宋 爽

（山東省東營市勝利油田勝利醫(yī)院麻醉手術(shù)科 257055）

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的轉(zhuǎn)變，各類需行手術(shù)治療的疾病發(fā)生呈出上升的趨勢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。但手術(shù)治療過程中，手術(shù)操作會對患者起干擾作用，引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)的順利完成［2］。因此，在復(fù)雜性手術(shù)治療過程中，常規(guī)通過術(shù)前麻醉誘導(dǎo)降低患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，以維持患者的穩(wěn)定狀態(tài)［3］。全身麻醉是臨床上最常用的麻醉手段之一，通過呼吸道、靜脈或肌肉等通道注射麻醉藥物，可有效起暫時性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，達(dá)到麻醉的效果［4］。但麻醉誘導(dǎo)期間，如何有效穩(wěn)定機(jī)體血流動力學(xué)波動和提高肌松效應(yīng)是臨床麻醉中最重要的問題［5］。為了進(jìn)一步提高對患者的麻醉效果，本院通過對全身麻醉手術(shù)患者給予順式阿曲庫銨聯(lián)合丙泊酚麻醉誘導(dǎo)，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2013年4月本院確診的全身麻醉手術(shù)患者86例為研究對象，依據(jù)隨機(jī)分配原則分為聯(lián)合麻醉組（n＝57）和常規(guī)麻醉組（n＝31），聯(lián)合麻醉組：依據(jù)美國麻醉師協(xié)會（ASA）麻醉前分級標(biāo)準(zhǔn)［6］，Ⅰ級32例，Ⅱ級25例；年齡28～72歲，平均（43.29±12.36）歲。常規(guī)麻醉組：ASA分級Ⅰ級18例，Ⅱ級13例；年齡28～72歲，平均（43.29±12.36）歲。其中聯(lián)合麻醉組根據(jù)丙泊酚使用劑量分為小劑量組（n＝21）、中劑量組（n＝19）、大劑量組（n＝17）；所有患者均無肝、腎功能嚴(yán)重性疾病或功能障礙且無麻醉藥物過敏史，所有患者均簽署知情同意書且經(jīng)本院醫(yī)藥倫理委員會審批通過［1］，兩組患者在ASA分級、年齡等基本資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者麻醉前均給予5.0mg咪唑安定和1.0 mg長托寧肌內(nèi)注射，進(jìn)入手術(shù)室后均進(jìn)行常規(guī)靜脈通路構(gòu)建和平均動脈壓（MAP）、心率（HR）監(jiān)測，完畢后常規(guī)麻醉組患者給予靜脈輸注3.0μg／kg芬太尼，0.1mg／kg咪達(dá)唑侖，4.0～8.0mg／kg丙泊酚。聯(lián)合麻醉組患者在此基礎(chǔ)上給予靜脈推注0.5mg／kg順式阿曲庫銨（由浙江仙琚制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：100806）麻醉治療，其中聯(lián)合麻醉組根據(jù)丙泊酚使用劑量分為小劑量組、中劑量組、大劑量組，小劑量組患者給予4.0mg／kg丙泊酚靜脈輸注，中劑量組患者給予6.0mg／kg丙泊酚靜脈輸注，大劑量組患者給予8.0mg／kg丙泊酚靜脈輸注。所有患者在插管期間應(yīng)用Cooper評分法對插管條件進(jìn)行評估，插管成功后間斷泵注2.0μg／kg瑞芬太尼麻醉治療，以維持麻醉效果。

1.3 觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計所有患者插管條件優(yōu)良情況、麻醉前后各時點(diǎn) MAP、HR水平，測量時點(diǎn)主要包括麻醉前（T0）、麻醉時（T1）、插管時（T2）、切皮時（T3）、拔管時（T4）和圍拔管期肌松恢復(fù)指數(shù)、起效時間、作用時間［7］。插管條件優(yōu)良情況采用Cooper評分法［8］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，優(yōu)：下頜肌肉松弛反應(yīng)顯著，聲門打開，插管時無明顯咳嗽；良：下頜肌肉松弛反應(yīng)明顯，聲門基本打開，插管時有輕微咳嗽；中：下頜肌肉松弛反應(yīng)較低，聲門出現(xiàn)明顯內(nèi)收，插管時明顯咳嗽；差：下頜基本無肌肉松弛反應(yīng)，聲門緊閉，無法或難以進(jìn)行插管；插管條件優(yōu)良率（%）＝（優(yōu)＋良）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，多組資料之間對比采用F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 聯(lián)合麻醉組和常規(guī)麻醉組患者插管條件優(yōu)良情況對比聯(lián)合麻醉組患者插管條件優(yōu)良率為91.22%，常規(guī)麻醉組為83.87%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者插管條件優(yōu)良情況比較（n）

2.2 聯(lián)合麻醉組和常規(guī)麻醉組患者麻醉前后各時點(diǎn)MAP、HR水平對比 在T0、T1時，聯(lián)合麻醉組與常規(guī)麻醉組MAP、HR水平基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t1＝1.02，P＞0.05；t2＝1.25，P＞0.05）；在T2、T3、T4時，兩組患者 MAP、HR水平均下降，聯(lián)合麻醉組患者M(jìn)AP、HR水平明顯低于常規(guī)麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t3＝5.26，P＜0.05；t4＝5.64，P＜0.05），見圖1。

2.3 小劑量組、中劑量組、大劑量組患者麻醉前后各時點(diǎn)MAP、HR水平對比 在T0、T1時，小劑量組、中劑量組、大劑量組MAP、HR水平基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F1＝0.79，P＞0.05；F2＝0.87，P＞0.05）；在 T2、T3、T4時，3組患者M(jìn)AP、HR水平均下降，中劑量組患者M(jìn)AP、HR水平明顯低于小劑量組，小劑量組患者 MAP、HR水平明顯低于大劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F3＝5.87，P＜0.05；F4＝6.23，P＜0.05），見圖2。

圖1 聯(lián)合麻醉組和常規(guī)麻醉組患者插管條件優(yōu)良情況

圖2 小劑量組、中劑量組、大劑量組患者麻醉前后各時點(diǎn)MAP、HR水平

2.4 聯(lián)合麻醉組和常規(guī)麻醉組圍拔管期肌松恢復(fù)指數(shù)、起效時間、作用時間對比 聯(lián)合麻醉組患者肌松恢復(fù)指數(shù)、起效時間、作用時間明顯高于常規(guī)麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 聯(lián)合麻醉組和常規(guī)麻醉組肌松恢復(fù)指數(shù)、起效時間、作用時間比較（）

表2 聯(lián)合麻醉組和常規(guī)麻醉組肌松恢復(fù)指數(shù)、起效時間、作用時間比較（）

組別 n 肌松恢復(fù)指數(shù) 起效時間（min）作用時間（min）5715.98±3.872.39±0.6838.27±10.13常規(guī)麻醉組 31 12.88±3.46 1.67±0.6331.51±10.02 t 5.72 5.43 4.71 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05聯(lián)合麻醉組

3 討 論

全身麻醉誘導(dǎo)簡稱全身麻醉，作為臨床上應(yīng)用最廣泛的一種麻醉方式，可有效封閉目標(biāo)機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者進(jìn)入深度麻醉狀態(tài)［9］。目前，全身麻醉的藥物有多種，主要包括丙泊酚、阿曲庫銨等，不同麻醉藥物具有較為明顯的麻醉效果差異，醫(yī)生無法對所有麻醉藥物藥理特性進(jìn)行完全掌握，因此臨床上選取合適麻醉藥物是麻醉過程中最重要的一個環(huán)節(jié)［10－11］。丙泊酚屬于一種烷基酚類短效靜脈麻醉藥，具有誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持。順式阿曲庫銨是一種非去極化型肌松藥，可有效使患者產(chǎn)生肌肉松弛的作用，利于氣管插管的進(jìn)行，同時具有穩(wěn)定心血管的作用，可用于輔助全身麻醉誘導(dǎo)。

在順式阿曲庫銨聯(lián)合丙泊酚麻醉治療過程中，丙泊酚在進(jìn)入機(jī)體后通過激活γ－氨基丁酸（GABA）受體－氯離子復(fù)合物，可有效增加氯離子的傳導(dǎo)作用，使GABA受體出現(xiàn)脫敏效應(yīng)，進(jìn)而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。順式阿曲庫銨屬于一種高選擇性、短效非去極化的神經(jīng)肌肉接頭阻斷劑，通過與膽堿能受體的競爭作用，可有效阻礙乙酰膽堿的傳遞作用，使肌肉產(chǎn)生松弛效應(yīng)，有助于插管、拔管等手術(shù)操作的順利進(jìn)行；同時順式阿曲庫銨可有效促使組胺的釋放，組胺是內(nèi)源性生物活性物質(zhì)之一，可作用于H1和H2受體，進(jìn)而擴(kuò)張心血管和增加毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，使循環(huán)血量降低，最終使機(jī)體血壓下降，心跳頻率降低。本研究結(jié)果顯示，本院通過給予順式阿曲庫銨聯(lián)合丙泊酚麻醉治療的全身麻醉手術(shù)患者插管條件優(yōu)良率明顯高于常規(guī)麻醉治療的患者，所有患者在T0、T1時 MAP、HR水平基本相同，前者在T2、T3、T4時MAP、HR水平明顯低于后者，前者肌松恢復(fù)指數(shù)、起效時間、作用時間明顯高于后者，表明該麻醉方法可為患者提供良好的插管條件，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行和完成，同時在麻醉起效后，可有效降低手術(shù)操作對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響作用，有利于提高患者的耐受和手術(shù)配合能力；其中順式阿曲庫銨聯(lián)合丙泊酚麻醉治療的患者中，在T2、T3、T4時，中劑量丙泊酚麻醉治療的患者M(jìn)AP、HR水平明顯低于小劑量麻醉治療的患者，小劑量麻醉治療的患者M(jìn)AP、HR水平明顯低于高劑量麻醉治療的患者，表明在該麻醉方法中，配合使用中劑量丙泊酚麻醉治療具有更加良好的麻醉效果，可更加有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。因此在雙重作用下，在給予患者順式阿曲庫銨聯(lián)合丙泊酚麻醉治療后，可提高對患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定作用，同時提高患者插管、拔管期間的肌肉松弛效應(yīng)，有利于降低手術(shù)難度和提高對患者的麻醉效果。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)在順式阿曲庫銨聯(lián)合丙泊酚麻醉治療過程中使用中劑量丙泊酚（6.0mg／kg）麻醉治療對降低患者應(yīng)激反應(yīng)具有更良好的作用，表明丙泊酚可有效降低血漿中皮質(zhì)激素濃度，同時由于丙泊酚對腎上腺皮質(zhì)無影響作用，故血漿中腎上腺糖皮質(zhì)激素處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，大劑量丙泊酚麻醉治療可顯著抑制患者的血流動力學(xué)波動，但可能是由于過低的血流動力學(xué)波動通過其他多種神經(jīng)途徑使下丘腦－腺垂體－腎上腺皮質(zhì)功能軸活動加強(qiáng)，使患者腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌增加，腎上腺糖皮質(zhì)激素具有增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力的作用，最終引起機(jī)體的血流動力學(xué)波動，同時易引發(fā)血管危象，醫(yī)師在使用大劑量丙泊酚麻醉治療時，需密切監(jiān)測患者身體狀況。而小劑量丙泊酚麻醉治療，由于丙泊酚濃度過低，對氯離子傳導(dǎo)作用強(qiáng)化能力不足，導(dǎo)致對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制能力下降，降低了對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的抑制效果。因此，適量丙泊酚麻醉治療對維持患者血流動力學(xué)波動，抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，具有更為良好的控制效果。

綜上所述，順式阿曲庫銨聯(lián)合丙泊酚可有效提高對全身麻醉手術(shù)患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定作用，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)過程中肌松效應(yīng)，配合中等劑量丙泊酚麻醉治療，對抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)具有更為良好的效果，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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