李力波 任浩棠 陳建新

[摘要] 目的 探討甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術近期并發(fā)癥的發(fā)生情況。 方法 選取2012年9月～2014年9月在廣東東莞市人民醫(yī)院接受治療的甲狀腺疾病患者84例。將其隨機分為兩組，觀察組42例患者采用甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術，對照組42例患者實施被膜外次全切除術。記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、鎮(zhèn)痛劑使用量及住院時間；比較兩組患者術后7 d內(nèi)甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發(fā)生率。術后隨訪4周，觀察比較兩組患者飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足抽搐或麻木、喉返神經(jīng)損傷、呼吸困難或窒息感等并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術后7 d，觀察組甲狀旁腺功能減退（2.38%）、低鈣血癥（4.76%）、抽搐和驚厥低鈣癥狀發(fā)生率（0.00%、0.00%）顯著低于對照組（30.95%、40.47%、16.67%、7.14%），差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組飲水嗆咳、聲音嘶啞及手足抽搐或麻木發(fā)生率稍低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組患者中，27例接受單側(cè)切除術，1例（3.70%）患者發(fā)生并發(fā)癥；15例接受雙側(cè)切除術，4例（26.67%）患者發(fā)生并發(fā)癥。對照組患者中，26例接受單側(cè)切除術，5例（19.23%）患者發(fā)生并發(fā)癥；16例患者接受雙側(cè)切除術，10例（62.50%）患者發(fā)生并發(fā)癥。行單側(cè)切除術的患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于行雙側(cè)切除的患者，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結(jié)論 甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術近期并發(fā)癥發(fā)生情況較少，且單側(cè)切除術術后的情況要優(yōu)于雙側(cè)切除術術后的情況。

[關鍵詞] 甲狀腺疾病；甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術；被膜外次全切除術次全切除術；近期并發(fā)癥

[中圖分類號] R581 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（a）-0115-05

Clinical analysis of short-term complications of membrane subtotal thyroid resection

LI Libo REN Haotang CHEN Jianxin

The First Area of General Surgery， the People's Hospital of Dongguan City， Guangdong Province， Dongguan 523059， China

[Abstract] Objective To investigate the short-term complications of membrane subtotal thyroid resection. Methods 84 patients with thyroid diseases from September 2012 to September 2014 in the People's Hospital of Dongguan City were selected， and they were randomly divided into two groups， 42 patients of the observation group were given thyroid envelope subtotals excision； 42 patients of the control group were given the implementation of the outer envelope subtotals resection. Operation time， amount of bleeding during the operation， analgesic usage and hospitalization time of two groups were recorded and compared. The incidences of parathyroid function decline， hypocalcemia calcium symptoms， low calcium 7 days after operation were compared between the two groups. Patients were followed up for 4 weeks after operation， and the incidences of drinking cough， hoarseness， tetany or numbness， recurrent laryngeal nerve injury， difficulty breathing or a sense of suffocation of patients in two groups were observed and compared. Results The operation time， intraoperative blood loss and hospital stay of two groups had no statistical significance （P > 0.05）. After 7 days with operation， the incidences of parathyroid function decline （2.38%）， hypocalcaemia （4.76%） and tic and convulsions（0.00%， 0.00%） of observation group were significantly lower than the control group （30.95%， 40.47%， 16.67%， 7.14%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of drinking cough， hoarseness， tetany or numbness in the observation group were lower than those of the control group， but the differences had no statistically significant （P > 0.05）， the total incidence of complications in the two groups had statistically significant difference （P < 0.05）. Patients in the observation group， 27 patients received unilateral resection， just 1 case had complication； 15 cases received bilateral resection， 4 cases （26.67%） had complications. In the control group， 26 cases received unilateral resection， 5 cases （19.23%） had complications； 16 cases received bilateral resection of the patients， 10 cases （62.50%） had complications. The incidence of the complications of those who accepted the unilateral resection was lower than those who accepted the bilateral resection， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion In the treatment of thyroid diseases， the rate of membrane subtotal thyroid resection is lower than the outside capsule subtotal thyroid resection. In addition， unilateral resection is superior to that of bilateral resection.

[Key words] Thyroid disease； Membrane subtotal thyroid resection； Outside capsule subtotal thyroid resection； Short-term complications

甲狀腺疾病是臨床上的常見病和多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計[1]，其在人群中的發(fā)生率為3%～5%，雖然隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高及醫(yī)學知識的普及，使得各類甲狀腺疾病的預防措施日臻完善，其發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢，但是其發(fā)病率仍較高。目前，臨床上比較常見的甲狀腺疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本氏病、甲亢等，無論嚴重程度如何，大多數(shù)采用手術切除術進行治療[2-3]。但是，若切除甲狀腺腺葉，容易出現(xiàn)術后并發(fā)癥，約有14%患者術后有聲音改變，喉上神經(jīng)的損傷率為0.3%～14%，術后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率甚至高達32%，這嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。本研究對甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術近期并發(fā)癥的發(fā)生情況進行初步探討，以期為改善患者預后積累經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月～2014年9月廣東東莞市人民醫(yī)院甲狀腺外科收治的84例甲狀腺疾病患者為研究對象，入院后根據(jù)患者手術方式的不同將其分為對照組（n = 42）及觀察組（n = 42）。所有患者均經(jīng)超聲檢查、甲狀腺功能檢查或者細針穿刺確診為甲狀腺疾病。入選標準：①年齡18～60歲；②知情同意并簽署知情同意書；③術前檢查甲狀旁腺功能均正常；④初次行甲狀腺手術。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②咽喉炎、聲帶囊腫、聲帶小結(jié)、聲帶麻痹等影響發(fā)聲疾病合并癥者；③合并心、肝、腎、腦及造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；④近1個月內(nèi)有創(chuàng)傷、手術或者曾接受過甲狀腺手術者；⑤甲狀旁腺功能減退或亢進者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 觀察組患者行甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術。具體步驟如下：①患者全麻插管靜脈復合麻醉滿意后取取頭后仰頸高位，常規(guī)鋪無菌手術單；②橫切口設在胸骨柄切跡上緣兩橫指處，然后將舌骨下各肌群逐層鈍性分離顯露覆有固定被膜的甲狀腺腺體；③在緊靠腺體上極內(nèi)緣的部位打開懸韌帶，結(jié)扎并離斷甲狀腺上動脈與甲狀腺上靜脈的前分支，如病變未涉及上極，則常規(guī)保留1 cm的上極腺體；④緊貼甲狀腺真被膜分離甲狀腺真假被膜間隙結(jié)締組織；⑤將小蚊氏鉗置入腺體的部位，將甲狀腺下血管三級分支遠端游離結(jié)扎離斷；⑥結(jié)扎并離斷甲狀腺中靜脈及下靜脈；⑦分離氣管甲狀腺間隙，橫斷峽部，將被膜至氣管平面<1.5 cm的進行保留，對于發(fā)生病變的甲狀腺組織，要切除約80%，還要切除峽部；⑧術后常規(guī)抗感染治療3 d。

1.2.2 對照組 對照組患者接受被膜外次全切除術。操作如下：①患者全麻插管靜脈復合麻醉滿意后取取頭后仰頸高位，常規(guī)鋪無菌手術單；②采用與觀察組患者相同的方式暴露出甲狀腺前面，切斷結(jié)扎峽部上、下緣血管，離斷峽部，然后貼上極內(nèi)側(cè)緣切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，結(jié)扎并分離甲狀腺上動脈內(nèi)側(cè)的分支；③將上極周圍疏松組織自上極腺體推離，分離甲狀腺上動脈與后上神經(jīng)，然后將其前支和外側(cè)支結(jié)扎；④于側(cè)面上、下各縫一針牽引線，貼著真被膜，將腺體推向一側(cè)，將甲狀腺中靜脈結(jié)扎并離斷，將腺體背面的無血管區(qū)暴露出來；⑤在真假被膜間，用剝離子將包括脂肪在內(nèi)的疏松組織自腺體推向下方及后方；⑥結(jié)扎、離斷穿入腺體實質(zhì)的甲狀腺下動脈分支；⑦將腺葉翻向?qū)?cè)，顯露背面，使甲狀腺與喉返神經(jīng)及后懸韌帶完全脫開，切除病灶，切除范圍同觀察組。⑧術后常規(guī)抗感染治療3 d。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者各項臨床指標，包括術中情況（手術時間、術中出血量、鎮(zhèn)痛劑使用量）及住院時間?；颊咦≡浩陂g，于術前、術后第1、2、3、5、7天早晨6點空腹抽血檢測甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）與血清鈣離子水平，比較兩組患者甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發(fā)生率，其中PTH<15 pg/mL視為甲狀腺功能減退（正常值：15～65 pg/mL），血清鈣離子水平<2.10 mmol/L視為低鈣血癥（正常值：2.10～2.90 mmol/L）。術后隨訪4周，觀察比較兩組患者飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足抽搐或麻木、喉返神經(jīng)損傷、呼吸困難或窒息感等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術中情況及住院時間比較

兩組患者手術時間、術中出血量、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中情況及住院時間比較（x±s）

2.2 兩組患者甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發(fā)生率比較

觀察組甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組患者甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥

及低鈣癥狀發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術后主要并發(fā)癥為飲水嗆咳、喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞、呼吸困難或窒息和手足抽搐或麻木，各類并發(fā)癥于組間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但觀察組患者各類并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4不同手術切除范圍及麻醉方式對兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生影響

觀察組中有27例患者行單側(cè)切除術，15例患者行雙側(cè)切除術，對照組中26例患者行單側(cè)切除術，行雙側(cè)切除術的患者有16例，單側(cè)切除術術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于雙側(cè)切除術（P < 0.05）。觀察組中有17例患者行全身麻醉，25例患者給予非全身麻醉，對照組中19例患者行全身麻醉，23例患者給予非全身麻醉，全身麻醉與非全身麻醉術術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表5。

表5 兩組患者不同切除范圍及不同麻醉方式

對術后并發(fā)癥發(fā)生影響[%（n1/n2）]

3 討論

甲狀腺作為人體較大的內(nèi)分泌器官，易受碘攝入異常、感染、免疫功能紊亂、應激等因素的影響出現(xiàn)功能紊亂，進而導致結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌等疾病的發(fā)生，目前臨床上治療甲狀腺疾病最常用的方法為甲狀腺次全切除術[5-6]，其中，使用率較高的一種手術方式是被膜外次全切除術[7]。甲狀腺分為左右兩側(cè)葉及甲狀腺峽，兩側(cè)葉位于喉和氣管上段的外側(cè)，甲狀腺峽位于第2～4氣管軟骨前方，在甲狀腺表面共有二層被膜，其中甲狀腺的外膜稱為真被膜，甲狀腺鞘被稱假被膜，被膜外次全切除術的主要特點即在在甲狀腺真假被膜之間進行手術操作[8]。在真假被膜之間的間隙恒有疏松結(jié)締組織，甲狀腺動靜脈、喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)的分支、甲狀旁腺及淋巴結(jié)均位于其中[9-10]，易于分離，因此該術式較好，操作方便。但是，當處理甲狀腺上極時，會進行真被膜上結(jié)扎切斷小血管分支，將結(jié)扎后的血管連同假被膜一并推離甲狀腺，這樣就容易造成損傷，導致術后的低鈣血癥[11-12]，同時左右兩側(cè)葉的后內(nèi)側(cè)緊鄰喉與氣管頸部以及喉返神經(jīng)，在結(jié)扎甲狀腺上動脈時，必須要清理其與喉上神經(jīng)的解剖位置，而喉返神經(jīng)在甲狀腺手術中按常規(guī)解剖過程難以發(fā)現(xiàn)，容易出現(xiàn)損傷，可導致失音或嚴重的呼吸困難，甚至窒息。甲狀旁腺正常人為4枚，上一對甲狀旁腺多位于喉返神經(jīng)和甲狀腺下動脈交叉處，下一對常位于接近甲狀腺下極的前內(nèi)側(cè)或胸腺上部，進行甲狀腺下動脈及其分支結(jié)扎后，常常需要剔除血管牽拉的脂肪組織，容易導致位于下極的甲狀旁腺損傷。此外，在腺體背面進行操作時，由于喉返神從環(huán)甲角的深面通過，需要將腺體被膜推至氣管食管溝處才能使甲狀腺與喉返神經(jīng)及后懸韌帶完全脫開，但是上甲狀旁腺位于環(huán)甲角，而環(huán)甲角是喉返神經(jīng)入喉處，也容易出現(xiàn)甲狀旁腺損傷，而且損傷容易導致手足抽搐或者麻木的發(fā)生，故被膜外次全切除術術中要求很高。

近年來，隨著外科手術技術的逐漸成熟，Bliss等提出了囊內(nèi)（被膜內(nèi)）甲狀腺切除術與被膜外切除術比較，該術式主要特點是在甲狀腺固有被膜內(nèi)進行，且不會侵犯到腺體背面，對甲狀腺下動脈主干保留，結(jié)扎第3分支或遠端，保留氣管平面之下約1.5 cm的甲狀腺固有膜，膜內(nèi)剔除病變腺體，可避免損傷位于腺體背面的甲狀旁腺及血管，且無需對腺體下極的動脈進行結(jié)扎，使剩余的腺體有較好的血供[13-15]。因此，理論上，被膜內(nèi)技術能夠完全避免永久性甲狀旁腺功能低下癥的發(fā)生。但是仍有文獻報道該手術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[16-17]，其發(fā)生率較高的主要原因是喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)受到了損傷，或是誤切了甲狀旁腺，從而導致患者術后飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足麻木或抽搐等癥狀的發(fā)生。在本次研究中，兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術后7 d，觀察組甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發(fā)生率顯著低于對照組（P < 0.05），進一步證實了文獻報道[18-19]。此外，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.90%，低于對照組（35.71%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），說明甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術的安全性較高，可以成為治療甲狀腺良性疾病的首選術式。另外，本研究中還對不同切除范圍的術后并發(fā)癥進行探討，結(jié)果顯示，行單側(cè)切除術的患者，其術后療效要優(yōu)于行雙側(cè)切除術的患者（P < 0.05），提示接受單側(cè)切除術的患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，而全身麻醉與非全身麻醉術術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），提示麻醉方式的選擇不影響術后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術近期并發(fā)癥發(fā)生情況較少，值得臨床上推廣應用，此外單側(cè)切除術術后的情況要優(yōu)于雙側(cè)切除術術后的情況，應根據(jù)患者病情盡量降低創(chuàng)傷。

[參考文獻]

[1] 許合林，楊亞娟.改良式甲狀腺次全切除臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，14（2）：74.

[2] 付新宇.甲狀腺次全切除手術后并發(fā)癥的預防及護理[J].中外健康文摘，2012，9（21）：310.

[3] Xiao DY，Huang Tong Z，Wang QY. Experience of 128 Cases of Surgical Treatment of Hyperthyroidism [J]. Medical Information，2013，（28）：189-190.

[4] Pan WF，Su XW. Clinical effect of subtotal thyroidectomy in the treatment of bilateral nodular thyroid goiter [J]. Hainan Medical Journal，2013，24（14）：2069-2071.

[5] 駱一丁.甲狀腺全切術和甲狀腺次全切術治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的療效對比分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014， 25（2）：421-422.

[6] Zhao X，Zu B，Lu YP，et al. A case-control study of endoscopic thyroidectomy and traditional open thyroidectomy [J]. Chongqing Medicine，2011，40（16）：1571-1573，1576.

[7] Wilhelm T，Metzig A.Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy：first clinical experience [J]. Surgical Endoscopy，2010，24（7）：1757-1758.

[8] 鄭竹林.甲狀腺次全切除術治療100例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（18）：622-623.

[9] Wilhelm T，Harlaar J，Kerver A. Surgical anatomy of the floor of the oral cavity and the cervical spaces as a rational for transoral，minimal-invasive endoscopic surgical procedures：results of anatomical studies [J]. Eur Arch Otorhinolaryngology，2010，267（8）：1285-1290.

[10] 周余人.手術治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫60例臨床體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（33）：190-191.

[11] Benhidjeb T，Harlaar J，Kerver A. Transoral endoscopic thyroidectomy：Part 2：Surgical technique [J]. Chirurq，2010，81（2）：134-138.

[12] 郭寧.外科治療在甲狀腺疾病中的應用研究[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（5）：18-19.

[13] 陳顧委，周紅英，李元宏，等.甲狀腺次全切除術中甲狀腺下動脈主干結(jié)扎對甲狀旁腺功能影響的系統(tǒng)評價[J].中國醫(yī)藥，2014，9（7）：1012-1016.

[14] 梁法湯.兩種甲狀腺切除術治療甲狀腺結(jié)節(jié)37例的臨床觀察[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（31）：184-185.

[15] 薛建軍.手術治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術式選擇[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（24）：105-106.

[16] Guo PY，Tang ZY，Ding ZH，et al. Surgical anatomy of totally tram-oral video-assisted thyroidectomy [J]. Chinese Journal of Surgery，2011，49（10）：934-937.

[17] 陳紅兵.甲狀腺次全切除術對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床療效分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2012，18（3）：323-325.

[18] Karakas E，Steinfeldt T，Gockel A. Transoral thyroid and parathyroid surgery [J]. Surgical Endoscopy，2010，24（6）：1261-1267.

[19] 金葉珍.甲狀腺良性腫瘤切除術后的護理體會[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（20）：107-108.

（收稿日期：2015-02-04 本文編輯：任 念）