hù)士明智、慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用所獲得的研究證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗與個人技能，考慮患者愿望、實際狀況與價值觀而制訂的護(hù)理計劃。制訂小兒肺炎臨床路徑表時，護(hù)理人員需要明確實踐期間的護(hù)理問題，檢索查證護(hù)理資料，最終結(jié)合各項情況而針對性地制訂路徑表。采用循證方式探討健康宣教路徑，可使患兒家屬充分掌握肺炎知識，緩解擔(dān)憂心理，配合疾病治療，此為制訂護(hù)理路徑的最佳依據(jù)[15]。臨床路徑是一種新型的護(hù)理模式，以減少住院費用、縮短康復(fù)進(jìn)程為主要護(hù)理內(nèi)容，充分體現(xiàn)了績效管理理念[16]。臨床路徑以規(guī)范化、清晰化、標(biāo)準(zhǔn)化的表格提供護(hù)理方案，可在確保服務(wù)質(zhì)量的前提下降低住院費用，縮短康復(fù)時間，而且能夠提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，充分利用醫(yī)療資源，改善患兒家屬滿意度，提高社會效益與經(jīng)濟(jì)效益[17]。人性化護(hù)理是一種整體有效、科學(xué)合理、個性化的現(xiàn)代護(hù)理模式，以尊重患者隱私與人格為核心。肺炎患兒入院后，護(hù)理人員會主動向患兒家屬說明臨床路徑的優(yōu)勢、目的、必要性，完善解釋工作，使家屬清楚護(hù)理流程[18-19]。在住院期間，護(hù)理人員嚴(yán)格按照路徑表完成健康宣教、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、病情監(jiān)測、運動護(hù)理等護(hù)理工作，并且予以詳細(xì)記錄，這有利于增強護(hù)患雙方的信任感，減少矛盾糾紛。任啟文[6]的研究結(jié)果顯示，實施臨床路徑的觀察組的治愈率（98.59%）顯著高于實施傳統(tǒng)護(hù)理模式的對照組（86.67%），同時觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（2%）低于對照組（6%）。張青[20]將150例肺炎合并心力衰竭的患兒分為兩組，對照組給予傳統(tǒng)護(hù)理模式，觀察組自接診開始給予臨床路徑管理，結(jié)果顯示，觀察組的心力衰竭糾正時間與肺炎癥狀改善時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果顯示，實驗組的臨床癥狀改善時間與康復(fù)時間顯著短于對照組，總有效率（95.15%）顯著高于對照組（80.00%），提示臨床路徑能夠提高臨床治愈率，這與任啟文[6]的報道基本一致。相關(guān)研究結(jié)果顯示，臨床路徑能夠促進(jìn)護(hù)患溝通，增進(jìn)雙方信任感，密切護(hù)患關(guān)系，提高患兒及其家屬的滿意度[21-22]。在本研究中，實驗組的依從性與滿意度評分顯著高于對照組；實驗組的康復(fù)時間顯著短于對照組，實驗組的醫(yī)療費用顯著少于對照組，提示臨床路徑能夠縮短小兒肺炎患者的住院時間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床效果良好。

綜上所述，臨床路徑在小兒肺炎護(hù)理中的效果顯著，能夠縮短康復(fù)進(jìn)程，提高依從性與滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-01-26 本文編輯：祁海文）