牟怡平 王瑞濤 王博 劉學(xué)民 張曉剛 劉昌 于良 呂毅

由抗利尿激素分泌紊亂所導(dǎo)致的抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)為肝移植術(shù)后引起低鈉血癥的少見疾病。該綜合征最早由Schwartz 和Bartter 等首次提出，故又命名“Schwartz-Bartter 綜合征”。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2000 年1 月至2010 年12 月期間共完成316 例肝移植，其中有3 例受者術(shù)后發(fā)生SIADH。本文回顧性分析這3 例發(fā)生SIADH 受者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，分析其發(fā)病機(jī)制，總結(jié)診治措施，旨在提高對(duì)該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)及正確診治。

1 臨床資料

例1，男性，34 歲，身高174 cm，體質(zhì)量74 kg，慢性乙型肝炎病史2 年，2010 年2 月18 日因“間斷嘔血伴黑便、神志不清2 d”入本院治療。入院診斷:門脈高壓癥;肝炎肝硬化失代償期;慢性重型肝炎，乙型;肝功能Child 分級(jí)C 級(jí);終末期肝病。因肝功能衰竭，保守治療無效，于2010 年3 月4 日行“經(jīng)典原位肝移植術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后病肝病理示:結(jié)節(jié)性肝硬化、膽囊慢性炎性改變。術(shù)后8 h 撤離呼吸機(jī)，常規(guī)行抗感染、抗病毒、預(yù)防排斥反應(yīng)等處理，受者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后24 h，受者神志清但精神差，查血清鈉為130 mmol/L，于24 ～48 h 內(nèi)靜脈補(bǔ)鈉10 g，補(bǔ)液2 900 mL，尿量為2 500 mL，各引流管引流液共500 mL。術(shù)后48 h，受者血清鈉為125 mmol/L，精神尚可;48 ～72 h 內(nèi)靜脈補(bǔ)鈉15 g，補(bǔ)液3 000 mL，尿量為2 600 mL，各引流管引流液共300 mL。術(shù)后72 h，受者神志及精神較前進(jìn)一步變差，血清鈉為120 mmol/L，血漿滲透濃度為259 mmol/L，尿鈉為35 mmol/L，尿滲透濃度為394 mmol/L，腎功能及甲狀腺功能均正常。肝功能平穩(wěn)恢復(fù)，心臟功能正常，血糖基本平穩(wěn)，全身無明顯水腫。結(jié)合術(shù)后液體出入量及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)情況，排除補(bǔ)鈉不足、低血容量等原因，診斷為SIADH。繼續(xù)補(bǔ)鈉，并在保證營養(yǎng)及治療用藥的前提下限制24 h 液體輸入量在2 500 mL以內(nèi)，血清鈉逐漸上升，4 d 后升至136 mmol/L。受者經(jīng)口進(jìn)食，停止靜脈補(bǔ)鈉，繼續(xù)限制液體輸入量5 d，監(jiān)測(cè)血清鈉均正常。1 個(gè)月后出院，復(fù)查3 次均未出現(xiàn)低鈉血癥。

例2，男性，31 歲，身高175 cm，體質(zhì)量68 kg，因“肝移植術(shù)后半年，反復(fù)腹瀉1 個(gè)月，嘔吐1 d”于2010 年9 月4 日收入本院?；颊咴?010 年3 月4 日因“門脈高壓癥、乙肝肝硬化(失代償)”在我院行“經(jīng)典原位肝移植術(shù)”。術(shù)后采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍三聯(lián)免疫抑制方案治療，肝功能逐漸恢復(fù)正常?；颊呷朐呵? 個(gè)月出現(xiàn)大便次數(shù)增多，考慮藥物性腹瀉，遂將嗎替麥考酚酯用量從2.0 g/d 調(diào)整為1.5 g/d，患者腹瀉緩解，餐后陣發(fā)性嘔吐，非噴射狀，嘔出物為胃內(nèi)容物，入院后補(bǔ)液處理，嘔吐停止。入院時(shí)患者精神差，反應(yīng)稍慢，余無異常。24 h 尿量2 000 mL，體質(zhì)量1 個(gè)月內(nèi)無明顯改變。血清鈉為115 mmol/L，血清氯為85 mmol/L，血清鉀為3.30 mmol/L，腎功能、甲狀腺功能均正常，仍考慮為藥物性腹瀉伴電解質(zhì)紊亂。減少嗎替麥考酚酯用量至0.5 g/d，予止瀉、糾正電解質(zhì)紊亂治療，癥狀無緩解。進(jìn)一步檢查示血清鈉為122 mmol/L，血漿滲透濃度為260 mmol/L，尿鈉為32 mmol/L，尿滲透濃度為380 mmol/L，結(jié)合治療過程中補(bǔ)鈉、液體出入量等情況，排除補(bǔ)鈉不足、低血容量等原因，診斷為SIADH。繼續(xù)補(bǔ)鈉，在保證滿足腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持及治療用藥所需液體用量的前提下，同時(shí)限制其他靜脈液體24 h 輸入量在600 ～800 mL，使總液體輸入量保持在2 500mL 以內(nèi)。血清鈉逐漸上升，3 d 后升至133 mmol/L。繼續(xù)限制液體輸入量，2 d 后監(jiān)測(cè)血清鈉正常。1 個(gè)月后出院，囑其減少飲水，復(fù)查2 次均未出現(xiàn)低鈉血癥。

例3，男性，59 歲，身高173 cm，體質(zhì)量55 kg，發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎病史3 年，因“間斷嘔血、黑便1 周”于2006 年9 月14 日入本院治療。入院診斷:乙肝肝硬化(失代償期);上消化道出血;肝功能Child 分級(jí)C 級(jí);終末期肝病模型評(píng)分27 分。采取常規(guī)止血、補(bǔ)液、抑制胃酸分泌等處理后癥狀基本控制，1 周后行“經(jīng)典原位肝移植術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后8 h撤離呼吸機(jī)，常規(guī)行抗感染、抗病毒、預(yù)防排斥反應(yīng)等處理，受者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后24 h，受者神志清楚但精神差，查血清鈉為132 mmol/L，24 ～48 h 內(nèi)靜脈補(bǔ)鈉10 g，補(bǔ)液2 800 mL，尿量為2 700 mL，各引流管引流液共400 mL。術(shù)后48 h，受者血清鈉為127 mmol/L，精神尚可;48 ～72 h 內(nèi)靜脈補(bǔ)鈉14 g，補(bǔ)液2 800 mL，尿量為2 500 mL，各引流管引流液共300 mL。術(shù)后72 h，受者神志及精神較前兩日變差，監(jiān)測(cè)生命體征尚平穩(wěn)，血清鈉為124 mmol/L，血漿滲透濃度為264 mmol/L，尿鈉為29 mmol/L，尿滲透濃度為374 mmol/L，腎功能示血清肌酐、血尿素氮及血尿酸輕度下降，甲狀腺功能均正常，結(jié)合術(shù)后液體出入量及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)情況，排除補(bǔ)鈉不足、低血容量等原因，診斷為SIADH。繼續(xù)補(bǔ)鈉，并在保證營養(yǎng)及治療用藥的前提下限制24 h 液體輸入量在2 500 mL 以內(nèi)，血清鈉逐漸上升，3 d 后升至137 mmol/L，受者經(jīng)口進(jìn)食，停止靜脈補(bǔ)鈉，繼續(xù)限制液體輸入量4 d，監(jiān)測(cè)血清鈉恢復(fù)正常，1 個(gè)月后出院，復(fù)查2 次均未出現(xiàn)低鈉血癥。

2 討 論

2.1 肝移植術(shù)后低鈉血癥的早期鑒別

器官移植后由于移植器官受熱缺血、冷缺血、灌注保存及再灌注損傷等影響，易導(dǎo)致移植后相關(guān)代謝功能紊亂。肝移植受者由于肝臟手術(shù)因素影響，術(shù)后機(jī)體在一定時(shí)間內(nèi)處于應(yīng)激狀態(tài)，常規(guī)應(yīng)用激素沖擊及免疫抑制劑后，易引起移植肝代謝功能紊亂及全身內(nèi)分泌功能紊亂。低鈉血癥即為常見表現(xiàn)之一，如處理不當(dāng)，可引起嚴(yán)重后果［1］。肝移植術(shù)后許多因素可引起受者發(fā)生低鈉血癥，其中低血容量性低鈉血癥和SIADH 是兩種最主要、最常見的類型，因?yàn)楹笳呔哂谐Ｒ?guī)補(bǔ)鈉無效的特點(diǎn)，故其治療原則不同，因此加強(qiáng)對(duì)其認(rèn)識(shí)及早期鑒別診斷至關(guān)重要。

2.2 SIADH 主要特點(diǎn)和病因分析

SIADH 主要特點(diǎn)為稀釋性低鈉血癥同時(shí)伴有尿鈉升高［2］。引起SIADH 的常見病因有:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，外傷、感染、腦血管意外、出血、格林－巴利綜合征及多發(fā)性硬化［3-6］;(2)藥物所致對(duì)抗利尿激素的敏感性增加，非甾體類抗炎藥、咪唑立賓、尼古丁、利尿劑、氯磺丙脲、卡巴咪嗪、三環(huán)抗抑郁藥、長(zhǎng)春新堿、甲硫噠嗪、環(huán)磷酰胺、氯苯丁酯、環(huán)丙沙星及丙戊酸等［7-11］;(3)合并肺部疾病，如肺炎、結(jié)核、急性呼吸衰竭、哮喘及肺不張等患者在手術(shù)后出現(xiàn)［12］;(4)腫瘤引發(fā)的異位抗利尿激素分泌，如肺部腫瘤、十二指腸及胰腺腫瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥、間皮瘤及原發(fā)灶不明的腫瘤［4-13］;(5)其他，外源性血管加壓素、去氨加壓素、惡病質(zhì)、營養(yǎng)不良及艾滋?。?4］。本研究3 例病例均為肝移植術(shù)后SIADH，其病因不排除為肝移植術(shù)中血流阻斷使循環(huán)血量減少，反射性地引起抗利尿激素的過度釋放所致。

2.3 SIADH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1984 年，Passamonte 提 出 SIADH 診 斷 標(biāo)準(zhǔn)［15-16］:(1)血清鈉＜130 mmol/L;(2)血漿滲透壓＜270 mmol/L，同時(shí)尿滲透壓比其血漿滲透壓高100 mmol/L以上;(3)無低血容量表現(xiàn);(4)尿鈉排出量增多，尿鈉濃度應(yīng)＞20 mmol/L 或24 h 尿鈉＞80 mmol/L;(5)腎功能、腎上腺皮質(zhì)功能及甲狀腺功能正常，無其他分泌功能低下，該診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)已得到絕大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同。SIADH 患者由于血容量增加，血液稀釋，血清氯化物、肌酐、尿素氮、尿酸及白蛋白降低，腎清除尿酸鹽和尿素氮增加，故常伴低尿素氮、低尿酸血癥。因此，有低尿素氮、低尿酸血癥存在時(shí)，更能確診SIADH。

2.4 SIADH 治療方法分析

SIADH 治療原則為嚴(yán)格限制每日液體入量，提高細(xì)胞外滲透壓，控制腦水腫，防止感染及對(duì)癥處理，應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)提高血清鈉濃度。Reynolds等［17］研究表明，血清鈉＜115 mmol/L 時(shí)，患者可出現(xiàn)深反射消失、肌無力、木僵及抽搐等;而當(dāng)血清鈉＜100 mmol/L 時(shí)，可引起患者死亡。Kovacs 等［16］研究表明，若24 h 內(nèi)患者血清鈉急劇下降至120 mmol/L以下時(shí)，成人病死率可達(dá)50%以上。SIADH 的有效治療方法主要為非特異性手段，如限制液體入量、高滲鹽水加袢利尿劑或利尿劑，具體治療為［18］:每日液體入量應(yīng)控制在1 800 ～2 000 mL，輕癥患者(血清鈉＞120 mmol/L)經(jīng)限制補(bǔ)液后血清鈉水平可糾正;血清鈉濃度＜120 mmol/L 并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，可靜脈滴注3% ～5%高滲氯化鈉溶液(5 ～10 mL/kg)，可先給予100 mL，于1 h 左右輸完，在輸注過程中嚴(yán)密觀察患者神志、心肺功能、血清鈉及尿量等，酌情調(diào)節(jié)輸注速度，輸注完畢后觀察1 ～1.5 h，余量分次補(bǔ)給;對(duì)有抽搐、昏迷的患者，在輸注高滲鹽水的同時(shí)靜脈注射速尿20 ～40 mg，增加體液排出，減輕腦水腫和心臟負(fù)荷。

最近臨床上開始使用抗利尿激素受體拮抗劑托伐普坦作為SIADH 的特異性療法［19］，該藥物的最大優(yōu)點(diǎn)是治療期間不需要限制液體入量，藥效溫和，可靠性好，效率高，可短時(shí)間內(nèi)糾正低鈉血癥;部分使用者有口渴、多飲和尿頻等不良反應(yīng)。雖然目前已有學(xué)者對(duì)托伐普坦治療SIADH 的療效進(jìn)行了評(píng)估［20］，但經(jīng)驗(yàn)有限，需要臨床進(jìn)一步的觀察。本研究中3 例SIADH 患者均為肝移植術(shù)后，血清鈉均＞120 mmol/L，根據(jù)以上治療原則并結(jié)合肝移植術(shù)后這一特殊病情，我們主要采用傳統(tǒng)非特異性治療手段，將肝移植術(shù)后SIADH 的具體治療方案制定為:在保證滿足腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持及治療用藥所需液體用量前提下，限制其他靜脈液體輸入量在600 ～800 mL/d，使總?cè)胍毫勘３衷? 500 mL/d 以內(nèi)，保持出入量負(fù)平衡，直至血清鈉水平恢復(fù)正常。

2.5 重視肝移植術(shù)后低鈉血癥的防治

肝移植術(shù)后低鈉血癥的防治應(yīng)引起足夠重視，術(shù)前應(yīng)糾正低鈉，將血清鈉調(diào)整在正常水平;術(shù)中盡量縮短無肝期時(shí)間，減少血流阻斷的影響，減少圍手術(shù)期如消化道引流液等相關(guān)因素對(duì)血清鈉的影響;術(shù)后避免短時(shí)間內(nèi)大量使用利尿劑，注意糾正高血糖，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，出現(xiàn)低鈉血癥要及時(shí)去除病因，鑒別類型，分類對(duì)癥治療。對(duì)于中重度低鈉血癥且合并低鉀、低鎂等其他電解質(zhì)紊亂，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭者可考慮連續(xù)性血液凈化治療［17］。總之，對(duì)肝移植術(shù)后低鈉血癥的預(yù)防意識(shí)、類型鑒別及分類對(duì)癥治療最為關(guān)鍵。

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