王旭東 張超 黃廣蘇 韓大賀 郭毅 孟曉燕 闞辰

EVLWI和ITBVI在老年膿毒性休克患者容量管理中的應(yīng)用

王旭東 張超 黃廣蘇 韓大賀 郭毅 孟曉燕 闞辰

目的 探討血管外肺水指數(shù)（blood vessel external pulmonary index，EVLWI）與胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（chest blood volume index，ITBVI）在老年膿毒性休克患者容量管理中的應(yīng)用方式及效果。方法 將60例老年膿毒性休克患者隨機(jī)分為觀察組和對照組（n=30）。觀察組采用脈搏指示連續(xù)心排出量技術(shù)對EVLWI和ITBVI進(jìn)行測定，并指導(dǎo)液體管理；對照組采用常規(guī)中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理，對2組患者液體管理效果進(jìn)行比較和分析。結(jié)果 觀察組與對照組患者的早期容量復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間分別為（4.1±2.1）h和（5.8±3.2）h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的6h及24h達(dá)標(biāo)率分別為76.7%和93.3%，對照組分別為46.7%和63.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）II評分及序貫器官衰竭估計(jì)評分(Sequential organ failure assessment score，SOFA)評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 EVLWI和ITBVI在老年膿毒性休克患者容量管理中的應(yīng)用具有重要的臨床價(jià)值，可在迅速達(dá)到早期復(fù)蘇目標(biāo)的基礎(chǔ)上降低肺水腫的發(fā)生率，有利于機(jī)體循環(huán)的穩(wěn)定及病死率的降低，值得臨床推廣。

血管外肺水指數(shù)；胸腔內(nèi)血容積指數(shù)；老年膿毒性休克；容量管理

老年膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)常見疾病，病情通常較危重，患者病死率較高。臨床上多采用早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療，該治療需以中心靜脈壓作為壓力指標(biāo)，反映患者的心臟前負(fù)荷[1]。但因患者多為老年人，基礎(chǔ)疾病較多，且存在不同程度的肺水腫，中心靜脈壓受多方面因素的限制，準(zhǔn)確性不佳。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測技術(shù)在臨床上得到推廣，該技術(shù)可對患者的血管外肺水指數(shù)及胸腔內(nèi)血容積指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，對老年膿毒性休克患者的容量管理具有重要的指導(dǎo)意義。本組研究中，對60例老年膿毒性休克患者給予分組容量管理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2012年5月～2014年5月收治的60例老年膿毒性休克患者的臨床資料，患者均符合膿毒性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除心源性休克患者。根據(jù)簡單數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組（n=30）。觀察組中男17例，女13例；年齡62～84歲，平均年齡（72.3±5.6）歲。對照組中男16例，女14例；年齡61～83歲，平均年齡（72.8±5.3）歲。2組患者一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)處理 常規(guī)監(jiān)測2組患者的生命體征，觀察組患者在鎖骨下留置深靜脈導(dǎo)管，主腔測量中心靜脈壓（central venous pressure，CVP)，于股動(dòng)脈留置脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量技術(shù)（pulse indicator continuous cardiac output measurement technology，PICCO）導(dǎo)管，經(jīng)肺熱稀釋法對患者EVLWI與ITBVI進(jìn)行測定，每6小時(shí)1次，連續(xù)測量3次，取平均值。復(fù)蘇早期或患者出現(xiàn)循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化時(shí)，需及時(shí)進(jìn)行測量。對照組患者僅在鎖骨下留置深靜脈導(dǎo)管，主腔連續(xù)監(jiān)測CVP。

1.2.2 容量管理方法 觀察組患者對CVP進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，迅速補(bǔ)液，以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，同時(shí)對患者EVLWI與ITBVI進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，控制液體輸入速度，保證EVLWI低于10mL/ kg，ITBVI低于1000mL/m2，待患者病情穩(wěn)定后，忽略CVP，并對液體輸入進(jìn)行限制，將EVLWI與ITBVI控制在正常范圍內(nèi)。對照組早期對CVP進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，快速補(bǔ)液以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，在患者病情穩(wěn)定后，需將CVP控制在正常范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 對2組患者早期液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間及達(dá)標(biāo)率進(jìn)行比較和分析，同時(shí)比較2組患者APACHE II評分、SOFA評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文所有數(shù)據(jù)的分析和處理均通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS19.0實(shí)現(xiàn)，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對照組患者的早期容量復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間分別為（4.1±2.1）h和（5.8±3.2）h；觀察組患者的6h及24h達(dá)標(biāo)率分別為76.7%和93.3%；對照組分別為46.7%和63.3%；2組的APACHE II評分分別為（28.4±7.6）分、（20.2±6.2）分；2組的SOFA評分分別為（9.7±2.5）分、（6.5±1.2）分。觀察組患者早期容量復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間顯著短于對照組，6h及24h達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組，APACHE II評分及SOFA評分顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者容量管理效果對比（±s）

表1 2組患者容量管理效果對比（±s）

組別例數(shù)早期容量復(fù)蘇6h達(dá)標(biāo)率24h達(dá)標(biāo)率APACHESOFA評達(dá)標(biāo)時(shí)間（h）［n（%）］［n（%）］II評分(分)分(分)對照組305.8±3.214（46.7）19（63.3）20.2±6.26.5±1.2觀察組304.1±2.123（76.7）28（93.3）28.4±7.69.7±2.5 χ2/t值2.43275.71097.95424.57926.3204 P值0.0150.01690.00480.00000.0000

3 討論

膿毒性休克又被稱為感染性休克，指膿毒癥引起的休克，多因患者容量試驗(yàn)呈持續(xù)低血壓狀態(tài)及革蘭氏陰性桿菌引起，多見于壞疽性膽囊炎、急性胰腺炎、腎盂腎炎等院內(nèi)感染[2]。老年膿毒性休克患者多合并基礎(chǔ)疾病，機(jī)體組織老化，病死率較高。相關(guān)研究表明，如在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)完成復(fù)蘇目標(biāo)，患者病死率可下降15%左右[3]。臨床上對膿毒性休克的治療主要包括集束化治療，并取得了一定的療效，但該治療方式的療效差異性較大，因此，學(xué)界針對老年膿毒性休克的容量管理策略存在一定的爭議。

臨床實(shí)踐證實(shí)，早期足量的液體復(fù)蘇可增加患者出現(xiàn)肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)，肺水腫的發(fā)生對在極大程度上影響氧的輸送，使組織缺氧更加嚴(yán)重，不利于膿毒性休克的治療[4]。做好早期足量液體復(fù)蘇，并維持適當(dāng)?shù)慕M織灌注、前負(fù)荷需可靠的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測參數(shù)，對患者的容量管理進(jìn)行指導(dǎo)[5]。PiCCO技術(shù)可提供EVLWI與ITBVI指標(biāo)，對老年膿毒性休克患者的容量管理給予更優(yōu)質(zhì)的指導(dǎo)。該技術(shù)可在CVP的基礎(chǔ)上結(jié)合EVLWI與ITBVI指標(biāo)，對患者肺水腫及前負(fù)荷情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，有利于早期補(bǔ)液速度及量的控制，既不會增加肺水量，又可迅速達(dá)到復(fù)蘇終點(diǎn)，同時(shí)可避免機(jī)械通氣治療，有效降低了患者死亡率[6]。大量研究表明，膿毒性休克患者早期足量液體復(fù)蘇是降低休克患者死亡率的主要原因，需盡早是患者達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，以降低膿毒性休克患者的多器官功能障礙綜合征發(fā)生率及病死率[7]。本組研究中，采用PiCCO技術(shù)的觀察組患者在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)的例數(shù)顯著高于對照組（P＜0.05），復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間顯著較短（P＜0.05），患者APACHE II評分及SOFA評分顯著較高（P＜0.05），提示液體復(fù)蘇必須遵循早期、足量、快速的原則，盡快達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，以促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少器官功能衰竭的發(fā)生[8]。

綜上所述，EVLWI和ITBVI在老年膿毒性休克患者容量管理中的應(yīng)用具有重要的臨床價(jià)值，可對患者心臟前負(fù)荷及肺水情況進(jìn)行實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的監(jiān)測，同時(shí)可對補(bǔ)液速度及量進(jìn)行控制，在迅速達(dá)到早期復(fù)蘇目標(biāo)的基礎(chǔ)上降低了肺水腫的發(fā)生率，有利于機(jī)體循環(huán)的穩(wěn)定及病死率的降低，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.096

江蘇 221006 徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （王旭東張超 黃廣蘇 韓大賀 郭毅 孟曉燕 闞辰）