李嵩山 劉志恒 黃紹農(nóng) 徐明禹 趙昭

[摘要] 目的 觀察不同劑量右美托咪定（DEX）對甲狀腺手術(shù)全麻圍拔管期的影響。 方法 選擇2012年6月～2014年5月于深圳市第二人民醫(yī)院接受甲狀腺手術(shù)患者150例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為5組：對照組（C組），DEX1組（D1組），DEX2組（D2組），DEX3組（D3組）和DEX4組（D4組），每組各30例。在手術(shù)結(jié)束前30 min C組給予20 mL生理鹽水，D1、D2、D3和D4組分別給予DEX 0.3、0.5、0.7、1.0 μg/kg，10 min輸注完畢。觀察并記錄各組患者全麻誘導(dǎo)前（T1）、DEX給藥前（T2）、DEX給藥后15 min（T3）、拔管即刻（T4）、拔管后5 min（T5）、拔管后10 min（T6）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；記錄各組患者術(shù)畢至睜眼、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間；拔管后10 min Ramsay鎮(zhèn)靜評分及圍拔管期不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 5組患者T1及T2時(shí)MAP及HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；D4組T3時(shí)MAP較C組及D1～2組降低（P < 0.05），D4組T3時(shí)HR較C組及D1～3組降低（P < 0.05）；D2～4組T4～6時(shí)MAP及HR較C組及D1組降低（P < 0.05），D1組T4～6時(shí)間點(diǎn)MAP及HR與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；C組及D1組T4時(shí)MAP及HR較T1時(shí)升高（P< 0.05）。術(shù)畢至睜眼、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)D4組較C組及D1～3組明顯延長（P < 0.05），D1～2組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），D3組與D1～2組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但無臨床意義；Ramsay評分為5～6分的患者D4組較C組及D1～3組增多（P < 0.05），C組Ramsay評分為1分的患者較D2～3組增多（P < 0.05）。D2～4組圍拔管期嗆咳發(fā)生率低于C組和D1組（P < 0.05），D2～4組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），C組和D1組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；圍拔管期心血管不良反應(yīng)心動過緩或低血壓發(fā)生率D4組較C組和D1～3組增多（P < 0.05），C組圍拔管期心動過速或高血壓發(fā)生率較D2～4組增多（P < 0.05）。 結(jié)論 甲狀腺全麻手術(shù)患者術(shù)畢前30 min給予DEX 0.5、0.7 μg/kg可使圍拔管期血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，且不影響患者蘇醒，不良反應(yīng)發(fā)生較少。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；圍拔管期；甲狀腺切除術(shù)

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（a）-0128-05

Effects of different doses of Dexmedetomidine on general amesthesia thyroidectomy during tracheal extubation period

LI Songshan LIU Zhiheng HUANG Shaonong XU Mingyu ZHAO Zhao

Department of Anesthesiology， the Second People's Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518039， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of different doses of Dexmedetomidine on general anesthesia thyroidectomy during tracheal extubation period. Methods From June 2012 to May 2014， in the Second People's Hospital of Shenxhen City， 150 patients undergoing thyroidectomy were randomly divided into 5 groups， with 30 cases in each group： control group （group C） and different doses of Dexmedetomidine groups （group D1-4）. Normal saline （20 mL） and Dexmedetomidine 0.3， 0.5， 0.7， 1.0 μg/kg were infused over 10 min in groups C and D1-4 at 30 min before the end of the operation. The heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） were recorded at the time of before induction of anesthesia （T1）， before Dexmedetomidine infused （T2）， 15 min after Dexmedetomidine infused （T3）， the time of tracheal extubation （T4）， 5 min after tracheal extubation（ T5）， 10 min after tracheal extubation （T6）. Time of eyes opened， breathing recovery and extubation after surgery were recorded； Ramsay sedative score at the time of 10 min after surgery and adverse reactions during extubation period were also recorded. Results There were no significant differences of MAP and HR at T1 and T2 among five groups （P > 0.05）； MAP in group D4 decreased at T3 compared with group C and group D1-2 （P < 0.05）. HR in group D4 decreased at T3 compared with group C and group D1-3 （P < 0.05）； MAP and HR in group D2-4 decreased at T4-6 compared with group C and D1 （P < 0.05）； there were no significant differences of MAP and HR at T4-6 between group D1 and group C （P > 0.05）； MAP and HR at T4 were higher than those at T1 in group C and group D1 （P < 0.05）. The time of eyes opened， breathing recovery and extubation after surgery in group D4 were increased than those in group C and group D1-3 （P < 0.05）， no significant difference between group D1-2 and group C （P > 0.05）， the differences between group D3 and group C and group D1-2 were statistical significance （P < 0.05）， but those were not clinical significance； patients whose Ramsay sedative score was 5-6 in group D4 were more than those in group C and group D1-3 （P < 0.05）， patients whose Ramsay sedative score was 1 in group C were more than those in group D2-3 （P < 0.05）. The incidence rate of bucking in group C and group D1 was significantly higher than those in group D2-4 （P < 0.05）， there was no significant difference between group D1 and group C （P > 0.05）， and there were no significant differences between group D2-4 （P > 0.05）； the incidence rate of bradycardia or hypotension were higher in group D4 than those in group D1-3 and group C （P < 0.05）， the incidence rate of tachycardia or hypertension were higher those in group C and group D2-4 （P < 0.05）. Conclusion 0.5 or 0.7 μg/kg Dexmedetomidine intravenously infused before the end of the operation can make haemodynamics of patients undergoing thyroidectomy during tracheal extubation period stable， and reduce the occurrence of adverse effect.

[Key words] Dexmedetomidine； Tracheal extubation； Thyroidectomy

甲狀腺手術(shù)全麻圍拔管期間，由于各種刺激引起患者交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動和嗆咳，可能造成切口內(nèi)出血壓迫氣管，發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此為保證患者安全，維持甲狀腺手術(shù)患者全麻圍拔管期平穩(wěn)尤為重要，既往通常在拔管前給予芬太尼或舒芬太尼等阿片類藥物，但有發(fā)生術(shù)后呼吸抑制的可能性[1-2]。右美托咪定（DEX）是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可有效抑制全麻氣管插管期間心血管反應(yīng)，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)[3]，但不同劑量對甲狀腺手術(shù)全麻圍拔管期有何影響，目前研究較少。本研究擬通過觀察不同劑量DEX對甲狀腺手術(shù)全麻圍拔管期反應(yīng)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇深圳市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2012年6月～2014年5月接受擇期甲狀腺次全切除全麻手術(shù)患者150例，男74例，女76例，年齡22～58歲，體重43～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為5組：對照組（C組），DEX1組（D1組），DEX2組（D2組），DEX3組（D3組）和DEX4組（D4組），每組各30例，各組之間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。所有患者術(shù)前均無肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限1.5倍）；腎功能障礙（肌酐或尿素氮超過正常值上限）；心動過緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征及嚴(yán)重心律失常；排除術(shù)中使用了影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的血管活性藥物及冰凍結(jié)果報(bào)告為甲狀腺惡性腫瘤改行腫瘤根治術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 5組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食禁飲8～12 h，所有患者均不使用術(shù)前藥。入室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度及無創(chuàng)血壓。建立靜脈通道，持續(xù)輸注復(fù)方乳酸林格液8～10 mL/（kg·h），術(shù)前30 min靜注帕瑞昔布鈉40 mg及托烷司瓊5 mg。麻醉誘導(dǎo)：面罩給氧3 min后，靶控輸注丙泊酚（血漿效應(yīng)室濃度為4.0 μg/mL，Marsh藥代動力學(xué)模型），待患者意識消失（呼叫姓名無反應(yīng)，睫毛反射消失）后給予維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，待麻醉起效后行氣管插管。氣管插管成功接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。術(shù)中調(diào)整丙泊酚血漿效應(yīng)室濃度維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值在40～50，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）持續(xù)泵注，必要時(shí)追加維庫溴銨0.05 mg/kg。在手術(shù)結(jié)束前30 min D1、D2、D3和D4組分別給予右美托咪定（批號：11120134，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.3、0.5、0.7、1.0 μg/kg，C組給予20 mL生理鹽水，10 min輸注完畢。縫皮時(shí)停止輸入瑞芬太尼及丙泊酚。術(shù)畢氣管內(nèi)、口咽部吸痰，待患者達(dá)到拔管指征[呼之睜眼、吞咽反射恢復(fù)， 自主呼吸頻率>12次/min，自主呼吸5 min后測血氧飽和度（SpO2）>95%，潮氣量>6 mL/kg，堅(jiān)持舉臂>3 s]時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉復(fù)蘇室觀察1 h無異常返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組患者全麻誘導(dǎo)前（T1）、DEX給藥前（T2）、DEX給藥后15 min（T3）、拔管即刻（T4）、拔管后5 min（T5）、拔管后10 min（T6）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；術(shù)畢至患者睜眼、自主呼吸恢復(fù)（潮氣量>6 mL/kg）及拔管時(shí)間；拔管后10 min Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1分：不安靜，煩躁；2分：安靜，合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分：呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中將1分定義為煩躁，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度）；圍拔管期嗆咳（根據(jù)Minogue等[4]研究將咳嗽按其嚴(yán)重程度分級：0級：無咳嗽；1級：輕度咳嗽，僅為1次，無肢體不受控制運(yùn)動；2級：中度咳嗽，大于1次，但持續(xù)<5 s，有肢體不受控制運(yùn)動但不影響拔管；3級：持續(xù)咳嗽>5 s，且有頭部抬起、下頜僵硬長時(shí)間屏氣、肢體不受控制運(yùn)動或紫紺等表現(xiàn)。2、3級定義為嗆咳）、惡心嘔吐、心動過緩（HR<60次/min）、低血壓（低于基礎(chǔ)血壓20%以上）、心動過速（HR>100次/min）、高血壓（高于基礎(chǔ)血壓20%以上）及呼吸抑制（SpO2<90%）等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)比較

5組患者T1及T2時(shí)MAP及HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。D4組T3時(shí)MAP較C組及D1～2組降低（P < 0.05），D4組T3時(shí)HR較C組及D1～3組降低（P < 0.05）；D2～4組T4～6時(shí)MAP及HR較C組及D1組降低（P< 0.05）。D1組T4～6時(shí)間點(diǎn)MAP及HR與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。C組及D1組T4時(shí)MAP及HR較T1時(shí)升高（P < 0.05）。見表2～3。

2.2 5組患者蘇醒情況比較

術(shù)畢至睜眼、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間D4組較C組及D1～3組明顯延長（P < 0.05）；D1～2組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；D3組與D1～2組與C組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05），但無臨床意義。Ramsay評分為5～6分的患者D4組較C組及D1～3組增多（P < 0.05）；C組Ramsay評分為1分的患者較D2～3組增多（P < 0.05）。見表4。

2.3 5組患者圍拔管期不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

5組患者圍拔管期惡心嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；D2～4組圍拔管期嗆咳發(fā)生率低于C組和D1組（P < 0.05），D2～4組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），C組和D1組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；圍拔管期心血管不良反應(yīng)心動過緩或低血壓發(fā)生率D4組較C組和D1～3組增多（P < 0.05），C組圍拔管期心動過速或高血壓發(fā)生率較D2～4組增多（P < 0.05）。見表5。

表5 5組患者圍拔管期不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

注：與C組及D1組比較，aP < 0.05；與D4組比較，bP < 0.05；與C組比較，cP < 0.05

3 討論

全麻手術(shù)圍拔管期由于麻醉深度變淺、吸痰、疼痛及氣管導(dǎo)管的刺激會導(dǎo)致患者交感神經(jīng)及腎上腺軸興奮、兒茶酚胺釋放增加，臨床表現(xiàn)為心率增快、血壓升高。特別在拔管即刻，由于劇烈嗆咳和血流動力學(xué)劇烈波動，易發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣、心律失常及心腦血管意外等不良反應(yīng)。特別對于甲狀腺手術(shù)患者，過高的血壓和劇烈嗆咳可導(dǎo)致血管結(jié)扎線脫落引起手術(shù)區(qū)出血壓迫氣管而發(fā)生嚴(yán)重后果。目前我院甲狀腺切除術(shù)術(shù)中多使用超聲刀結(jié)扎止血，為避免術(shù)后由于血壓升高引起血液沖開凝固封閉的血管斷端而引起的術(shù)后出血，維持圍拔管期血流動力學(xué)平穩(wěn)，抑制拔管刺激成為亟需解決的問題。

目前臨床上用于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和減少圍拔管期的應(yīng)激反應(yīng)的方法主要包括：較深麻醉狀態(tài)下進(jìn)行拔管、預(yù)防性使用負(fù)性血管活性藥物或芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥。然而深麻醉狀態(tài)下拔管，雖可減輕血流動力學(xué)波動，但由于患者保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，易發(fā)生舌根后墜、呼吸抑制等不良反應(yīng)，增加患者再次插管的可能；使用艾司洛爾和烏拉地爾等負(fù)性血管活性藥物通過直接作用于心血管系統(tǒng)，可以減少全麻期間心率、血壓的劇烈變化[5]，但由于不能抑制疼痛和氣道刺激等不良反應(yīng)，此類藥物并不能減少圍拔管期患者嗆咳和躁動的發(fā)生率[6]；有報(bào)道芬太尼 2 μg/kg或阿芬太尼15 μg/kg可明顯減輕全麻蘇醒期嗆咳和心血管反應(yīng)，然而可能存在呼吸抑制的可能性[1]，而瑞芬太尼由于是短效阿片類藥物，單次靜推不能達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)室所需濃度，并不能降低嗆咳的發(fā)生[7]。

DEX是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，通過激動交感神經(jīng)末梢突觸前膜α2腎上腺素受體，降低交感神經(jīng)活力，增加迷走神經(jīng)張力，減少去甲腎上腺素的釋放，緩解圍術(shù)期各種刺激導(dǎo)致的血流動力學(xué)波動[8]；DEX幾乎不產(chǎn)生呼吸抑制，可使患者保持自然的非快動眼期睡眠狀態(tài)，容易被喚醒[9]；DEX同時(shí)有劑量依賴性鎮(zhèn)痛作用[10]。DEX獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)使其能夠安全的用于全麻圍拔管期。目前DEX對全麻手術(shù)圍拔管期應(yīng)激的研究多采取術(shù)前給予負(fù)荷量并在術(shù)中持續(xù)維持的方法，而DEX時(shí)量相關(guān)半衰期隨輸注時(shí)間增加顯著延長[11]。甲狀腺次全切除由于手術(shù)時(shí)間較短，能否通過單次給予適宜劑量的DEX來抑制患者圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)，且不同劑量對患者術(shù)后蘇醒有何影響值得我們在臨床進(jìn)行研究。趙曉春等[12]研究發(fā)現(xiàn)：于誘導(dǎo)插管后30 min靜脈泵入0.4 μg/kg DEX可使甲狀腺手術(shù)患者全麻蘇醒期血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，而0.8 μg/kg DEX則會明顯延長患者術(shù)后清醒拔管時(shí)間；王琰[13]將DEX用于小兒全身麻醉圍拔管期發(fā)現(xiàn)：手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈泵入0.5 μg/kg DEX可使患兒圍拔管期血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，0.3 μg/kg DEX不足以穩(wěn)定圍拔管期血流動力學(xué)，而0.7 μg/kg DEX會明顯延長患兒術(shù)后蘇醒及拔管時(shí)間；而高國龍等[14]研究結(jié)果認(rèn)為手術(shù)結(jié)束前10 min僅僅給予0.3 μg/kg DEX可使圍拔管期不良反應(yīng)減少，且血流動力學(xué)保持平穩(wěn)。

可以發(fā)現(xiàn)目前臨床研究中對于使用何種劑量及何時(shí)使用DEX有不同的觀點(diǎn)，由于DEX起效時(shí)間為10～15 min，而達(dá)峰時(shí)間為20～25 min，。因此本研究選擇在手術(shù)結(jié)束前30 min給藥，且可避免DEX靜脈注射后一過性血壓波動對于研究結(jié)果的干擾。通過本研究結(jié)果可以看出：C組與D1組患者圍拔管期血流動力學(xué)波動仍較劇烈，說明手術(shù)結(jié)束前30 min給予DEX 0.3 μg/kg對于甲狀腺全麻手術(shù)患者圍拔管期應(yīng)激的抑制作用并不充分，這與高國龍等[14]的研究有所沖突，可能與本研究給藥的時(shí)間點(diǎn)不同有關(guān)，與王琰[13]的研究結(jié)果吻合；以往研究發(fā)現(xiàn)靜脈泵注DEX 0.6 μg/kg并不引起嚴(yán)重血壓波動和心動過緩[15-16]，而在拔管前15 min靜脈注射0.75 μg/kg DEX雖然可以改善圍拔管期質(zhì)量，但心動過緩及低血壓發(fā)生率較高[17-18]，本研究結(jié)果可以看出：D2及D3組圍拔管期血流動力學(xué)較C組及D1組平穩(wěn)，不良反應(yīng)發(fā)生較少，并不延長術(shù)畢睜眼、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間，鎮(zhèn)靜深度合適，其中0.7 μg/kg DEX在本研究中并不會延長術(shù)畢睜眼、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間，與王琰[13]的研究結(jié)果有所沖突，是否與本研究入選的病例均為成人有關(guān)，需今后繼續(xù)深入研究；而D4組患者圍拔管期嚴(yán)重低血壓和心動過緩發(fā)生率較其他幾組明顯增加，且術(shù)畢至睜眼、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間明顯延長，術(shù)后鎮(zhèn)靜深度過深，發(fā)生這種現(xiàn)象與DEX具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用可能有關(guān)，提示必須選擇合適劑量DEX方能保證患者的安全。

綜上所述，甲狀腺全麻手術(shù)患者術(shù)畢前30 min給予DEX 0.5、0.7 μg/kg能夠有效預(yù)防圍拔管期血流動力學(xué)波動，且不影響患者蘇醒，不良反應(yīng)發(fā)生較少，可在臨床安全使用。

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（收稿日期：2015-01-04 本文編輯：蘇 暢）