彭聯(lián)明　葉鋒

[摘要] 目的 探討直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素、治療及預(yù)防方法。 方法 選擇330例直腸癌患者作為研究對(duì)象，分析復(fù)發(fā)例數(shù)、部位、影響因素、治療方法及預(yù)后。 結(jié)果 術(shù)后隨訪（2.98±1.22）年，復(fù)發(fā)共50例；復(fù)發(fā)組患者年齡、切緣距腫瘤距離、未實(shí)施腹腔化療、解剖部位腹膜返折下、浸潤(rùn)黏膜下層、病理惡性程度高、Dukes分期C-D期、CES-D≥16分與無(wú)復(fù)發(fā)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。局部復(fù)發(fā)再手術(shù)治療36例，基本達(dá)到臨床根治要求者19例，1年存活34例，3年存活20例。 結(jié)論 直腸癌根治術(shù)后存在一定程度復(fù)發(fā)率，影響因素復(fù)雜，應(yīng)針對(duì)復(fù)發(fā)因素實(shí)施相應(yīng)的措施以減少?gòu)?fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；術(shù)后復(fù)發(fā)；影響因素；預(yù)防

[中圖分類號(hào)] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）21-0001-03

[Abstract] Objective To explore the influencing factors and treatment and prevention methods of the postoperative recurrence after rectal cancer surgery. Methods A total of 330 patients were selected as the study subjects and the number of recurrent patients， location， influencing factors， treatment methods and prognosis were analyzed. Results After （2.98±1.22） years of follow-up visit after surgery， the disease recurred in 50 patients. The age， incisal edge to tumor distance， non-implementation of peritoneal chemotherapy， peritoneal reflex of anatomic site， infiltration of submucosa， severer pathological degree， stage C-D of Dukes staging and CES-D≥16 scores had significant differences between the recurrence group and the non-recurrence group（P<0.05）. Thirty-six patients received resurgery， of which 19 patients reached clinically radical treatment requirements， 34 patients survived 1 year and 20 patients survived 3 years. Conclusion There exists recurrence after rectal cancer surgery， of which the influencing factors are complicated. Corresponding measures aiming at the recurrence factors should be taken to reduce the recurrence.

[Key words] Rectal cancer； Postoperative recurrence； Influencing factor； Prevention

直腸癌（rectal cancer）在消化系統(tǒng)中發(fā)病率僅次于食道癌以及胃癌，約占大腸癌總數(shù)的60%左右[1]，雖然我國(guó)大腸癌的發(fā)病率低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，但是隨著我國(guó)現(xiàn)代化程度的提高，人們的飲食及生活習(xí)慣的不斷變化，致使大腸癌的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)，依據(jù)現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)和水平，直腸癌首選方法仍以手術(shù)切除為主，盡管治療方法有了很大的進(jìn)步，但總體病死率仍然很高，由于復(fù)發(fā)直接導(dǎo)致死亡的比率也呈上升趨勢(shì)[2]。本文回顧性分析直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，探討直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素、治療及預(yù)防方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年12月浙江省寧波市第九醫(yī)院及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院診治的行直腸癌根治術(shù)的330例患者作為研究對(duì)象，其中男170例，女160例，年齡最小38歲，最大84歲，平均（60.2±13.3）歲，患者臨床表現(xiàn)以反復(fù)便血及黏液血便血為主，伴肛門墜脹、排通不暢、大便變細(xì)、腹瀉、腹痛、貧血、消瘦、腹脹、里急后重感、腹部包塊、急性腸梗等，經(jīng)鋇灌腸X線檢查、結(jié)腸鏡和病理檢查診斷確診。

1.2 方法

對(duì)330例患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)局部復(fù)發(fā)例數(shù)及復(fù)發(fā)部位；比較復(fù)發(fā)組（觀察組）與未復(fù)發(fā)組（對(duì)照組）兩組患者教育水平、年齡大小、性別構(gòu)成、手術(shù)方式、腫瘤解剖部位、腫瘤浸潤(rùn)程度、遠(yuǎn)端腸管切緣距腫瘤距離、病理類型、Dukes分期、實(shí)施腹腔內(nèi)化療、情緒障礙（抑郁量表CES-D測(cè)評(píng)≥16分）之間的差異；觀察復(fù)發(fā)直腸癌患者治療方法及預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所得數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別應(yīng)用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況

對(duì)330例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間最短1年，最長(zhǎng)4年，平均（2.98±1.22）年，局部復(fù)發(fā)共50例，復(fù)發(fā)率為15.15%（50/330）；復(fù)發(fā)時(shí)間距手術(shù)后最短5個(gè)月，最長(zhǎng)4年，平均（1.77±0.42）年。50例復(fù)發(fā)部位包括吻合口及周圍組織32例，會(huì)陰組織10例，盆腹壁組織8例。

2.2 直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析

50例觀察組患者年齡（53.3±10.0）歲、切緣距腫瘤距離（3.48±1.07）cm、實(shí)施腹腔化療18.00%，均小于對(duì)照組的（64.2±14.3）歲、（4.54±1.25）cm、37.50%（P<0.05）；觀察組解剖部位腹膜返折下占60.00%、浸潤(rùn)黏膜下層80.00%、病理惡性程度高60.00%、Dukes分期C-D期76.00%、CES-D≥16分28.00%，均高于對(duì)照組的28.57%、60.71%、39.29%、67.86%、16.43%（P<0.05）；兩組患者文化程度、手術(shù)方式、性別構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 復(fù)發(fā)患者治療及預(yù)后

50例術(shù)后復(fù)發(fā)的病例中實(shí)施再次手術(shù)切除共36例（72.00%，36/50），其中19例基本符合臨床根治要求（52.78%，19/36）；10例（20.00%，10/50）進(jìn)行單純近端腸造口術(shù)、探查或部分切除；4例（8.00%，4/50）未行手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)個(gè)體情況實(shí)施FOIFOX4（奧沙利鉑、四氫葉酸鈣、5-氟尿嘧啶）化療42例（84.00%，42/50），盆腔會(huì)陰部放療22例（44.00%，22/50）。門診隨訪1年存活34例（68.00%，34/50），3年存活20例（40.00%，20/50）。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人們壽命的延長(zhǎng)，但是隨之而來(lái)的是社會(huì)老齡化的比例升高，為腫瘤的發(fā)展提供了第二個(gè)高峰期。我國(guó)近20年來(lái)尤其是大城市中直腸癌發(fā)病率明顯上升[3]；同時(shí)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平的改善以及生活方式的改變，由此產(chǎn)生的生態(tài)和生理性負(fù)效應(yīng)，也相應(yīng)增加了腸癌發(fā)病率，直腸癌以41～65歲期間發(fā)病率最高，其病變尚不清楚，但相關(guān)的高危因素主要有以下幾點(diǎn)[4，5]：飲食結(jié)構(gòu)改變、飲酒人群增多、粗纖維食物攝入減少等；有些疾病如家族性腸息肉病，已被公認(rèn)為癌前期疾病。直腸癌臨床表現(xiàn)有排便次數(shù)增多、腹瀉和便秘、便結(jié)交替出現(xiàn)，糞便顏色改變，形成黏液樣血便；早期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展，癌腫增大，往往癥狀和體征明顯，如每天排便次數(shù)增多，腹瀉和便秘、便結(jié)交替出現(xiàn)，糞便的直徑變細(xì)，顏色改變，形成黏液樣血便；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)里急后重，次數(shù)增多，解便不盡感；后期出現(xiàn)梗阻癥狀，并有腹痛、腹脹、直腸疼痛等腹膜刺激癥狀，還可出現(xiàn)全身慢性消耗表現(xiàn)，如貧血、體重減輕、易疲勞、食欲不振、發(fā)熱等。

近年來(lái)直腸癌外科治療受到高度重視，麻醉手術(shù)及監(jiān)護(hù)技術(shù)也在不斷地改進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)證放寬，根治切除率不斷提高，盡管治療方法有了很大的進(jìn)步，但手術(shù)后總體病死率仍然較高，復(fù)發(fā)侵襲轉(zhuǎn)移是患者死亡的主要原因之一，局部復(fù)發(fā)率在5%～20%左右[6]，本文對(duì)330例患者隨訪（2.98±1.22）年，術(shù)后局部復(fù)發(fā)共50例，復(fù)發(fā)率為15.15%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的、多步驟的過(guò)程[7]，涉及到同質(zhì)性的癌細(xì)胞之間和異質(zhì)性的癌細(xì)胞與宿主細(xì)胞的黏附性以及細(xì)胞外基質(zhì)的降解，影響因素多種多樣[8]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后復(fù)發(fā)與下列因素有關(guān)：①年齡小。觀察組患者年齡（53.3±10.0）歲小于對(duì)照組的（64.2±14.3）歲（P<0.05），與年輕患者直腸癌多為低分化、惡性程度高的腺癌，易被漏診誤診，發(fā)現(xiàn)時(shí)大都屬于晚期有關(guān)[9]。同時(shí)年輕患者工作、生活、精神等方面的壓力較大，生活起居不規(guī)律，不良的生活習(xí)慣等危害身體健康，增加復(fù)發(fā)可能性。②解剖部位腹膜返折以下復(fù)發(fā)率越高，與腹膜返折以下的直腸無(wú)漿膜，腫瘤易累及腸壁全層向周圍浸潤(rùn)，而骨盆狹小，難以徹底清除有關(guān)[10]。50例觀察組腫瘤解剖部位腹膜返折下（60.00%）高于對(duì)照組的28.57%（P<0.05）。③浸潤(rùn)程度深，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)高。觀察組患者浸潤(rùn)黏膜下層（80.00%）高于對(duì)照組的60.71%（P<0.05），腫瘤浸潤(rùn)黏膜下層或侵及臨近臟器，術(shù)中的無(wú)瘤技術(shù)較難掌握，甚至在游離時(shí)導(dǎo)致引起瘤細(xì)胞種植，直接增加了術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)[11]。④觀察組患者切緣距腫瘤距離[（3.48±1.07）cm]小于對(duì)照組的（4.54±1.25）cm（P<0.05），說(shuō)明遠(yuǎn)端腸管切除的長(zhǎng)度不足也是復(fù)發(fā)的原因。⑤觀察組病理惡性程度（60.00%）高于對(duì)照組的39.29%（P<0.05），易局部復(fù)發(fā)。⑥觀察組Dukes分期C-D期（76.00%）高于對(duì)照組的67.86%（P<0.05），Dukes分期晚，患者因手術(shù)和麻醉打擊，機(jī)體免疫力下降，加上腹腔的手術(shù)損傷及切口愈合過(guò)程中產(chǎn)生的生長(zhǎng)因子促進(jìn)癌細(xì)胞生長(zhǎng)，最終導(dǎo)致腹腔局部區(qū)域復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，同時(shí)術(shù)中徹底清除的難度越大，局部復(fù)發(fā)可能性越高[12]。⑦加溫腸腔內(nèi)灌注化療，藥液直接作用腫瘤局部，采用不同臥位可使化療藥物與腫瘤充分接觸，在直腸壁和腸系膜血管內(nèi)保持較高的濃度，對(duì)殺滅隱形轉(zhuǎn)移灶可發(fā)揮作用，直腸腔內(nèi)化療全身毒性作用小，消滅腫瘤周圍代謝活躍的癌細(xì)胞，使腫瘤縮小，降低腫瘤細(xì)胞活力，提高手術(shù)切除率；同時(shí)溫度對(duì)化療藥物效果具有促進(jìn)作用，加溫能改變癌細(xì)胞膜通透性，增加藥物與DNA交聯(lián)，增強(qiáng)對(duì)癌細(xì)胞的殺傷力；抑制化療后癌細(xì)胞DNA的修復(fù)與合成；抑制多種耐藥基因的表達(dá)；降低了癌腫組織間隙液壓，從而能夠減少?gòu)?fù)發(fā)率及醫(yī)源性播散[13]，如果未實(shí)施腹腔內(nèi)化療，手術(shù)以后復(fù)發(fā)率高，觀察組患者實(shí)施腹腔化療占18.00%低于對(duì)照組的37.50%（P<0.05）。⑦直腸癌的診斷和治療給患者的身心健康以及家庭、經(jīng)濟(jì)等帶來(lái)很多危害，極大影響了直腸癌患者的生活質(zhì)量，直腸癌患者多伴發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。焦慮、抑郁等不良情緒不僅會(huì)影響患者的治療效果，而且會(huì)影響病情和預(yù)后，抑郁情緒使機(jī)體免疫功能降低[14]，患者對(duì)某些突變的上皮細(xì)胞的清除能力減弱或喪失，研究還證實(shí)緊張的心理因素及不良情緒會(huì)抑制胃腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致食物殘?jiān)谀c腔停留時(shí)間延長(zhǎng)，吸收癌物增多，復(fù)發(fā)增加。觀察組CES-D≥16分占28.00%，高于對(duì)照組的16.43%（P<0.05）。

直腸癌局部復(fù)發(fā)的治療應(yīng)以延長(zhǎng)生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量為目的[15]，放化療等輔助治療方法雖然能夠在一定程度上緩解患者癥狀，但研究證實(shí)并不能顯著改善患者的預(yù)后情況。外科手術(shù)切除仍是直腸癌局部復(fù)發(fā)的有效治療手段，不過(guò)總體治療效果仍不甚滿意，很多復(fù)發(fā)腫瘤患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)，對(duì)于能進(jìn)行手術(shù)切除的患者，往往合并盆腔多器官臟器的切除，如回腸代膀胱、結(jié)腸造口術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[16]。本文50例術(shù)后復(fù)發(fā)病例中實(shí)施再次手術(shù)切除共36例（72.00%），19例基本符合臨床根治要求（52.78%）；術(shù)后根據(jù)個(gè)體情況實(shí)施FOIFOX4化療及盆腔會(huì)陰部放療，門診隨訪1年存活34例（68.00%，34/50），3年存活20例（40.00%，20/50）。

綜上所述，直腸癌根治術(shù)后存在一定程度的復(fù)發(fā)率，影響因素復(fù)雜，應(yīng)針對(duì)復(fù)發(fā)因素實(shí)施相應(yīng)的措施以減少?gòu)?fù)發(fā)：杜絕遠(yuǎn)端切緣不凈是根治術(shù)基本要求，嚴(yán)格掌握保肛手術(shù)適應(yīng)證，不能為追求保肛率而實(shí)施保肛[17]。對(duì)腹膜返折以下直腸癌若與盆壁有粘連或側(cè)方有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)行側(cè)方清掃，必要時(shí)可將髂內(nèi)動(dòng)脈靜脈于膀胱上動(dòng)脈分出處以下全部切除，以求較徹底的側(cè)方淋巴結(jié)清掃[18]。常規(guī)應(yīng)用蒸餾水沖洗盆腔和腹腔，以清除積血和脫落細(xì)胞，輔助術(shù)中腹腔內(nèi)化療。對(duì)伴有情緒障礙尤其是抑郁情緒的癌癥患者制定適宜的個(gè)性化心理干預(yù)措施進(jìn)行心理干預(yù)，通過(guò)認(rèn)知干預(yù)，以相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，運(yùn)用靈活多樣的健康教育方法向患者介紹直腸癌根治術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng)，使患者及其家屬消除恐懼心理，減輕精神壓力，使其正視手術(shù)所帶來(lái)的外形改變，提高自尊心，使他們以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)現(xiàn)實(shí)，從而帶來(lái)正面效應(yīng)。同時(shí)應(yīng)兼顧預(yù)防與治療并重的策略，規(guī)范手術(shù)操作以及定期隨訪，在此基礎(chǔ)上降低腫瘤復(fù)發(fā)率，并實(shí)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌的早期診斷及治療，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-04-10）