楊將領(lǐng)，張 斌

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科，上海201203）

非酒精性脂肪性肝?。∟on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是除外酒精和其它明確的肝損害因素所致的一種與胰島素抵抗（Insulin resistance，IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，疾病譜包括單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化以及脂肪性肝硬化[1]。據(jù)估計(jì)，全球非酒精性脂肪肝患病率為20%～30%[2]。我們以疏肝健脾、清化痰瘀的清化痰瘀方治療非酒精性脂肪性肝炎的肝郁脾虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)型患者30 例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)予以報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010 年修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010）》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證候辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合非酒精性脂肪性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合肝郁脾虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～65 周歲之間。

1.3 一般資料

2013 年1 月—2014 年6 月上海曙光醫(yī)院肝炎科門診診斷為非酒精性脂肪性肝炎的患者，根據(jù)隨機(jī)分配原則將60 例患者分為2 組：治療組30 例：男18 例，女12 例，平均年齡（49.3±14.53）歲。對照組30 例：男19 例，女11 例，平均年齡（48.6±12.76）歲。2 組患者性別、年齡比較，P>0.05，各證型具有可比性。

1.4 治療方法

治療組予中藥清化痰瘀方。組方為：柴胡15g，佛手12g，黃芩9g，青皮9g，陳皮9g，浙貝母9g，白芥子6 克，茯苓15g，炒白術(shù)15g，丹參10g，郁金9g，生山楂15g，生甘草6g。每日1 劑，每次200mL，每日2 次，口服。對照組和治療組均給予多烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復(fù)，賽諾菲制藥公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20059010），每次456mg，每日3 次。

2 組病人在飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上服藥，療程6 個(gè)月。

1.5 觀察項(xiàng)目

①治療前后的癥狀及體征變化狀況；②治療前后ALT、AST、GGT 變化狀況；③治療前后TC、TG、HDL-C、LDL-C 變化狀況；④治療前后游離脂肪酸（FFA）、空腹胰島素（Ins）、血清尿酸（UA）、腫瘤壞死因子（TNF）的變化狀況。⑤治療前后肝/脾CT 比值變化狀況。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組修訂的非酒精性脂肪性肝病診療標(biāo)準(zhǔn)[3]以及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。臨床治愈：臨床癥狀及體征消失，肝功能、血脂恢復(fù)正常，肝/脾CT 比值>1；顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，肝/脾CT 比值改善1 個(gè)等級，肝功能、血脂恢復(fù)正常或各項(xiàng)指標(biāo)下降>50%；有效：臨床癥狀及體征改善，肝/脾CT比值有所改善或無變化，肝功能、血脂未恢復(fù)正常，但各項(xiàng)指標(biāo)下降≥20%；無效：臨床癥狀、體征無改善或加重，肝/脾CT 比值無變化，肝功能、血脂無改善或加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，并做資料的正態(tài)性檢驗(yàn)，對于正態(tài)分布或近似正態(tài)分布資料，兩組比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，同一組治療前后比較用配對樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用Kruskal-Wallis 非參數(shù)檢驗(yàn)。對于計(jì)數(shù)資料，采用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)，或用秩和檢驗(yàn)這類非參數(shù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異顯著，P＜0.01 為差異極顯著。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較

治療組總有效率為86.7%，對照組總有效率為73.3%，2 組比較P＜0.05，治療組總有效率優(yōu)于對照組。結(jié)果見表1。

表1 2 組臨床療效比較

2.2 2 組主要中醫(yī)癥狀療效比較

2 組主要癥狀脅下悶脹、肝區(qū)疼痛、多痰、納差、便溏比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P＜0.05，治療組主要癥狀改善均優(yōu)于對照組。結(jié)果見表2。

表2 2 組主要中醫(yī)癥狀療效比較

2.3 2 組治療前后肝功能變化情況

治療前后比較：治療組和對照組ALT 均明顯改善（P＜0.01）；治療組AST、GGT 改善（P＜0.05），對照組AST、GGT 改善不明顯（P>0.05）；治療后2 組ALT、AST、GGT 比較（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 治療前后2 組肝功能測定結(jié)果比較（x±s，IU/L）

2.4 2 組治療前后血脂變化情況

治療前后比較，治療組TG 改善明顯（P＜0.01），對照組有改善（P＜0.05），治療組TC 改善明顯（P＜0.01），治療組HDL-C 有改善（P＜0.05），兩 組 治 療 后 比 較，TC、HDL-C 差 異 顯 著（P ＜0.05），說明TC、HDL-C 的改善治療組優(yōu)于對照組。結(jié)果見表4。

2.5 2 組治療前后FFA、Ins、UA、TNF 的變化情況

FFA、Ins 2 組治療前后及2 組治療后比較均沒有顯著差異（P>0.05）。治療前后比較：治療組UA、TNF 明顯改善（P＜0.01）；2 組治療后UA、TNF比較（P＜0.05），說明治療組優(yōu)于對照組。結(jié)果見表5。

表4 治療前后2 組血脂測定四項(xiàng)結(jié)果比較（x±s，mmol/L）

表5 治療前后2 組FFA、Ins、UA、TNF 比較（x±s）

2.6 2 組治療前后肝/脾CT 比值比較

治療后，2 組肝/脾CT 比值有不同改善，治療組與治療前比較（P＜0.05），2 組比較（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組。結(jié)果見表6。

表6 2 組治療前后肝/脾CT 比值比較（x±s）

3 討論

NAFLD 的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，它的發(fā)生與代謝、應(yīng)激等要素密切相關(guān)。目前認(rèn)為MS（代謝綜合征）是由肥胖誘發(fā)的慢性炎癥狀態(tài)而形成的以IR為中心環(huán)節(jié)的代謝紊[5]。近年來國內(nèi)外大量文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)：IR 在脂肪肝的形成過程中作用顯著，故將脂肪肝作為代謝綜合征的一個(gè)臨床特點(diǎn)[6]。Day 和James 提出了二次打擊學(xué)說，目前仍作為解釋此病發(fā)生機(jī)制的主要理論而被廣泛接受[7]。IR 加強(qiáng)了周圍組織脂肪的分解和高胰島素血癥對肝細(xì)胞形成第一次打擊。游離脂肪酸（FFA）隨著脂肪分解的加強(qiáng)而增多，增多的FFA 可阻斷酪氨酸磷酸化的細(xì)胞信號，從而加重胰島素抵抗[8]。二次打擊主要指由氧化應(yīng)激及脂質(zhì)過氧化等因素所引起的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。而NASH 可進(jìn)一步發(fā)展為脂肪性肝纖維化、脂肪性肝硬化以及肝癌[9]。對于本病的治療，目前最主要的方法是去除病因，積極治療原發(fā)病，堅(jiān)持合理飲食和適量運(yùn)動(dòng)。周淑云[10]等用多烯磷脂酰膽堿治療非酒精性脂肪肝6 個(gè)月，結(jié)果表明多烯磷脂酰膽堿能較早改善脂肪肝患者的肝功能及組織學(xué)，且能降低甘油三酯水平。

非酒精性脂肪性肝炎歸屬中醫(yī)“脅痛”、“痰濁”等范疇。本病病因復(fù)雜，大多醫(yī)家認(rèn)為此病與肥胖、濁毒等有關(guān)[11]。脂肪肝病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本，涉及脾土，痰濁為標(biāo)，兼有瘀血。吳茂林[12]認(rèn)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)共同成為脂肪肝形成的病理基礎(chǔ)。通過臨床觀察，我們認(rèn)識到肝失疏泄、脾失健運(yùn)從而導(dǎo)致肝郁脾虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)是此病發(fā)生的主要病因病機(jī)[13]，由此得出疏肝健脾、清化痰瘀為治療此病的基本治法。譚遠(yuǎn)忠[14]等在飲食控制配合運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上施以中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了滿意療效。王雁翔[15]等認(rèn)為，脾腎虧虛兼肝郁為脂肪肝最多見證型。臨床中我們觀察到，肝郁脾虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)證型偏多，故在飲食控制配合適量運(yùn)動(dòng)及易善復(fù)治療的基礎(chǔ)上擬清化痰瘀方治療此病取得良好療效。清化痰瘀方中柴胡、佛手、黃芩共為君藥，以湊疏肝理氣、行郁清熱之功效；浙貝母、白芥子、郁金為臣藥，共湊清熱化痰，散結(jié)之功效；其余各藥為佐藥，茯苓滲濕、健脾和胃，炒白術(shù)燥濕、健脾益氣，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，青皮疏肝破氣、消積化滯，丹參活血祛瘀、止痛，生山楂消食化積、活血散瘀；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。

臨床結(jié)果表明，清化痰瘀方具有明顯改善ALT、AST、GGT、UA、TNF 的作用，且優(yōu)于對照組；對TC、HDL-C 的改善也優(yōu)于對照組；經(jīng)清化痰瘀方治療后，治療組CT 肝/脾比值明顯改善；此方還能有效改善脂肪肝患者脅下悶脹、肝區(qū)疼痛、多痰、納差、便溏等臨床癥狀。治療組和對照組的總有效率分別為86.7%和73.3%，治療組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。綜上所述，清化痰瘀方聯(lián)合易善復(fù)為臨床治療非酒精性脂肪性肝炎提供了一種有效的治療方法。

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