戴彥成，王 丹，沈俊逸，耿 赟，方邦江

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科，上海200032；2.中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院中醫(yī)科，上海200003）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種破壞性的肺部疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征，以氣流受限的癥狀為表現(xiàn)。COPD 主要累及肺部，也可引起肺外各器官的損害，其高致殘率和高致死率使COPD 已成為中國(guó)第四大疾病死亡原因[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指COPD 患者短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。雖然抗生素、激素、呼吸機(jī)的運(yùn)用有較好療效，但治療中仍存在許多難點(diǎn)，包括：抗生素耐藥導(dǎo)致的多重感染，支氣管痙攣、痰液引流不暢導(dǎo)致呼吸肌疲勞、肺功能下降等[2-3]。中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD 療效確切，并為臨床和實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科主任方邦江教授，先后師從國(guó)醫(yī)大師朱良春教授等名醫(yī)大家，從事中醫(yī)急診臨床30 余年，目前擔(dān)任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)副主任委員，熟諳中醫(yī)經(jīng)典，并充分發(fā)掘名老中醫(yī)臨床治療急危重癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，形成中醫(yī)藥治療一系列富有中醫(yī)急診特色優(yōu)勢(shì)病種的診療方案，其中“喘證”確定為國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專病?？萍卑Y協(xié)作組組長(zhǎng)單位。筆者有幸侍診方師左右，受益匪淺，現(xiàn)僅錄方師對(duì)咳喘病的辨治心得，以饗同道。

1 以寬胸理肺立法，化痰平喘兼祛瘀

按照診療方案，AECOPD 有外寒內(nèi)飲、風(fēng)熱犯肺、痰濁阻肺、肺氣郁閉四型，但臨床以痰濁阻肺型多見(jiàn)，其患者證見(jiàn)咳嗽喘息，咯唾痰涎，量多色灰白，胸脅膨滿，氣短不得臥，心胸憋悶，苔白膩，脈弦滑為特征[4]?！鹅`樞脹論》篇云：“肺脹者，虛滿而喘咳”；《金匾要略·肺萎肺 癰咳嗽上氣病》篇曰：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目為脫狀”，“上氣喘而躁者屬肺脹”；《金匾要略·痰飲咳嗽》篇又云：“隔間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色薰黑……”方師認(rèn)為本病乃“痰濁、水飲、瘀血”等病理因素錯(cuò)雜為患為標(biāo)，以心肺脾腎虛損為本。急性發(fā)作時(shí)往往以痰多、喘促、氣急等標(biāo)實(shí)為主，根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，治療上理肺、化痰、祛瘀，化裁古方瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯、三拗湯擬定寬胸理肺湯[5-6]（全瓜蔞30g，法半夏15g，薤白12g，陳皮12g，茯苓15g，炙麻黃9g，杏仁12g，桃仁9g，地龍9g，甘草6g）為基本方，隨癥加減治療，療效顯著，并成為中管局的診療規(guī)范指南選用方劑。

該方中瓜蔞薤白半夏湯，來(lái)源于《金匱要略》，有行氣解郁，通陽(yáng)散結(jié)，祛痰寬胸的功效。對(duì)于痰多粘而白，喘促不能安臥者，短氣等諸癥療效佳。三拗湯可疏風(fēng)宣肺，止咳平喘。二陳湯燥濕化痰、理氣和中。諸藥合用，平喘、滌痰、化瘀兼顧。全方中重用全瓜萎為君藥，全瓜蔞性甘、微苦、寒；歸肺、胃、大腸經(jīng)?？汕鍩釡焯?，寬胸散結(jié)，潤(rùn)燥滑腸。治療肺熱咳嗽，痰濁黃稠，伴大便秘結(jié)等癥。薤白、半夏與全瓜蔞合用可滌痰寬胸。茯苓可淡滲利濕，與陳皮、半夏合用，可杜絕生痰之源。麻黃配伍杏仁一宣一降，相互為用，咳嗽、氣喘，肺寒肺熱皆可用之。桃仁、地龍旨在逐瘀平喘，諸藥合用，共奏祛瘀化痰、寬胸理肺之效。臨床研究證實(shí)，對(duì)于AECOPD 患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服寬胸理肺湯，能夠改善患者臨床癥狀，并且能在短期內(nèi)提高血氧分壓，糾正組織缺氧狀態(tài)，改善二氧化碳潴留，并促進(jìn)部分肺功能的恢復(fù)[7]。

2 臨證靈活運(yùn)用藥對(duì)

“添一癥，則添一藥，有是證，則用是方”，方師臨癥化裁靈活運(yùn)用藥對(duì)，因人制宜，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治特色[8]。①金蕎麥配魚(yú)腥草。金蕎麥清熱解毒，活血散瘀；魚(yú)腥草清熱解毒，消癰。二藥入肺經(jīng)，合用則可增強(qiáng)清熱解毒之功，并在清熱中更添活血宣散之力，增強(qiáng)解毒消癰作用。②射干配馬勃。射干清熱解毒、利咽、祛痰，馬勃清熱解毒、利咽、止血。二藥相需為伍，用于治療AECOPD 伴咽痛者。③僵蠶配地龍。僵蠶辛咸，氣味具薄，升多降少，熄風(fēng)解痙，散風(fēng)止痛，化痰散結(jié)；地龍咸寒，以下行為主，清熱熄風(fēng)，通絡(luò)止痙。二藥伍用，一升一降，升降協(xié)和，可增強(qiáng)祛風(fēng)化痰、解痙平喘作用，用于治療AECOPD 氣喘痰鳴諸癥，以氣喘痰鳴、呼吸困難為特征。④旋復(fù)花配平地木。旋復(fù)花可消痰，下氣，治胸中痰結(jié)，脅下脹滿，咳喘；平地木可降肝氣，鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘。二藥相需為伍，治療AECOPD 癥屬木火邢金的患者，癥見(jiàn)咳嗽陣作，氣逆，咯痰黃稠，性急易怒，心煩口苦，舌邊紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。⑤澤漆配野蕎麥。澤漆可化痰散結(jié)，利尿消腫；野蕎麥可清熱解毒，活血散淤，二藥相需為伍，用于AECOPD 癥屬水飲凌心兼血瘀。癥見(jiàn)咳喘劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，喘坐不得臥，心慌動(dòng)悸，肢腫，面唇青紫。

3 陽(yáng)明法治療AECOPD

老年COPD 久咳傷氣，肺葉枯萎不榮，痿弱不用。陽(yáng)明為“五臟六腑之?！?、“氣血生化之源”，“后天之本”。陽(yáng)明氣盛則化源充足，氣血津液旺盛，全身的臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、皮毛筋骨都能得到充養(yǎng)，若此則肢體強(qiáng)健，關(guān)節(jié)滑利，運(yùn)動(dòng)自如。脾為后天之本，為肺金之母臟，居于中焦是氣機(jī)升降之樞，在呼吸開(kāi)合升降之間，必然有賴于中土之斡旋，因此脾必然在COPD 的病機(jī)演變發(fā)展過(guò)程中和治療中均占有重要地位。誠(chéng)如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。”《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。基于相關(guān)理論，方師提出AECOPD，可運(yùn)用調(diào)陽(yáng)明補(bǔ)脾運(yùn)脾法進(jìn)行治療，取其健脾益氣，止咳平喘之功效，是對(duì)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之意的發(fā)揮[9-10]。

方師在治療AECOPD 遣方用藥時(shí)酌情加入四君子湯、砂仁、山藥等藥，其義有四：①脾為生痰之源，脾氣健運(yùn)則痰無(wú)以生；②脾為肺金之母臟，脾氣旺則肺氣盛；③脾為后天之本，脾氣健運(yùn)機(jī)體運(yùn)化得力，方可清熱化痰、宣肺平喘、行氣活血；④護(hù)胃以防清熱化痰中藥寒涼傷胃之虞。此外，方師平日主張應(yīng)用穴位針刺和穴位敷貼，從陽(yáng)明法治療AECOPD。通過(guò)針刺陽(yáng)明經(jīng)及其他經(jīng)絡(luò)的穴位，讓呼吸肌得以補(bǔ)益和滋養(yǎng)，從而提高腹部呼吸肌的質(zhì)量和力量，使精氣重新得以傳輸?shù)椒危绱丝却Y狀自然可以消除。陽(yáng)明經(jīng)與胃相對(duì)應(yīng)，太陰經(jīng)與脾相對(duì)應(yīng)。脾與胃同居中焦，相為表里，在生理和病理上都密不可分。因此，方師指出取穴“陽(yáng)明”，絕非獨(dú)取陽(yáng)明胃經(jīng)的穴位，也同時(shí)要兼顧太陰脾經(jīng)的穴位；既要著眼于胃，也要在脾方面綜合考慮，采用補(bǔ)中健脾和胃等方法。因此，陽(yáng)明法所取穴位包括：足陽(yáng)明胃經(jīng)上的足三里，針?lè)檠a(bǔ)法；脾之大洛之大包穴、足太陰脾經(jīng)陰陵泉穴等，均用平補(bǔ)、平瀉的針?lè)?。穴位敷貼是將白芥子、川椒目各等份，全蝎適量共研末，用姜汁調(diào)拌后，摻入冰片適量，外敷雙側(cè)肺俞、天突穴，使藥物直達(dá)病所，起到溫經(jīng)通絡(luò)，透表達(dá)里，宣肅肺氣之功效。并通過(guò)穴位處皮膚攣縮及瘢痕，可起到長(zhǎng)期刺灸，發(fā)揮了透表達(dá)里、宣肅肺氣之功效，調(diào)節(jié)人體免疫功能，改善肺功能，治病求本[11]。

4 內(nèi)外合治、通腑瀉肺法

無(wú)創(chuàng)正壓通氣（BiPAP）治療AECOPD 療效確切，但是仍帶來(lái)痰液引流問(wèn)題以及胃腸脹氣等副作用。方師基于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”的觀點(diǎn)，提出暴喘（即AECOPD）是由于肺氣因虛而痹郁于內(nèi)，失于宣肅、治節(jié)，致大腸傳導(dǎo)失司，出現(xiàn)腹脹、便秘，而大腸失于傳化又影響肺氣的開(kāi)宣，終致惡性循環(huán)的觀點(diǎn)，創(chuàng)立瀉肺通腑湯（黃芩15g，全瓜蔞15g，枳實(shí)15g，大黃9g，陳皮9g，金銀花30g，蒲公英30g）灌腸與BiPAP 共同治療AECOPD，可降低無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中的最高正壓力，減少腹脹，縮短肺部感染控制時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間[12]。

該方中黃芩、全瓜蔞清熱化痰，金銀花、蒲公英清熱解毒，大黃、枳實(shí)、陳皮通腑理氣。且現(xiàn)代藥理研究表明，大黃可改善微循環(huán)，清除胃腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素，促使胃腸黏膜低氧狀態(tài)緩解，抑制腸道內(nèi)細(xì)菌易位，阻止腸道內(nèi)內(nèi)毒素侵入血液[13]。方師強(qiáng)調(diào)該方灌腸而非口服，有以下幾個(gè)方面的原因：①Bi－PAP 呼吸機(jī)的應(yīng)用，常導(dǎo)致胃腸脹氣；②AECOPD患者剛?cè)朐簳r(shí)全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)病率在71.42%～76.5%，腸黏膜屏障功能受損導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位，易致腸麻痹；③此類患者多有胃腸瘀血，消化吸收功能障礙；④無(wú)創(chuàng)正壓通氣帶口鼻面罩，口服藥依從性差。

5 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于臨床AECOPD 的患者臨床治療仍以西醫(yī)為主，單純使用中藥治療的文獻(xiàn)報(bào)道較少，多在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療，而中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、縮短病程等方面具有積極作用；當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭、肺功能衰竭、心力衰竭時(shí)，中醫(yī)扶正有協(xié)同作用；在穩(wěn)定期，中醫(yī)藥可扶正預(yù)防復(fù)發(fā)[14-15]。方邦江教授以寬胸理肺立法，化痰祛瘀平喘；陽(yáng)明法治療咳喘?。粌?nèi)外合治、通腑瀉肺法等中醫(yī)藥治療方法，彌補(bǔ)了一些西醫(yī)在治療AECOPD 中的不足。但在今后研究中，需采用多中心、雙盲、大樣本研究，以明確和統(tǒng)一中醫(yī)證治分型及量化標(biāo)準(zhǔn)，客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療AECOPD 的臨床療效，從而篩選出有效的方劑或藥物，并探索中西醫(yī)結(jié)合治療的新模式。

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