國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心

第一部分 腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)

1 判定的先決條件

(1)昏迷原因明確

(2)排除了各種原因的可逆性昏迷

2 臨床判定

(1)深昏迷

(2)腦干反射消失

(3)無自主呼吸

靠呼吸機(jī)維持通氣，自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸。

以上3 項(xiàng)臨床判定必須全部具備。

3 確認(rèn)試驗(yàn)

(1)短潛伏期體感誘發(fā)電位(short-latency somatosensory evoked potential，SLSEP)

正中神經(jīng)SLSEP 顯示雙側(cè)N9 和(或)N13 存在，P14、N18 和N20 消失。

(2)腦電圖

腦電圖顯示電靜息。

(3)經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)

TCD 顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號(hào)消失。

以上3 項(xiàng)確認(rèn)試驗(yàn)至少具備2 項(xiàng)。

4 判定時(shí)間

臨床判定和確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者可首次判定為腦死亡。首次判定12 h 后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者，方可最終確認(rèn)為腦死亡。

第二部分 腦死亡判定技術(shù)規(guī)范

腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，即死亡。腦死亡判定如下。

1 先決條件

1.1 昏迷原因明確

原發(fā)性腦損傷引起的昏迷包括顱腦外傷、腦血管疾病等;繼發(fā)性腦損傷引起的昏迷主要為心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性腦病。昏迷原因不明確者不能實(shí)施腦死亡判定。

1.2 排除各種原因的可逆性昏迷

可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、麻醉藥物中毒、抗精神病藥物中毒、肌肉松弛藥物中毒等;低溫(膀胱溫度或肛溫≤32 ℃);嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;嚴(yán)重代謝及內(nèi)分泌功能障礙，如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖或高血糖性腦病等。

2 臨床判定

2.1 深昏迷

2.1.1 檢查方法及結(jié)果判定:拇指分別強(qiáng)力壓迫患者兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動(dòng)。格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)為3 分。

2.1.2 注意事項(xiàng):(1)任何刺激必須局限于頭面部。(2)三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變時(shí)，不應(yīng)輕率判定為深昏迷。(3)頸部以下刺激時(shí)可引起脊髓反射。腦死亡時(shí)枕骨大孔以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和(或)脊髓自動(dòng)反射。脊髓反射包括各種深反射和病理反射。脊髓自動(dòng)反射大多與刺激部位相關(guān)，刺激頸部可引起頭部轉(zhuǎn)動(dòng);刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前和旋后;刺激腹部可引起腹壁肌肉收縮;刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自動(dòng)反射必須與肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)區(qū)別，脊髓自動(dòng)反射固定出現(xiàn)于特定刺激相關(guān)部位，而自發(fā)運(yùn)動(dòng)通常在無刺激時(shí)發(fā)生，多數(shù)為一側(cè)性。腦死亡時(shí)不應(yīng)有肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)。(4)腦死亡時(shí)不應(yīng)有去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直和痙攣發(fā)作。

2.2 腦干反射消失

2.2.1 瞳孔對(duì)光反射:(1)檢查方法:用強(qiáng)光照射瞳孔，觀察有無縮瞳反應(yīng)。光線從側(cè)面照射一側(cè)瞳孔，觀察同側(cè)瞳孔有無縮小(直接對(duì)光反射)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。光線照射一側(cè)瞳孔，觀察對(duì)側(cè)瞳孔有無縮小(間接對(duì)光反射)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。上述檢查應(yīng)重復(fù)進(jìn)行。(2)結(jié)果判定:雙側(cè)直接和間接對(duì)光反射檢查均無縮瞳反應(yīng)即可判定為瞳孔對(duì)光反射消失。(3)注意事項(xiàng):腦死亡者多數(shù)雙側(cè)瞳孔散大(＞5 mm)，少數(shù)瞳孔可縮小或雙側(cè)不等大。因此，不應(yīng)將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。眼部疾病或外傷可影響瞳孔對(duì)光反射的判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。

2.2.2 角膜反射:(1)檢查方法:抬起一側(cè)上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周邊部，觀察雙眼有無眨眼動(dòng)作。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。(2)結(jié)果判定:雙眼均無眨眼動(dòng)作即可判定為角膜反射消失。(3)注意事項(xiàng):即使未見明確眨眼動(dòng)作，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時(shí)，不應(yīng)判定為角膜反射消失。眼部疾病或外傷、三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變均可影響角膜反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。

2.2.3 頭眼反射:(1)檢查方法:用手托起頭部，撐開雙側(cè)眼瞼，將頭從一側(cè)快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，觀察眼球是否向反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。(2)結(jié)果判定:當(dāng)頭部向左側(cè)或向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，眼球無相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，即可判定為頭眼反射消失。(3)注意事項(xiàng):眼外肌疾病可影響頭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。頸椎外傷時(shí)禁止此項(xiàng)檢查，以免損傷脊髓。

2.2.4 前庭眼反射:(1)檢查方法:用彎盤貼近外耳道，以備注水流出。注射器抽吸0 ～4 ℃鹽水20 mL，注入一側(cè)外耳道，注入時(shí)間20 ～30 s，同時(shí)撐開兩側(cè)眼瞼，觀察有無眼球震顫。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。(2)結(jié)果判定:注水后觀察1 ～3 min，若無眼球震顫即可判定為前庭眼反射消失。(3)注意事項(xiàng):檢查前須用耳鏡檢查兩側(cè)鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項(xiàng)檢查。外耳道內(nèi)有血塊或堵塞物時(shí)，清除后再行檢查。即使沒有明顯的眼球震顫，但可見微弱眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，不應(yīng)判定前庭眼反射消失。頭面部或眼部外傷、出血、水腫可影響前庭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。本檢查方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗(yàn)不同，后者采用20 ℃的冷水或體溫±7 ℃的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定。

2.2.5 咳嗽反射:(1)檢查方法:用長度超過人工氣道的吸引管刺激受檢者氣管黏膜，引起咳嗽反射。(2)結(jié)果判定:刺激氣管黏膜無咳嗽動(dòng)作，判定為咳嗽反射消失。(3)注意事項(xiàng):刺激氣管黏膜時(shí)，出現(xiàn)胸、腹部運(yùn)動(dòng)，不能判定為咳嗽反射消失。

上述5 項(xiàng)腦干反射全部消失，即可判定為腦干反射消失。若5 項(xiàng)腦干反射中有不能判定的項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)增加確認(rèn)試驗(yàn)項(xiàng)目。

2.3 無自主呼吸

腦死亡者無自主呼吸，必須依靠呼吸機(jī)維持通氣。判定無自主呼吸，除根據(jù)肉眼觀察胸、腹部有無呼吸運(yùn)動(dòng)外，還須通過自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)證，并嚴(yán)格按照以下步驟和方法進(jìn)行。

2.3.1 先決條件:(1)膀胱溫度或肛溫≥36.5 ℃。如體溫低于這一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)予升溫。(2)收縮壓≥90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa，下同)或平均動(dòng)脈壓≥60 mmHg。如血壓低于這一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)予升壓藥物。(3)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)≥200 mmHg。如PaO2低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可吸入100% 氧氣10 ～15 min。(4)動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)35 ～45 mmHg。如PaCO2低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可減少每分鐘通氣量。慢性二氧化碳潴留者PaCO2可大于45 mmHg。

2.3. 2 試驗(yàn)方法與步驟:(1)脫離呼吸機(jī)8 ～10 min。(2)脫離呼吸機(jī)后即刻將輸氧導(dǎo)管通過人工氣道置于隆突水平，輸入100% 氧氣6 L/min。(3)密切觀察胸、腹部有無呼吸運(yùn)動(dòng)。(4)脫離呼吸機(jī)8 ～10 min，抽取動(dòng)脈血檢測PaCO2，恢復(fù)機(jī)械通氣。

2.3.3 結(jié)果判定:PaCO2≥60 mmHg 或PaCO2超過原有水平20 mmHg，仍無呼吸運(yùn)動(dòng)，即可判定無自主呼吸。

2.3.4 注意事項(xiàng):(1)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)過程中可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢以及心律失常等，此時(shí)須即刻終止試驗(yàn)，并宣告本次試驗(yàn)失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)對(duì)下一步確認(rèn)試驗(yàn)的影響，須將該試驗(yàn)放在腦死亡判定的最后一步。(2)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)至少由2 名醫(yī)師(1 名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另一名醫(yī)師管理呼吸機(jī))和1 名護(hù)士(管理輸氧導(dǎo)管和抽取動(dòng)脈血)完成。

3 確認(rèn)試驗(yàn)

3.1 SLSEP

3.1.1 環(huán)境條件:(1)環(huán)境溫度控制在20 ～25 ℃。(2)使用獨(dú)立電源，必要時(shí)使用穩(wěn)壓器。(3)必要時(shí)暫停其他可能干擾誘發(fā)電位記錄的醫(yī)療儀器設(shè)備。

3.1.2 記錄技術(shù):(1)電極安放:參考腦電圖國際10-20 系統(tǒng)，安放盤狀電極或一次性針電極。C'3 和C'4:分別位于國際10-20 系統(tǒng)的C3和C4后2 cm，刺激對(duì)側(cè)時(shí)C'3或C'4稱C'c。Fz 和FPz:Fz 位于國際10-20 系統(tǒng)的額正中點(diǎn)，F(xiàn)Pz 位于國際10-20 系統(tǒng)的額極中點(diǎn)。Cv6:位于第6 頸椎棘突。CLi和CLc:分別位于同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨中點(diǎn)上方1 cm。(2)電極導(dǎo)聯(lián)組合(記錄電極－參考電極):至少4 通道。第1通道:CLi-CLc(N9)。第2 通道:Cv6-Fz，Cv6-FPz 或Cv6-CLc(N13)。第3 通道:C'c-CLc(P14、N18)。第4通道-Fz 或-FPz(N20)。(3)電極阻抗:記錄、參考電極阻抗≤5 kΩ。(4)地線放置與阻抗:刺激點(diǎn)上方5 cm，阻抗≤7 kΩ。(5)分析時(shí)間:50 ms，必要時(shí)100 ms。(6)帶通:10 ～2 000 Hz。(7)平均次數(shù):500 ～1 000 次。

3.1.3 操作步驟:(1)準(zhǔn)備好誘發(fā)電位儀、盤狀電極或一次性針電極、棉簽、95%乙醇、安爾碘、磨砂膏和導(dǎo)電膏。(2)開機(jī)并輸入被判定者一般資料，進(jìn)入記錄狀態(tài)。(3)安放記錄電極和參考電極。安放盤狀電極前，先用95%乙醇棉球脫脂，必要時(shí)用專業(yè)脫脂膏(磨砂膏)脫脂，然后涂抹適量導(dǎo)電膏，使電阻達(dá)到最小。插入針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。(4)安放刺激電極。刺激部位在腕橫紋中點(diǎn)上2 cm 正中神經(jīng)走行的部位。95%乙醇去脂，降低刺激電極與皮膚間的阻抗。刺激電流一般控制在5 ～25 mA 之間，當(dāng)某些受檢者肢端水腫或合并周圍神經(jīng)疾病時(shí)，電流強(qiáng)度可適當(dāng)增大。刺激強(qiáng)度以誘發(fā)出該神經(jīng)支配肌肉輕度收縮為宜，即引起拇指屈曲約1 cm，每次檢測過程中強(qiáng)度指標(biāo)均應(yīng)保持一致。刺激方波時(shí)程:0.1 ～0.2 ms，必要時(shí)可達(dá)0.5 ms。刺激頻率l ～5 Hz，分側(cè)刺激。(5)記錄時(shí)，平均每次疊加500 ～1 000 次，直到波形穩(wěn)定光滑，每側(cè)至少重復(fù)測試2 次。

3.1.4 結(jié)果判定:雙側(cè)N9 和(或)N13 存在，P14、N18 和N20 消失時(shí)，符合SLSEP 腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(圖1)。

3.1.5 注意事項(xiàng):(1)保持被檢測肢體皮膚溫度正常(低溫可使誘發(fā)電位潛伏期延長)。(2)電極安放部位外傷或水腫、鎖骨下靜脈置管、正中神經(jīng)病變、頸髓病變以及周圍環(huán)境電磁場干擾等均可影響結(jié)果判定，此時(shí)SLSEP 結(jié)果僅供參考，腦死亡判定應(yīng)以其他確認(rèn)試驗(yàn)為據(jù)。

圖1 正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位(SLSEP)

3.2 腦電圖

3.2.1 環(huán)境條件:(1)使用獨(dú)立電源，必要時(shí)使用穩(wěn)壓器。(2)必要時(shí)暫停其他可能干擾腦電圖記錄的醫(yī)療儀器設(shè)備。

3.2.2 參數(shù)設(shè)置:(1)按國際10-20 系統(tǒng)安放至少8 個(gè)記錄電極:額極Fp1、Fp2，中央C3、C4，枕O1、O2，中顳T3、T4。參考電極位于雙耳垂或雙乳突。接地電極位于額極中點(diǎn)(FPz)。公共參考電極位于中央中線點(diǎn)(Cz)。(2)電極頭皮間阻抗＜10 kΩ，＞100 Ω，兩側(cè)各電極的阻抗應(yīng)基本匹配。(3)高頻濾波30 ～75 Hz，低頻濾波0.5 Hz 或時(shí)間常數(shù)0.3 s。(4)敏感度2 μV/mm。

3.2.3 操作步驟:(1)準(zhǔn)備好腦電圖儀、盤狀電極或一次性針電極、棉簽、95%乙醇、安爾碘、磨砂膏和導(dǎo)電膏。(2)開機(jī)并輸入被判定者一般資料。檢查腦電圖儀參數(shù)設(shè)定。走紙機(jī)描記前先做10 s 儀器校準(zhǔn)，將10 μV 方形波輸入放大器，各放大器敏感度一致。(3)安放電極。盤狀電極安放前，先用95%乙醇棉球脫脂，必要時(shí)使用專業(yè)脫脂膏(磨砂膏)脫脂，然后涂抹適量導(dǎo)電膏，使電阻達(dá)到最小。插人針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。(4)腦電圖描記至少30 min。(5)描記中分別予以雙上肢疼痛刺激、耳旁聲音呼喚和亮光照射雙側(cè)瞳孔，觀察腦電圖變化(腦電圖反應(yīng)性檢查)。(6)描記中任何來自外界、儀器和患者的干擾或變化均應(yīng)實(shí)時(shí)記錄。(7)描記腦電圖的同時(shí)描記心電圖。

3.2.4 結(jié)果判定:腦電圖呈電靜息(腦電波活動(dòng)≤2 μV)時(shí)，符合腦電圖腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(圖2)。

3.2.5 注意事項(xiàng):(1)腦電圖儀必須符合上述參數(shù)設(shè)置要求。(2)使用鎮(zhèn)靜麻醉藥物可影響腦電圖判定，此時(shí)腦電圖結(jié)果僅供參考，腦死亡判定應(yīng)以其他確認(rèn)試驗(yàn)為據(jù)。(3)電極安放部位外傷或水腫可能影響腦電圖記錄，腦死亡判定應(yīng)以其他確認(rèn)試驗(yàn)為據(jù)。

圖2 腦電圖

3.3 TCD

3.3.1 環(huán)境條件:無特殊要求。

3.3.2 儀器要求:經(jīng)顱多普勒超聲儀須配備2.0 MHz脈沖波多普勒超聲探頭。

3.3.3 參數(shù)設(shè)置:(1)設(shè)定適宜的輸出功率。(2)設(shè)定取樣容積:10 ～15 mm。(3)調(diào)整增益:根據(jù)頻譜顯示的清晰度調(diào)整增益強(qiáng)度。(4)調(diào)整速度標(biāo)尺:使頻譜以適當(dāng)大小完整顯示在屏幕上。(5)調(diào)整基線:上下頻譜完整顯示在屏幕上。(6)調(diào)整信噪比:清晰顯示頻譜，盡量減少噪聲。(7)屏幕掃描速度:每屏6 ～8 s。(8)設(shè)定多普勒頻率濾波:低濾波狀態(tài)(≤50 Hz)。

3.3.4 檢查部位:(1)顳窗:仰臥體位，于眉弓與耳緣上方水平連線區(qū)域內(nèi)，檢測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)。(2)枕窗或枕旁窗:仰臥體位(抬高頭部)或側(cè)臥體位，于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁，檢測椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈。(3)眼窗:仰臥體位，于閉合上眼瞼處，檢測對(duì)側(cè)MCA 和同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部(internal carotid artery siphon)各段。

3.3.5 血管識(shí)別:(1)MCA:經(jīng)顳窗，深度40 ～65 mm，收縮期血流方向朝向探頭;或經(jīng)對(duì)側(cè)眼窗，深度70 mm 以上，收縮期血流方向背離探頭。必要時(shí)通過頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)予以確認(rèn)。(2)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部:經(jīng)眼窗，深度60 ～70 mm，血流方向朝向或背離探頭。(3)椎動(dòng)脈:經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度55 ～80 mm，收縮期血流方向背離探頭。(4)基底動(dòng)脈:經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度80 ～120 mm，收縮期血流方向背離探頭。

3.3. 6 結(jié)果判定:(1)判定血管:前循環(huán)以雙側(cè)MCA 為主要判定血管;后循環(huán)以基底動(dòng)脈為主要判定血管。(2)判定血流頻譜:①振蕩波(reverberating flow):在1 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)出現(xiàn)收縮期正向和舒張期反向血流信號(hào)，腦死亡血流指數(shù)(direction of flowing index，DFI)＜0.8，DFI =1 － R/F(R:反向血流速度，F(xiàn):正向血流速度);②收縮早期尖小收縮波(small systolic peaks in early systole):收縮早期單向性正向血流信號(hào)，持續(xù)時(shí)間小于200 ms，流速低于50 cm/s;③血流信號(hào)消失。(3)判定次數(shù):間隔30 min，檢測2 次。

2 次檢測顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)均為上述任一血流頻譜(圖3)，符合TCD 腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.7 注意事項(xiàng):(1)顳窗透聲不良時(shí)，可選擇眼窗檢測對(duì)側(cè)MCA 和同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部。(2)首次經(jīng)顳窗檢測不到血流信號(hào)時(shí)，必須排除因顳窗穿透性不佳或操作技術(shù)造成的假象，此時(shí)TCD 結(jié)果僅供參考，判定腦死亡應(yīng)以其他確認(rèn)試驗(yàn)為據(jù)。(3)某些因素，如腦室引流、開顱減壓術(shù)可能影響結(jié)果判定，此時(shí)TCD 結(jié)果僅供參考，判定腦死亡應(yīng)以其他確認(rèn)試驗(yàn)為據(jù)。(4)外周動(dòng)脈收縮壓＜90 mmHg時(shí)，應(yīng)提高血壓后再行檢測。

3.4 確認(rèn)試驗(yàn)順序

確認(rèn)試驗(yàn)的優(yōu)選順序依次為SLSEP、腦電圖、TCD。確認(rèn)試驗(yàn)應(yīng)至少2 項(xiàng)符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

4 判定步驟

圖3 經(jīng)顱多普勒超聲

腦死亡判定分為以下3 個(gè)步驟:第1 步進(jìn)行腦死亡臨床判定，符合判定標(biāo)準(zhǔn)(深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸)的進(jìn)入下一步。第2 步進(jìn)行腦死亡確認(rèn)試驗(yàn)，至少2 項(xiàng)符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)入下一步。第3 步進(jìn)行腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)，驗(yàn)證無自主呼吸。上述3 個(gè)步驟均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，確認(rèn)為腦死亡。

5 判定人員

實(shí)施腦死亡判定的醫(yī)師至少2 名，并要求為從事臨床工作5 年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。