葉 春，張忻平，王希澤，張雪峰

·論 著·

老年胃癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)評估及術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床研究

葉 春，張忻平，王希澤，張雪峰

目的 評估老年胃癌患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀況，為營養(yǎng)支持提供依據(jù)，觀察術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床價值。方法 選取2014年4月－2015年3月我院收治58例老年胃癌患者作為研究對象，應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）進(jìn)行營養(yǎng)評估，3分以下的10例患者未進(jìn)行營養(yǎng)支持治療（NN）。將存在營養(yǎng)風(fēng)險的48例患者隨機分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）組和腸外營養(yǎng)（PN）組，EN組23例術(shù)中置鼻腸管，給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，TPN組25例給予腸外營養(yǎng)治療，比較兩組的臨床指標(biāo)、胃腸功能和術(shù)后并發(fā)癥、營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能。結(jié)果 在老年胃癌患者中存在營養(yǎng)風(fēng)險者所占比例為81．0%（47／58）；兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后48 h的液體引流量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），患者術(shù)后的住院時間、住院費用及胃腸功能恢復(fù)時間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。兩組患者術(shù)后1周的白蛋白和前白蛋白水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。EN組治療1周后CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+／CD8+均較治療前升高（P＜0．01），治療后與PN組相比，CD4+T細(xì)胞、CD4+／CD8+上升更明顯（P＜0．01），而CD8+T細(xì)胞下降（P＜0．05）。NN組在術(shù)后l周后白蛋白及前白蛋白與術(shù)前比較無明顯變化（P＞0．05）。NN組在治療l周后白蛋白及前白蛋白與術(shù)前比較無明顯變化（P＞0．05）。結(jié)論 NRS2002評分對于指導(dǎo)老年胃癌患者營養(yǎng)治療具有一定效果。老年胃癌患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)評估對指導(dǎo)營養(yǎng)治療具有一定意義。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)老年胃癌患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的恢復(fù)，縮短住院時間。

老年胃癌；圍手術(shù)期營養(yǎng)評估；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；營養(yǎng)支持

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，好發(fā)年齡在50歲以上，男性多發(fā)于女性。根治性手術(shù)依然是治療胃癌的首選方法［1］。但老年胃癌患者一般機體基礎(chǔ)條件較差，就診時多數(shù)為中晚期，且合并有不同程度的營養(yǎng)不良，對于手術(shù)的耐受性降低，從而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善機體營養(yǎng)狀況，提高機體對外界損傷的抵抗力［2?3］。本研究應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）進(jìn)行圍手術(shù)期的營養(yǎng)評估，并采用術(shù)中留置鼻腸管為23例老年胃癌患者進(jìn)行術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，觀察術(shù)后免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年4月－2015年3月期間我院確診為胃癌的患者58例，男32例，女26例，臨床病理分期采用UICC第6版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)?；颊吣挲g（66．3±5．5）歲，均施行胃癌根治術(shù)。圍手術(shù)期行營養(yǎng)評估∶符合NRS2002評定標(biāo)準(zhǔn)，填寫營養(yǎng)風(fēng)險篩查表格，3分以上提示存在營養(yǎng)風(fēng)險。本組患者中10例為3分以下，未進(jìn)行營養(yǎng)支持治療（nonutri?tion，NN）。將3分以上的48例老年胃癌患者隨機分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)（earlyenteral nutrition，EN）組23例，腸外營養(yǎng)（parentalnutrition，PN）組25例。兩組患者的年齡、性別、臨床病理分期、NRS2002評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0．05）。

1.2 方法 EN組∶術(shù)中采用鼻腸管前端放入空腸上段，外部固定于鼻部，術(shù)后給予百普力腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。具體實施方法∶術(shù)后24 h予葡萄糖液500 mL（40～60 mL／h）持續(xù)鼻空腸管滴注，如無不適經(jīng)輸液泵勻速滴入營養(yǎng)液百普力。第1、2天給予500 mL，第3天給予1000 mL，第4天開始給予1500 mL，其余液體經(jīng)靜脈補給。PN組∶給予葡萄糖、氨基酸、中長鏈脂肪乳、等滲鹽水、胰島素、維生素以及微量元素等組成的營養(yǎng)袋（2000 mL／袋），經(jīng)中心靜脈滴入。術(shù)后第1天給予半量，術(shù)后第2天開始給予全量，24 h緩慢靜脈滴入。兩組營養(yǎng)支持維持時間為7～8 d。NN組∶術(shù)后給予等滲鹽水及葡萄糖液，2～4 d后根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況逐漸過渡至經(jīng)口進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床指標(biāo)∶術(shù)前評定患者NRS2002評分，記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后48 h的液體引流量、住院時間、住院費用及胃腸功能恢復(fù)情況。營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能∶檢測術(shù)前、術(shù)后1 d與術(shù)后1周的血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和T淋巴細(xì)胞亞群分布。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉ±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗，重復(fù)測量采用方差分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者的一般臨床資料 三組患者的年齡、性別、臨床病理分期（Ⅱ、Ⅲ期）、NRS2002評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 三組患者的一般臨床資料比較

2.2 NRS2002評分結(jié)果 在老年胃癌中3分以上者占81．0%（47／58），EN和PN組評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表2。

表2 老年胃癌患者NRS2002評分比較［n（%）］

2.3 三組患者的臨床指標(biāo) EN與PN組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后48 h的液體引流量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。術(shù)后的住院時間、住院費用及胃腸功能恢復(fù)時間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

表3 三組患者的臨床指標(biāo)比較（s）

表3 三組患者的臨床指標(biāo)比較（s）

注∶與PN組比較，ΔP＜0．05

組別n出血量（mL）手術(shù)時間（h）引流量（mL）住院時間（d）住院費用（萬元）胃腸功能恢復(fù)（d）EN組23189．3±47．63．1±1．2304．5±78．88．1±1．2Δ3．51±0．35Δ2．4±0．7ΔPN組25191．5±56．83．0±1．4315．2±74．69．7±1．74．02±0．453．4±1．6 NN組10185．3±52．32．9±1．3301．1±60．78．2±1．12．69±1．242．6±1．3

表4 三組患者的臨床指標(biāo)比較（ˉ±s）

表4 三組患者的臨床指標(biāo)比較（ˉ±s）

注∶與PN組、EN組同組間、PN組同組間比較，ΔP＜0．05

時間白蛋白（g／L）前白蛋白（mg／L）EN組（n＝23）PN組（n＝25）NN組（n＝10）EN組（n＝23）PN組（n＝25）NN組（n＝10）術(shù)前26．7±6．326．1±6．334．7±7．2116．1±12．1130．1±15．2234．8±15．3術(shù)后1周35．4±2．6Δ31．2±23．0Δ35．1±7．3287．2±17．5Δ225．3±18．6Δ239．2±17．4?

表5 兩組患者的免疫功能比較（ˉ±s）

表5 兩組患者的免疫功能比較（ˉ±s）

注∶與PN組同期比較，ΔP＜0．05，ΔΔP＜0．01；EN組、PN組同組間與術(shù)前比較，?P＜0．01

組別時間CD3+T細(xì)胞（%）CD4+T細(xì)胞（%）CD8+T細(xì)胞（%）CD4+／CD8+EN組（n＝23）術(shù)前43．3±2．222．6±2．527．1±1．80．82±0．13術(shù)后1周50．3±2．4Δ?36．9±2．7ΔΔ?19．8±1．3ΔΔ?1．92±0．22ΔΔ?PN組（n＝25）術(shù)前45．5±2．324．5±2．227．1±2．10．91±0．18術(shù)后1周46．4±2．330．2±2．324．9±1．21．12±0．18

2.4 三組患者的營養(yǎng)狀態(tài) EN與PN組患者術(shù)后1周，兩組患者的血清白蛋白和前白蛋白水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。NN組在治療1周后白蛋白及前白蛋白與術(shù)前比較無明顯變化（P＞0．05），見表4。

2.5 EN、PN組患者的免疫功能 EN組術(shù)后1周后CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+／CD8+與治療前比較均升高（P＜0．01），術(shù)后1周后EN組CD4+T細(xì)胞由（22．6±2．5）%上升為（36．9±2．7）%，CD4+／CD8+由（0．82±0．13）升高為（1．92±0．22），與PN組比較，均上升更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），而CD8+T細(xì)胞下降更顯著（P＜0．01），見表5。

3 討 論

有研究表明應(yīng)對所有腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及評估［4?5］。本研究采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推薦的篩查工具“營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002”（nutrional risk screening 2002，NRS2002）［6］進(jìn)行營養(yǎng)評估，發(fā)現(xiàn)81．0%的老年胃癌患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，術(shù)后對NRS評分＞3分的患者進(jìn)行營養(yǎng)治療后營養(yǎng)不良得到不同程度的緩解。對于無營養(yǎng)風(fēng)險的患者不必給予營養(yǎng)支持治療，本研究中NN組患者在治療1周后白蛋白及前白蛋白與術(shù)前比較無明顯變化（P＞0．05）。因此，胃腸外科老年患者入院后進(jìn)行圍手術(shù)期的營養(yǎng)評估尤為重要，可為存在營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良的高風(fēng)險老年患者盡早實施營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

老年胃癌患者因長期胃腸功能障礙致營養(yǎng)不良，根治性手術(shù)再次加重其功能障礙，使術(shù)后恢復(fù)時間延長，增加手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間及醫(yī)療費用［7?8］，營養(yǎng)支持在手術(shù)后尤為重要。因此，本研究探討術(shù)后早期給予老年胃癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對老年胃癌患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的影響［9］。

小腸功能的恢復(fù)通常于術(shù)后6～12 h，故胃腸腫瘤患者早期行腸內(nèi)營養(yǎng)具有可行性。腸內(nèi)營養(yǎng)具有營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用的優(yōu)點，符合生理需求，給藥方便，費用低廉，更有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，減少腸源性感染的發(fā)生。特別對于高齡胃癌患者，其消化器官功能衰退，胃白酶、胰脂肪酶等消化酶活性下降，小腸黏膜表面積減少，對營養(yǎng)的消化與吸收能力降低。腸內(nèi)營養(yǎng)液的直接刺激有利于預(yù)防腸黏膜萎縮，提高黏膜代謝及增生。而長期的全腸外營養(yǎng)缺乏食物對其有效刺激，致腸黏膜屏障功能損害，腸道細(xì)菌易位，引起腸道結(jié)構(gòu)的改變和免疫功能障礙，增加院內(nèi)感染、膿毒癥和器官衰竭等并發(fā)癥［10］。因此，圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。EN組23例采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)，患者術(shù)后的住院時間和住院花費均明顯少于PN組，患者術(shù)后排氣和排便早于PN組，胃腸道反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率并無明顯增加。有少數(shù)患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)并發(fā)癥，根據(jù)研究表明術(shù)后全腸內(nèi)營養(yǎng)會引起較多的并發(fā)癥，例如腹瀉，腹脹和腹痛。這些癥狀會隨著腸內(nèi)營養(yǎng)制劑攝入量的增加而變得更加明顯，嚴(yán)重時應(yīng)中止腸內(nèi)營養(yǎng)治療。因此本研究EN組采取術(shù)后早期腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)方式，逐漸加大腸內(nèi)營養(yǎng)量，且配合減慢腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的輸注速度、應(yīng)用加溫棒［11］以及積極的藥物治療，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道癥狀。

前白蛋白，又稱轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白，由肝細(xì)胞合成，其半衰期很短，因此測定其在血漿中的濃度對于了解蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良、肝功能不全具有較高的敏感性［12］。白蛋白可通過加速新陳代謝而達(dá)到修復(fù)組織的功能［13］，血清白蛋白水平與危重癥患者的預(yù)后有顯著相關(guān)性，在炎癥、惡性病變時常隨著白蛋白、前白蛋白同時下降。在慢性肝疾病及營養(yǎng)不良時亦下降，可以作為營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)［14］。因此前白蛋白、白蛋白水平能夠較為有效地反映患者的營養(yǎng)狀況。本研究顯示，術(shù)后1周兩組患者的血清白蛋白和前白蛋白具有明顯的差異，說明EN組患者的營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于PN組。由此可知術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可有效提高術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)傷口愈合。

小腸是機體重要的免疫器官之一，存在大量的淋巴組織，同時也是淋巴細(xì)胞的發(fā)生地之一。細(xì)胞免疫是機體抗腫瘤免疫的主要方式［15］，其中T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫的主要細(xì)胞。而小腸淋巴集合淋巴管內(nèi)具有豐富的T細(xì)胞亞群，當(dāng)接觸外界抗原后，T細(xì)胞被迅速激活，并向腸系膜淋巴管轉(zhuǎn)移，通過胸導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)，參與全身的免疫反應(yīng)。依據(jù)功能性T淋巴細(xì)胞表面分化抗原的不同，可將成熟的T淋巴細(xì)胞分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞。其中CD4+T細(xì)胞具有協(xié)調(diào)體液免疫和細(xì)胞免疫的功能，對各種免疫細(xì)胞都有輔助作用，而CD8+T細(xì)胞為抑制性T細(xì)胞，抑制抗體的生成和分泌以及T細(xì)胞的增殖［16］，兩者的平衡狀態(tài)對機體的正常的免疫功能起重要的作用，CD4+／CD8+比值的降低說明機體的免疫功能降低［17］。故恢復(fù)和維持患者的腸道功能對患者的細(xì)胞和體液免疫功能具有重要意義。本研究顯示EN組治療1周后CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4／CD8均較治療前升高（P＜0．01），且治療1周后EN組CD4+T細(xì)胞、CD4+／CD8+與PN組相比上升更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），而CD8+T細(xì)胞下降更顯著（P＜0．01），表明EN有效地改善老年胃癌患者術(shù)后免疫功能，對免疫功能的恢復(fù)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，對臨床治療有更積極的意義。

綜上所述，老年胃癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險是不容忽視的問題，加強圍手術(shù)期的營養(yǎng)評估，術(shù)后早期EN可改善患者營養(yǎng)狀況，既符合生理需要，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，又可改善術(shù)后營養(yǎng)和免疫狀況，減少住院時間及費用，是老年胃癌患者術(shù)后首選的營養(yǎng)治療方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Research on the nutritional risk in elderly patients with gastric cancer and clinical study of early enteral nu?trition support in the postoperative elderly gastric cancer

YE Chun，ZHANG Xin?ping，WANG Xi?ze，ZHANG Xue?feng． Department of General Surgery，General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang，Liaoning 110840，China

Objective To evaluate perioperative nutritional status of the elderly patients with gastric cancer，provide the basis for nutritional support，and to observe the clinical value of early postoperative enteral nutrition．Methods Select 58 cases of elderly patients with gastric cancer from April 2014 to March 2015 in our hospital as the research object．the application of nutritional risk screening 2002（NRS2002）was applied in nutrition assessment and 10 patients below 3 points were not performed with nutritional sup?port therapy（NN）．48 patients with nutritional risk were randomly divided into early enteral nutrition（EN）and parenteral nutrition（PN）group．23 cases of EN group inserted nasointestinal tube and gave early enteral nutrition therapy；25 cases of TPN group gave parenteral nutrition therapy．Clinical signs，gastrointestinal function and postoperative complications，nutritional status and immune function were compared between two groups．Results Patients with nutritional risk was shown in 81．0%（47／58）elderly patients with gastric cancer．There was no statistical difference（P＞0．05）between two groups in intraoperative blood loss，operative time，postopera?tive 48 h liquid．Postoperative hospital stay，hospital expenses and gastrointestinal function recovery time were statistically different（P＜0．05）．There was statistical difference（P＜0．05）in level of ALB and PA between two groups after postoperative 1 week．CD3+，CD4+，CD4+／CD8+of EN group after One week were higher（P＜0．01）than before treatment．Compared with PN group，CD4+，CD4+／CD8+rised more obvious（P＜0．01），while CD8+drop difference was statistically significant（P＜0．05）．NN groups l weeks after surgery compared with preoperative albumin and albumin has no obvious change（P＞0．05）．There was no statistical difference（P＞0．05）of albumin and prealbumin in NN group after treatment for l weeks than before．Conclusion It is effective to guide nutri?tional treatment for elderly patients with gastric cancer by NRS2002 score．Nutritional evaluation is important to guide nutrition treat?ment in elderly patients with gastric cancer．Early enteral nutrition can promote the elderly gastric cancer patients nutrition status and immune function recovery，shorter hospital stay．

elderly gastric cancer patients；nutrition risk screening；early enteral nutrition；parenteral nutrition

R735．2

A

10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．006

∶2015?07?21；

∶2015?10?11）

110840遼寧沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院普通外科

張雪峰，Email∶yechun65653＠126．com

（本文編輯∶齊 名； 英文編輯∶王建東）