熊 濤，鄭 斌△，唐 偉，謝正權(quán)

（1.重慶市榮昌縣人民醫(yī)院泌尿外科 402460；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016）

輸尿管是由肌肉黏膜構(gòu)成的位于腹膜后間隙的細長管形器官，其周圍具有良好的保護且活動范圍適宜。因此，外傷（銳器貫通傷除外）導(dǎo)致輸尿管損傷的情況較少見［1］。臨床上輸尿管損傷常見于泌尿外科、婦產(chǎn)科及腸道外科手術(shù)中不慎操作而致的醫(yī)源性損傷［2］。如何預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及正確處理醫(yī)源性輸尿管損傷，已成為近年來泌尿外科醫(yī)生重點關(guān)注的課題之一。重慶市榮昌縣人民醫(yī)院泌尿外科自2006年1月至2014年1月共診治醫(yī)源性輸尿管損傷26例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集重慶市榮昌縣人民醫(yī)院泌尿外科2006年1月至2014年1月診治的醫(yī)源性輸尿管損傷患者26例為研究對象，患者年齡32～77歲，平均（49.7±4.9）歲；男10例，女16例。所有患者均為單側(cè)輸尿管損傷，其中左側(cè)15例，右側(cè)11例。所有患者均在術(shù)前完善術(shù)前檢查，對于合并內(nèi)科疾病的患者，請內(nèi)科協(xié)助治療，將相關(guān)指標(biāo)控制到適合手術(shù)的范圍后再行手術(shù)。

1.2 方法 所有17例輸尿管穿孔傷均在術(shù)中確診，在入鏡過程中發(fā)生12例，術(shù)前均存在不同程度的輸尿管狹窄及粘連，多次用力入鏡后產(chǎn)生落空感，退鏡后看見黃色脂肪粒，隨后出現(xiàn)患側(cè)腹部膨隆，腹膜后穿刺抽出淡紅性灌注液可證實為輸尿管穿孔；碎石過程中發(fā)生4例，由于輸尿管存在扭曲、粘連及炎癥，加之結(jié)石較硬且表面欠光滑，操作時在輸尿管扭曲段多次向一個方向行氣壓彈道碎石，導(dǎo)致結(jié)石表面的棱角穿破輸尿管黏膜，臨床表現(xiàn)和診斷與上述情況相似；取石過程中發(fā)生1例，用異物鉗鉗夾較大（0.4cm）的結(jié)石碎粒后，退鏡過程中異物鉗遠端為完全打開狀態(tài)而卡在輸尿管狹窄處，盲目用力外拖后導(dǎo)致輸尿管穿孔傷，臨床表現(xiàn)與前兩種情況相似。1例內(nèi)膜袖套樣撕脫傷發(fā)生在輸尿管下段狹窄，經(jīng)擴張和旋轉(zhuǎn)后通過狹窄，處理完輸尿管上段結(jié)石后發(fā)生退鏡困難，盲目用力退鏡后導(dǎo)致輸尿管上段結(jié)石梗阻處斷裂，將輸尿管鏡退出后導(dǎo)致輸尿管袖套樣撕脫，在尿道口外及膀胱內(nèi)發(fā)現(xiàn)條索狀輸尿管，開放手術(shù)證實為長約22.0cm輸尿管袖套樣撕脫傷。單純輸尿管斷裂發(fā)生在入鏡時，由于輸尿管下段有一環(huán)形狹窄，盲目用力后出現(xiàn)落空感，其中1例加深麻醉后小心將輸尿管鏡退至膀胱，見患側(cè)輸尿管口有脂肪粒及血凝塊，隨即行開放手術(shù)證實為輸尿管下段單純性斷裂；另1例不能退出輸尿管鏡，懷疑斷端將輸尿管鏡“抱死”，立即停止退鏡，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)取出輸尿管鏡，證實為輸尿管下段單純性斷裂。4例輸尿管切開均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，切開輸尿管后見黃色尿液流出或看見術(shù)前預(yù)先安置的輸尿管導(dǎo)管即可確診。部分輸尿管切除1例發(fā)生在乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中，術(shù)中將切除的腫瘤組織剖開，剖面見類似輸尿管斷面，請泌尿外科上臺會診確診為輸尿管下段誤切，長度約4.0cm。1例婦科手術(shù)中結(jié)扎輸尿管術(shù)后第2天患者訴腰痛，行B超及靜脈尿路造影高度懷疑輸尿管下段被結(jié)扎，后行開放手術(shù)確診。17例輸尿管穿孔患者中，8例患者因其穿孔相對較小，灌注液外滲相對較輕，處理完結(jié)石后沿斑馬導(dǎo)絲安置雙J管，術(shù)后給予抗菌藥物治療3～5d，術(shù)后45～60d拔除雙J管；另外9例患者因為灌注液外滲較重，穿孔范圍大，結(jié)石未能處理等原因立即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中吸盡外滲的灌注液，取出殘余結(jié)石，內(nèi)置雙J管，縫合輸尿管穿孔，術(shù)后1個月拔除雙J管。單純性輸尿管斷裂傷2例均在術(shù)中中轉(zhuǎn)開放，其中1例先縱形切開輸尿管下段狹窄再小心退出輸尿管鏡，然后處理結(jié)石并行輸尿管膀胱再植術(shù)；另1例中轉(zhuǎn)開放后，明確為輸尿管下段斷裂，處理結(jié)石后行輸尿管膀胱再植術(shù)。1例斷裂后輸尿管袖套樣撕脫傷患者，開放手術(shù)后發(fā)現(xiàn)已無法行輸尿管吻合，遂行自體腎移植術(shù)。婦科手術(shù)中4例輸尿管切開患者經(jīng)泌尿外科上臺會診，發(fā)現(xiàn)切口均小于2.0cm，安置雙J管后縫合切口。1例部分輸尿管切除患者，術(shù)中即請泌尿外科上臺會診，發(fā)現(xiàn)切除段為輸尿管下段，切除長度為4.0cm，游離切除段以上輸尿管并行輸尿管膀胱再植術(shù)。1例輸尿管誤結(jié)扎患者，立即行開放手術(shù)，發(fā)現(xiàn)結(jié)扎處有長約2.0cm段輸尿管黏膜血供差，遂將該段輸尿管切除行輸尿管端－端吻合術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述。

2 結(jié) 果

2.1 損傷分類 按損傷原因分類：輸尿管鏡碎石取石術(shù)20例，子宮全切術(shù)4例（開放3例，腹腔鏡1例），卵巢癌手術(shù)1例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)1例。按損傷部位分類：輸尿管上段損傷2例，輸尿管中段損傷1例，輸尿管下段損傷23例。見表1。按損傷類型分類：輸尿管穿孔17例，單純輸尿管斷裂2例，斷裂后輸尿管袖套樣撕脫傷1例，輸尿管切開4例，輸尿管結(jié)扎1例，部分輸尿管切除1例。見表2。

表1 輸尿管損傷的原因及部位（n）

表2 輸尿管損傷的原因及類型（n）

2.2 手術(shù)效果 所有手術(shù)患者手術(shù)順利，無死亡病例，無1例患者總腎功能受到影響。24例患者均在術(shù)后7～10d出院，術(shù)后30～60d拔除雙J管。1例因誤扎行端－端吻合術(shù)患者在術(shù)后2個月出現(xiàn)腰痛，行IVU提示吻合處狹窄，再次成功行輸尿管鏡雙J管置入術(shù)并保留雙J管6個月。其中1例行自體腎移植術(shù)患者，因術(shù)后切口脂肪液化，導(dǎo)致切口延遲愈合，于術(shù)后15d出院。

2.3 隨訪情況 26例患者中隨訪24例，失訪2例。隨訪時間3～24個月，平均11個月。隨訪方式包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、B超、腎圖，必要時可行IVU。24例隨訪患者腎功能均正常，無漏尿、尿路感染及血尿，1例端－端吻合術(shù)患者（前述）在輸尿管雙J管置入術(shù)后6個月拔出雙J管，12個月后復(fù)查IVU提示患側(cè)輕度腎積水，腎功能正常。

3 討 論

過去醫(yī)源性輸尿管損傷常見于婦產(chǎn)科及胃腸外科手術(shù)中，近年來輸尿管鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致醫(yī)源性輸尿管逐漸增多［3］。輸尿管損傷如果不能早期診斷、正確處理，可能造成二次手術(shù)或者多次手術(shù)，甚至造成輸尿管梗阻影響腎功能，給患者帶來極大的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，并且引發(fā)醫(yī)療糾紛［4］。

輸尿管損傷后，最好能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時處理［5］。如果術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)，再次手術(shù)應(yīng)在72h內(nèi)完成。超過72h，因局部的炎癥、水腫、大量尿液外滲甚至合并感染，一期手術(shù)修復(fù)的風(fēng)險增高，容易導(dǎo)致吻合口漏尿而使手術(shù)失敗，所以輸尿管損傷72h后的患者，有學(xué)者認(rèn)為最好先行患側(cè)腎造瘺或輸尿管腹壁造瘺［6］，二期再行吻合術(shù)。為及時發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前務(wù)必要判斷輸尿管是否蠕動良好［7］；輸尿管進入膀胱入口處的上段是否有擴張；術(shù)野是否有較多滲液；術(shù)后密切觀察是否出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、腰部包塊；觀測盆腔引流管引流液的顏色和量。

輸尿管損傷的治療原則是恢復(fù)輸尿管的完整性和連續(xù)性，盡量減少尿漏及輸尿管狹窄，保護腎功能。根據(jù)上述原則在處理較小的穿孔、灌注液外滲相對較少的情況下可沿斑馬導(dǎo)絲置入雙J管，置管45～60d。較嚴(yán)重的穿孔、灌注液外滲多、婦科腔鏡手術(shù)中不慎將輸尿管切開的患者均應(yīng)行開放手術(shù)，清除外滲液體，安置雙J管并縫合輸尿管，置管30～45d。單純性輸尿管下段斷裂可以行輸尿管膀胱再植術(shù)。誤切輸尿管下段，如果輸尿管缺損小于3.0cm者，可行輸尿管直接吻合；下段輸尿管缺損在3.0～5.0cm可行輸尿管膀胱再植術(shù)；下段輸尿管損傷超過5.0cm以上者，可行膀胱管狀肌瓣輸尿管成形術(shù)［8］。輸尿管斷裂后袖套樣撕脫導(dǎo)致輸尿管大范圍缺損是醫(yī)源性輸尿管損傷中最為嚴(yán)重的一種。如果撕脫長度小于5.0cm，應(yīng)盡量把輸尿管回納并盡量行輸尿管吻合；如果輸尿管撕脫較長、輸尿管不能回納或者輸尿管已經(jīng)開始出現(xiàn)缺血改變的時候不能強行吻合輸尿管，只能選擇行自體腎移植術(shù)或者腸代輸尿管、闌尾代輸尿管（右側(cè)）術(shù)［9］。此外，需要注意的是輸尿管損傷時，雙J管置入術(shù)后仍有可能發(fā)生輸尿管狹窄［10］。因此，需密切隨訪醫(yī)源性輸尿管損傷患者，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生的輸尿管狹窄并進行處理，保護患者的腎功能。

醫(yī)源性輸尿管損傷除了需要及時發(fā)現(xiàn)、正確處理、密切隨訪外，更為重要的是需要臨床醫(yī)師積極預(yù)防其發(fā)生。在處理上述26例輸尿管損傷過程中，作者對預(yù)防醫(yī)源性輸尿管損傷有以下幾點經(jīng)驗。（1）術(shù)前仔細閱讀IVU、尿路CT三維成像、磁共振尿路造影（MRU）等影像學(xué)檢查，這些檢查能顯示輸尿管梗阻部位、程度、走行、形態(tài)等，為外科手術(shù)提供了大量的信息［11］。（2）入鏡時先加大灌注壓沖開輸尿管口，然后采取上挑法入鏡，在入鏡時若不能見到管腔，則需要邊推進邊插管，抽插自由方可繼續(xù)推進。（3）遇到輸尿管狹窄時切勿有僥幸心理，希望采用加大力度的方法通過狹窄。有條件的情況下可使用球囊擴張后通過狹窄，或者經(jīng)斑馬導(dǎo)絲安置雙J管后二期處理結(jié)石。有報道提出在遇到輸尿管彎曲、狹窄時可預(yù)先安置斑馬導(dǎo)絲經(jīng)過結(jié)石達腎盂再繼續(xù)入鏡，此方法既可以利用導(dǎo)絲的張力使彎曲得到糾正，也能夠在輸尿管發(fā)生穿孔、視野不清時立即安置雙J管，減少開放手術(shù)概率［12］。（4）行氣壓彈道碎石時最好不要在結(jié)石嵌頓處多次向一個方向碎石。（5）使用異物鉗取石時務(wù)必以鉗夾的遠端夾住結(jié)石，當(dāng)遇到狹窄不能退鏡時不能強行向外拖拽，可放開結(jié)石退出異物鉗后再次行碎石。（6）若遇到輸尿管鏡不能退出的情況，切記不可強行拖拽，此時可向管腔內(nèi)注入利多卡因，加用肌松劑或者改麻醉方式為全身麻醉后再緩慢退鏡。如果采取上述辦法后仍不能退出輸尿管鏡，則應(yīng)果斷行開放手術(shù)取出輸尿管鏡。（7）如果在用力入鏡或退鏡時出現(xiàn)落空感，同時出現(xiàn)輸尿管鏡移動而顯示畫面不移動的情況，說明發(fā)生輸尿管斷裂可能性極大。此時切勿再繼續(xù)入鏡或退鏡，應(yīng)及時行開放手術(shù)探查并取出輸尿管鏡。（8）復(fù)雜的婦科、胃腸外科腫瘤切除手術(shù)前，應(yīng)請泌尿外科行膀胱鏡下輸尿管置管［13］。這樣既能幫助手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中辨別輸尿管，也能在輸尿管損傷時能及時發(fā)現(xiàn)。

目前，醫(yī)源性輸尿管損傷已成為泌尿外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、胃腸外科醫(yī)生不可回避的問題。在面對這一問題時應(yīng)以預(yù)防為主，手術(shù)醫(yī)生必須掌握患者情況，規(guī)范操作方法，不斷總結(jié)操作技巧。在輸尿管損傷已經(jīng)發(fā)生后要做到及時發(fā)現(xiàn)，正確治療，密切隨訪。要從預(yù)防、診治、隨訪三方面入手，降低醫(yī)源性輸尿管損傷的發(fā)生率，減少醫(yī)源性輸尿管損傷對患者的身心影響。

［1］Watterson JD，Mahoney JE，F(xiàn)utter NG，et al.Iatrogenic ureteric injuries：approaches to etiology and management［J］.Can J Surg，1998，41（5）：379－382.

［2］Assimos DG，Patterson LC，Taylor CL.Changing incidence and etiology of iatrogenic ureteral injuries［J］.J Urol，1994，152（6Pt 2）：2240－2246.

［3］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：842.

［4］Gilmour DT，Baskett TF.Disability and litigation from urinary tract injuries at benign gynecologic surgery in Can－ada［J］.Obstet Gynecol，2005，105（1）：109－114.

［5］徐祗順.輸尿管損傷［J］.山東醫(yī)藥，2010，40（11）：39－40.

［6］關(guān)登海，鄭少斌.醫(yī)源性輸尿管損傷一期修復(fù)20例體會［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（5）：364－365.

［7］Armenakas NA，Pareek G，F(xiàn)racchia JA.Iatrogenic bladder perforations：longterm followup of 65patients［J］.J Am Coll Surg，2004，198（1）：78－82.

［8］Modi P，Goel R，Dodiya S.Laparoscopic ureteroneocystostomy for distal ureteral injuries［J］.Urology，2005，66（4）：751－753.

［9］吳克讓，武治津，韓志友，等.醫(yī)源性輸尿管損傷的診斷和治療［J］.中華外科雜志，1996，34（12）：17－19.

［10］Pintilie RA，Grigorovici M.Experimental study regarding the ureteral cicatrization pattern in rabbit［J］.Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2009，112（2）：449－454.

［11］Shokeir AA，El－Diasty T，Eassa W，et al.Diagnosis of ureteral obstruction in patients with compromised renal function：the role of noninvasive imaging modalities［J］.J Urol，2004，171（6Pt 1）：2303－2306.

［12］郝麗娜，馬鴻鈞，趙暉，等.輸尿管鏡醫(yī)源性損傷的防治［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（7）：53－54.

［13］肖芬球，朱麗華.輸尿管插管在廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，12（12）：75－76.