張 倩 馬紅梅

武漢大學(xué)人民醫(yī)院老年科，湖北武漢 430060

進(jìn)入21 世紀(jì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的不斷提高以及醫(yī)療保障的落實(shí)，人類(lèi)平均壽命逐漸延長(zhǎng)，人口老齡化是現(xiàn)代化社會(huì)發(fā)展的必然結(jié)果[1]。老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年護(hù)理服務(wù)正在面臨新的挑戰(zhàn)。 如何給越來(lái)越多的老年患者提供專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)，很多臨床護(hù)理工作者都在探討這一問(wèn)題。專(zhuān)科護(hù)士是在護(hù)理專(zhuān)業(yè)化進(jìn)程中形成和發(fā)展起來(lái)的高級(jí)臨床護(hù)理工作者[2-3]。結(jié)合當(dāng)下的老齡化社會(huì)，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)的護(hù)理研究者也開(kāi)始逐漸將專(zhuān)科護(hù)士引申到老年人的護(hù)理之中。 很多護(hù)理研究者也對(duì)老年專(zhuān)科護(hù)士的概念、職能、作用、能力要求、培養(yǎng)模式做了大量有價(jià)值的理論和實(shí)踐探討，本文將對(duì)其進(jìn)行相關(guān)綜述。

1 專(zhuān)科護(hù)士的起源及概念

“專(zhuān)科護(hù)士”（clinical nurse specialist，CNS） 最早起源于美國(guó)，早在1910 年，美國(guó)開(kāi)始在其醫(yī)院和護(hù)士院校培養(yǎng)麻醉、手術(shù)室等特殊科室的專(zhuān)業(yè)護(hù)士，1950 年開(kāi)始臨床護(hù)理專(zhuān)家的學(xué)位教育。后來(lái)隨著護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，這一護(hù)士的培養(yǎng)模式逐漸被應(yīng)用到護(hù)理行業(yè)的其他各個(gè)具體領(lǐng)域，慢慢發(fā)展成了具有一定專(zhuān)業(yè)規(guī)模的群體——專(zhuān)科護(hù)士。 20 世紀(jì)60 年代英國(guó)也開(kāi)始專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)，不同于美國(guó)專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)從基礎(chǔ)教育抓起，以碩士學(xué)歷為要求，英國(guó)的培訓(xùn)則更加重視專(zhuān)科的理論、實(shí)踐和研究的綜合教育。 1993 年，日本也開(kāi)始引入專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)模式以適應(yīng)其國(guó)內(nèi)社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療體制的改革。 國(guó)外的專(zhuān)科護(hù)理開(kāi)展較早、發(fā)展也較快，已經(jīng)建立了比較完善和系統(tǒng)的專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)模式[4]。

專(zhuān)科護(hù)士是高級(jí)臨床護(hù)理工作者，其概念不與在某一專(zhuān)科工作的護(hù)士等同[5]。 它是指在某一特定護(hù)理專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，具有較高的水平和專(zhuān)長(zhǎng)，并完成了專(zhuān)科護(hù)士所需要的教育課程的學(xué)習(xí)，經(jīng)專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)認(rèn)定合格的護(hù)士。 有學(xué)者將專(zhuān)科護(hù)士的基本職責(zé)歸納為臨床實(shí)踐、臨床管理、護(hù)理教育、護(hù)理會(huì)診及臨床研究等5 個(gè)方面[6-8]。

老年專(zhuān)科護(hù)士就是指通過(guò)老年疾病預(yù)防護(hù)理等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，并且取得認(rèn)定資格后，為老年人這一特殊的群體，提供專(zhuān)業(yè)化、人性化的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)在老年病科內(nèi)協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)開(kāi)展科室的科研以及同僚的繼續(xù)教育工作，根據(jù)專(zhuān)科特性為老年疾病的照護(hù)提供專(zhuān)科意見(jiàn)，發(fā)揮自身在老年護(hù)理領(lǐng)域的專(zhuān)家指導(dǎo)作用的護(hù)理人員。

2 我國(guó)老年專(zhuān)科護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀

臨床護(hù)理專(zhuān)科化發(fā)展程度是衡量總體護(hù)理專(zhuān)業(yè)化水平的重要標(biāo)志[9]。我國(guó)的專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)在20 世紀(jì)80 年代末90 年代初有了萌芽，90 年代末， 開(kāi)始有文獻(xiàn)報(bào)道專(zhuān)科護(hù)士的內(nèi)容[10]。 進(jìn)入21 世紀(jì)后，我國(guó)逐漸出現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)士，2000 年浙江邵逸夫醫(yī)院率先在國(guó)內(nèi)培養(yǎng)了糖尿病專(zhuān)科和傷口造瘺專(zhuān)科護(hù)士[11]，之后其他也有省市開(kāi)始效仿開(kāi)展，并且在造口和ICU 這兩個(gè)專(zhuān)科有了較為顯著的發(fā)展。 在2005 年，原衛(wèi)生部頒布《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005-2010）》[12]，提出了要在臨床專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)的專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域，有計(jì)劃地開(kāi)展專(zhuān)業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)，培養(yǎng)一批臨床專(zhuān)業(yè)化護(hù)理骨干。在2007 年的“專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱指導(dǎo)意見(jiàn)”的討論會(huì)上，郭燕紅處長(zhǎng)也提出，專(zhuān)科護(hù)士是方向，專(zhuān)業(yè)護(hù)士是過(guò)程[12]，更加明確表明了專(zhuān)科護(hù)士在未來(lái)的護(hù)理事業(yè)發(fā)展中的必然趨勢(shì)。 2011 年12 月31 日原衛(wèi)生部公布的《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015 年）》中提出，到2015 年，全國(guó)注冊(cè)護(hù)士總數(shù)預(yù)計(jì)將會(huì)達(dá)到286 萬(wàn)人[13]。 為了讓這支大部隊(duì)更加專(zhuān)業(yè)化，更應(yīng)該開(kāi)展對(duì)臨床專(zhuān)科護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，加大重癥監(jiān)護(hù)、急診、腫瘤和手術(shù)室等領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士的培訓(xùn)，努力達(dá)到2015 年培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士2.5 萬(wàn)人這一目標(biāo)。全國(guó)的護(hù)理研究管理者應(yīng)細(xì)化專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，加強(qiáng)培訓(xùn)基地建設(shè)，為專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)和指導(dǎo)綱領(lǐng)。

雖然在2007 年5 月，我國(guó)原衛(wèi)生部頒布了《專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》[14]， 提出了在我國(guó)要針對(duì)臨床護(hù)理技術(shù)性較強(qiáng)的5 個(gè)專(zhuān)科領(lǐng)域規(guī)范開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)工作，其中并未涉及老年專(zhuān)科護(hù)士這一領(lǐng)域，但近幾年來(lái)老齡化的急劇發(fā)展已經(jīng)讓越來(lái)越多的護(hù)理工作者意識(shí)到了培養(yǎng)老年專(zhuān)科護(hù)士的迫切性。但是我國(guó)老年護(hù)理總體發(fā)展起步晚、教育環(huán)節(jié)相對(duì)薄弱，臨床上專(zhuān)業(yè)的老年護(hù)理人才還是很稀缺。雖然近幾年有了很大的發(fā)展，但是醫(yī)院內(nèi)從事老年護(hù)理工作的護(hù)士大多是由一般臨床護(hù)士轉(zhuǎn)型而來(lái)，基本都沒(méi)有接受專(zhuān)業(yè)的老年護(hù)理教育[15]，老年病科的護(hù)士對(duì)老年護(hù)理的認(rèn)知程度參差不齊。因而現(xiàn)在很多綜合醫(yī)院正在逐步規(guī)范開(kāi)展老年專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)，努力適應(yīng)社會(huì)的老齡化的發(fā)展現(xiàn)狀，為老年人的護(hù)理提供更加專(zhuān)業(yè)型的人才。廣東省衛(wèi)生廳率先于2005、2008 年先后采取委托培訓(xùn)的方法與香港合作培養(yǎng)老年專(zhuān)科護(hù)士， 于2013年開(kāi)始自己培養(yǎng)老年專(zhuān)科護(hù)士。

3 老年專(zhuān)科護(hù)士的準(zhǔn)入要求

對(duì)于專(zhuān)科護(hù)士的入選標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外的專(zhuān)家都有著一些不同的觀點(diǎn)。 目前，國(guó)際上大部分學(xué)者認(rèn)為專(zhuān)科護(hù)士的受教育水平必須在碩士學(xué)歷以上，他們認(rèn)為只有研究生水平的教育程度才能與專(zhuān)科護(hù)士期望的作用與職能相適應(yīng)。然而在我國(guó)，護(hù)士多數(shù)為大專(zhuān)學(xué)歷，其次為中專(zhuān)學(xué)歷，而本科學(xué)歷較少，研究生者就更少了， 如果將專(zhuān)科護(hù)士的學(xué)歷要求制訂參照國(guó)際的標(biāo)準(zhǔn)，則少有人員入選。 所以許多國(guó)內(nèi)的護(hù)理研究者認(rèn)為，現(xiàn)階段我國(guó)的專(zhuān)科護(hù)士準(zhǔn)入學(xué)歷應(yīng)為大專(zhuān)，可以先接受專(zhuān)科的培訓(xùn)，之后再達(dá)到碩士及以上學(xué)歷[16]。 另外的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)還有：獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)執(zhí)照后[17]，最少有5 年的工作經(jīng)驗(yàn)；在這5 年的工作中專(zhuān)科經(jīng)驗(yàn)累計(jì)最少3 年；具有中級(jí)職稱。 具備上述條件后方可參加各種證書(shū)審查和筆試，審核通過(guò)之后參加具體的專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，最終通過(guò)培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試才能獲得專(zhuān)科護(hù)士認(rèn)定證書(shū)，并進(jìn)行注冊(cè)。 結(jié)合我國(guó)老年護(hù)理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)層次以及老年專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)比較缺乏的實(shí)際情況，老年專(zhuān)科護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)該參考以上的標(biāo)準(zhǔn)。

4 老年專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)模式

尹詩(shī)等[18]根據(jù)舉辦專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)不同，將專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)模式劃分為以醫(yī)院為基礎(chǔ)的培養(yǎng)模式、以學(xué)校為基礎(chǔ)的培養(yǎng)模式、院校聯(lián)合培養(yǎng)模式、醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)模式，其中醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)模式中又包括了同一個(gè)地區(qū)的多所醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)[19]和國(guó)外醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)合作培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士[20]等，各培養(yǎng)模式具有其各自的特點(diǎn)，值得相互借鑒。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于老年專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)在模式上還處于摸索的階段，沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定，而是由各個(gè)省市的培訓(xùn)基地根據(jù)自身的條件結(jié)合國(guó)內(nèi)外已有的經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì)。

大部分基地都選用醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)的模式，各個(gè)醫(yī)院互派優(yōu)秀的老年專(zhuān)科人員統(tǒng)一教學(xué)，交叉培訓(xùn)。 這樣培養(yǎng)出來(lái)老年專(zhuān)科護(hù)士在臨床工作中具有全面的經(jīng)驗(yàn)，比較能夠適應(yīng)各種不同環(huán)境下的老年專(zhuān)科工作。也有部分高校開(kāi)展了老年專(zhuān)科護(hù)理碩士的培養(yǎng)，重點(diǎn)教育學(xué)生關(guān)于老年護(hù)理國(guó)際最新的理論、臨床的領(lǐng)先操作，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)員的科研能力等等，為老年專(zhuān)科的更進(jìn)一步的探索培養(yǎng)新的人才。

5 老年專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容

老年專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容總體包括基本必修課程、核心課程和老年專(zhuān)科課程[21]。 其中，基本必修課程是指不分專(zhuān)科或崗位都應(yīng)具備的基礎(chǔ)知識(shí)，像是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理常規(guī)操作等等；核心課程內(nèi)容是針對(duì)老年專(zhuān)科護(hù)士最基本的核心能力——高級(jí)臨床護(hù)理所需要的知識(shí)，比如老年人的人文倫理關(guān)懷、心理護(hù)理、臨終關(guān)懷、循證護(hù)理等；老年專(zhuān)科課程是由老年專(zhuān)科護(hù)理學(xué)會(huì)組織指定的、該專(zhuān)科所必讀的專(zhuān)科理論知識(shí)及專(zhuān)科臨床實(shí)踐，諸如老年人的健康評(píng)估、心理衛(wèi)生、安全風(fēng)險(xiǎn)防范、常見(jiàn)疾病，老年專(zhuān)科儀器的操作及臨終護(hù)理等內(nèi)容。 以上三方面是最基本的框架，缺一不可、相互補(bǔ)充。其他課程，可以根據(jù)不同的需求進(jìn)行補(bǔ)充。

就課時(shí)安排而言，研究者認(rèn)為比較適合采取脫產(chǎn)的方式，進(jìn)行3～6 個(gè)月的全方位專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。 同時(shí)有學(xué)者指出，老年專(zhuān)科護(hù)士最應(yīng)掌握的是老年專(zhuān)科護(hù)理方面的知識(shí)和技能，所以更要重視老年專(zhuān)科護(hù)理循證能力的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐與理論相結(jié)合。 而對(duì)于課時(shí)的安排比較合理的是臨床實(shí)踐與理論的學(xué)時(shí)比例應(yīng)達(dá)到2∶1[22]。

6 老年專(zhuān)科護(hù)士的資格認(rèn)證與注冊(cè)

在我國(guó)對(duì)專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)效果，最直接的檢驗(yàn)方式是考核，這也是學(xué)員能否取得專(zhuān)科護(hù)士資格或者繼續(xù)擁有這一資格的關(guān)鍵。 近年來(lái)，在考核的內(nèi)容和形式方面不斷探索，發(fā)展形成了理論、實(shí)踐操作考核，滿意度調(diào)查，學(xué)員自我問(wèn)卷測(cè)試，有的培訓(xùn)基地還要求學(xué)員通過(guò)結(jié)業(yè)答辯[23]等全方位的考核方式。 這種考核方式是對(duì)護(hù)士專(zhuān)科工作能力、科研能力等的綜合檢驗(yàn)，考核專(zhuān)科護(hù)士是否具備獨(dú)立化和專(zhuān)業(yè)化的能力。 老年專(zhuān)科護(hù)士作為一般專(zhuān)科護(hù)士的具體化分支，在沒(méi)有借鑒經(jīng)驗(yàn)的情況下，也可遵循這一考核形式，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)加減。

取得資格證后的老年專(zhuān)科護(hù)士可以到單位或者衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行注冊(cè)。 在今后的護(hù)理工作中，每年從事老年護(hù)理實(shí)踐時(shí)間應(yīng)達(dá)到個(gè)人臨床護(hù)理工作總時(shí)間的2/3 以上；每年必須參加護(hù)理繼續(xù)教育不少于25 個(gè)學(xué)時(shí)；每年有老年專(zhuān)科性論文發(fā)表不少于1 篇；同時(shí)在實(shí)際工作中，指導(dǎo)低年資護(hù)士，帶動(dòng)整個(gè)老年科室的護(hù)理質(zhì)量。 對(duì)于資格的時(shí)限，我國(guó)現(xiàn)在還沒(méi)有明確的規(guī)定，參照國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)，一般以每5 年為宜，在證書(shū)有效期屆滿前120 天證書(shū)持有者應(yīng)提出更新認(rèn)證申請(qǐng)[24-26]，到期認(rèn)證機(jī)構(gòu)將對(duì)老人專(zhuān)科護(hù)士定時(shí)進(jìn)行理論和技術(shù)考核以及工作質(zhì)量審查，對(duì)不合格者，發(fā)證單位可以取消其專(zhuān)科護(hù)士資格。資格認(rèn)證制度可有效促進(jìn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)以及專(zhuān)業(yè)建設(shè)的規(guī)范性發(fā)展[27]。 在資格繼續(xù)認(rèn)證這一方面，我們國(guó)家現(xiàn)在做的并不好，很多時(shí)候我們更注重前期的培訓(xùn)工作，忽略了資格復(fù)審。

7 總結(jié)

我國(guó)老年人口多，增長(zhǎng)速度快，而家庭因?yàn)楠?dú)生子女政策，正在逐步降低其作為老年人基本照顧者的能力[28]，老年人的健康照護(hù)越來(lái)越依賴于護(hù)理工作者。 但老年護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀卻不容樂(lè)觀。 老年專(zhuān)科護(hù)士卻并沒(méi)有隨著老年人數(shù)量的增加而有一定規(guī)模的增長(zhǎng)，反而因?yàn)闆](méi)有統(tǒng)一的老年專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)大綱、統(tǒng)一的老年專(zhuān)科護(hù)士認(rèn)證制度等一系列問(wèn)題，使得在很多醫(yī)院沒(méi)有老年專(zhuān)科護(hù)士，老年專(zhuān)科護(hù)理仍依附于常規(guī)護(hù)理。 因而，應(yīng)該在加強(qiáng)老年專(zhuān)科臨床護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索老年專(zhuān)科護(hù)理模式，充分發(fā)揮老年專(zhuān)科護(hù)士在臨床護(hù)理實(shí)踐、研究、咨詢、教育、管理這五個(gè)方面的作用，促進(jìn)老年專(zhuān)科護(hù)理的發(fā)展。

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