劉毅 楊先振 宋華 常征 沈弋楨 張愛民 郝俊文 劉少鴿 李香鐵

器官供求矛盾是全球器官移植領(lǐng)域共同的問題，嬰幼兒心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD)供腎用于成人腎移植擴(kuò)大了供器官來源。2012 年8 月至2013 年5 月，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院成功完成嬰幼兒DCD 供腎腎移植5 例，供腎采用聯(lián)合整塊切取的方法，成人受者均采用整體腎移植術(shù)。本文對(duì)嬰幼兒供腎切取和修整方法進(jìn)行總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 供、受者資料

供、受者一般資料見表1。5 例嬰幼兒供者中，男性4 例，女性1 例，中位年齡9 個(gè)月(0. 5 ～27 個(gè)月)，中位體質(zhì)量為10 kg (4 ～14 kg)。死亡原因?yàn)轱B腦外傷4 例、溺水1 例?；純翰∏榫Ｖ兀?jīng)山東省紅十字會(huì)協(xié)調(diào)，5 例患兒父母均同意在患兒心臟死亡后捐獻(xiàn)器官(中國(guó)三類)。供腎獲取后，經(jīng)中國(guó)人體器官分配與共享系統(tǒng)分配至我中心。經(jīng)濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同意實(shí)施器官獲取和移植手術(shù)。

5 例成人受者中，男性4 例，女性1 例，中位年齡37 歲(28 ～38 歲)，中位體質(zhì)量64 kg(44 ～68 kg)，原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎。術(shù)前接受血液透析4 例，接受腹膜透析1 例，中位透析時(shí)間為17 個(gè)月(6 ～30 個(gè)月)。

1.2 供器官切取

5 例嬰幼兒供者均采用原位灌注腹部多器官聯(lián)合切取的方法。供者平臥位，聚維酮碘消毒皮膚后，鋪無菌巾。取腹部“十字”切口，上至劍突，下達(dá)恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。推開腸袢，暴露腹主動(dòng)脈和下腔靜脈分叉處。剪開右側(cè)髂總動(dòng)脈前壁，行動(dòng)脈插管并結(jié)扎固定灌注管，將左側(cè)髂總動(dòng)、靜脈根部結(jié)扎，以1 000 mL 0 ～4 ℃UW 液灌洗，灌注壓力約為80 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa，下同)。于膈肌上方鉗夾主動(dòng)脈，剪斷肝上、下下腔靜脈，開放流出道。提起橫結(jié)腸，于小腸系膜根部右側(cè)游離并顯露腸系膜上靜脈，剪開靜脈前壁，將門靜脈灌洗管插至門靜脈主干內(nèi)，以1 000 mL 0 ～4 ℃UW 液灌洗，灌注壓力約為80 cmH2O。灌洗時(shí)，觀察器官灌注情況，初步評(píng)估器官質(zhì)量。

常規(guī)腹部器官簇切取由回盲部開始，靠近結(jié)腸剪斷其系膜至乙狀結(jié)腸，將全部結(jié)腸移至腹腔外。近小腸系膜根部剪斷小腸系膜和Treitz 韌帶，移走空腸和回腸。沿胃小彎向下銳性分離肝胃韌帶，沿胃大彎向下銳性分離至食管下段，鉗夾切斷食管。于肝十二指腸韌帶處分離暴露膽道、門靜脈、肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈，剪斷門靜脈、肝總動(dòng)脈、肝十二指腸動(dòng)脈及膽總管，將胃和十二指腸移出腹腔。游離肝臟，剪開膈肌、左右三角韌帶、鐮狀韌帶及肝圓韌帶。于雙側(cè)腎包膜外游離腎臟直至脊柱旁，于膈肌上方剪斷腹主動(dòng)脈，將肝、腎、脾、胰托起，脊柱前向下游離，于雙腎下極水平游離出雙側(cè)輸尿管，剪開后腹膜并向下游離至膀胱，保留膀胱三角區(qū)，膀胱頸部切斷。腹主動(dòng)脈分叉水平剪斷血管，將跨左輸尿管的乙狀結(jié)腸鉗夾切斷。肝、胰、脾、腎、輸尿管及膀胱器官簇被整塊切取。切取部分髂血管備用。剪開膽囊底，放出膽汁，用生理鹽水沖洗膽囊。

1.3 腎臟與腹部臟器的分離

于右側(cè)肝腎間隙銳性分離腎周脂肪囊至肝下下腔靜脈，顯露左、右腎靜脈，于左腎靜脈與下腔靜脈交界上方至少2 mm 處橫斷下腔靜脈。將器官翻轉(zhuǎn)，暴露主動(dòng)脈后壁，縱向切開后壁至腹腔干水平，于腹腔干開口下緣、腸系膜上動(dòng)脈根部橫斷腹主動(dòng)脈。若腸系膜上動(dòng)脈與腎動(dòng)脈間有2 ～3 mm 距離，亦可于腸系膜上動(dòng)脈開口下緣橫斷腹主動(dòng)脈。將肝腎分離，器官置于雙層塑料袋中，以UW 液保存，密封后置入1 ～4 ℃保存箱中冷藏。

表1 供、受者一般資料

1.4 整體腎臟的修整

將腹主動(dòng)脈和下腔靜脈腎血管水平以上近心端用6-0 血管線連續(xù)縫合關(guān)閉，結(jié)扎腎血管以外的各個(gè)分支和屬支，保留腹主動(dòng)脈和下腔靜脈遠(yuǎn)心端并裁剪平整。0 ～4 ℃HC-A 液500 mL 二次灌注，將漏液的血管結(jié)扎或用6-0 血管線縫扎。裁剪膀胱瓣，保留三角區(qū)輸尿管膀胱壁內(nèi)段。

2 結(jié) 果

5 例成人受者均為首次腎移植，供腎獲取及移植情況見表2。供腎熱缺血時(shí)間中位數(shù)為5 min(4 ～10 min)，灌注良好，無血管損傷。冷缺血時(shí)間中位數(shù)為6 h(5 ～10 h)。受者均采用整體腎移植術(shù)式，血管重建采用腹主動(dòng)脈和下腔靜脈遠(yuǎn)端與髂血管吻合，尿路重建采用膀胱瓣與膀胱吻合或輸尿管分別與膀胱吻合。

1 例受者術(shù)后1 個(gè)月發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)，血清肌酐維持在200 μmol/L;其余4 例術(shù)后6 ～9 d 血清肌酐恢復(fù)正常，其中1 例術(shù)后32 d 發(fā)生移植腎動(dòng)脈破裂導(dǎo)致受者死亡。1 例受者術(shù)后14 d 發(fā)生尿漏，行輸尿管膀胱再植手術(shù)恢復(fù)。截至2014 年5 月，隨訪12 ～21 個(gè)月，4 例受者均存活。

3 討 論

為緩解供器官短缺的問題，DCD 越來越受到西方國(guó)家的重視，并進(jìn)行了一系列臨床研究和標(biāo)準(zhǔn)的制定［1-7］。近年來，擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的DCD 供腎應(yīng)用也逐年增加，但由于手術(shù)技術(shù)要求高、并發(fā)癥多，嬰幼兒DCD 供腎應(yīng)用率仍然較低。1993—2002 年美國(guó)器官移植受者科學(xué)登記系統(tǒng)(Scientific Registry of Transplant Recipients，SRTR)數(shù)據(jù)分析顯示，體質(zhì)量10 kg 以下的嬰幼兒供腎棄用率高達(dá)40%［8］。根據(jù)2012 年12 月4 日SRTR 數(shù)據(jù)顯示，2011 年腎移植DCD 供者中小于1 歲占1.2%，1 ～5 歲占3.0%。因此，嬰幼兒供腎的應(yīng)用尚有許多技術(shù)問題需要克服。

器官獲取、修整是手術(shù)成功的前提。通過本研究5 例嬰幼兒供腎的切取和修整，我們體會(huì)如下:嬰幼兒血管管徑小，缺乏現(xiàn)成的氣囊灌注導(dǎo)管，需準(zhǔn)備F4 ～F14 的導(dǎo)尿管、硅膠管及各種型號(hào)輸液套管用于灌注;另外，整體腎移植中腹主動(dòng)脈用于動(dòng)脈重建，為了防止血管內(nèi)膜損傷引起血栓形成，避免插管位置過高導(dǎo)致腎灌注不良等，我們采用單側(cè)髂總動(dòng)脈灌注的方法，插管到腹主動(dòng)脈髂動(dòng)脈分叉處，將對(duì)側(cè)髂血管鉗夾，同時(shí)膈肌上方阻斷主動(dòng)脈實(shí)施灌注。本研究中5 例嬰幼兒供者供腎灌注良好，切取中無血管損傷，術(shù)后未發(fā)生血栓。

成人常規(guī)灌注壓力為100 cmH2O，考慮嬰幼兒血壓較成人低，灌注壓應(yīng)低于成人供者以減少壓力性灌注損傷。嬰幼兒血壓計(jì)算如下:收縮壓=年齡×2 +80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓=收縮壓×2/3，據(jù)此嬰幼兒平均動(dòng)脈壓約為成人的0.8 倍。因此，我們采用的灌注壓力約為80 cmH2O，5 例供器官灌注情況均良好。

嬰幼兒腎動(dòng)脈開口與腸系膜上動(dòng)脈開口距離短，最近約2 mm，因此分離肝腎時(shí)，在不影響供肝的情況下，盡可能保留腎血管以上的下腔靜脈和腹主動(dòng)脈。另外，動(dòng)脈縱行剖開達(dá)腹腔干水平即可，遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈應(yīng)保留完整以用于吻合。血管近心端需縫合關(guān)閉，如所留血管較短，縫合時(shí)張力大且易導(dǎo)致腎血管開口被縮窄。本研究中有1 例受者發(fā)生移植腎動(dòng)脈破裂，雖未行尸體解剖，但考慮為近端血管縫合時(shí)有張力、欠嚴(yán)密，在受者血壓控制不良情況下發(fā)生破裂出血。因此修腎時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少血管牽拉，避免血管扭曲和旋轉(zhuǎn)，避免鉗夾血管壁。腎門區(qū)域不需過度解剖，但應(yīng)注意結(jié)扎左腎靜脈各屬支，結(jié)扎下腔靜脈和腹主動(dòng)脈各分支和屬支，注意結(jié)扎淋巴管減少術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。二次灌注時(shí)仔細(xì)觀察，將腹主動(dòng)脈及下腔靜脈漏口用6-0 血管線縫扎［9-10］。

表2 5 例成人受者供腎獲取及移植情況

輸尿管切取時(shí)應(yīng)注意保留如下組織:輸尿管與腎動(dòng)脈間三角區(qū)域、輸尿管與腎下極間區(qū)域、輸尿管周圍、膀胱后壁組織(尤其是女性供者，注意保留陰道前壁和膀胱后壁間組織)。由于嬰幼兒供者需保留輸尿管全長(zhǎng)，方能滿足無張力與成人受者膀胱吻合，因此切取及修整時(shí)保護(hù)好輸尿管血供、防止輸尿管缺血壞死至關(guān)重要。修腎時(shí)防止輸尿管“骨骼化”，保留輸尿管開口周圍區(qū)域膀胱瓣;如膀胱瓣較大，修剪后用4-0 可吸收線縫合成較小的膀胱瓣，便于吻合，解剖縫合時(shí)注意膀胱瓣血供。Flechner等［11］報(bào)道了3 例嬰幼兒供腎整體移植方式用于成人受者，術(shù)中采用膀胱三角區(qū)肌瓣與受者膀胱吻合的方法，除1 例成人受者發(fā)生盆腔膿腫行二次手術(shù)吻合外，其余2 例效果良好。本研究3 例成人受者采用膀胱瓣與膀胱吻合，其中1 例術(shù)后出現(xiàn)右輸尿管末端膀胱瓣壞死、尿漏，手術(shù)行輸尿管膀胱再植后恢復(fù);另2 例效果良好。輸尿管血供主要來自輸尿管腹膜下動(dòng)脈，分為腹膜下支和輸尿管支，輸尿管支分為升支、降支進(jìn)入輸尿管鞘，繼續(xù)分為二級(jí)分支進(jìn)入輸尿管外膜，這些分支在輸尿管外膜下相互吻合形成整個(gè)輸尿管周圍的血管網(wǎng)，可防止輸尿管缺血。因此，橫斷輸尿管的位置不受限制。但是，約1/4 輸尿管血管沒有長(zhǎng)的血管分支，而由短分支形成血管網(wǎng)，橫斷輸尿管時(shí)易造成斷端無血管;另外，分離輸尿管會(huì)損傷腹膜下動(dòng)脈供應(yīng)的輸尿管，特別是下段輸尿管的一些吻合支。因此，輸尿管下段及膀胱肌瓣的血供往往較差，如長(zhǎng)度足夠，應(yīng)盡量采用輸尿管分別與膀胱吻合方式。本組中有2 例采用雙側(cè)輸尿管分別與膀胱吻合，術(shù)后無輸尿管壞死、漏尿和狹窄等并發(fā)癥。

嬰幼兒DCD 供器官切取較成人供者難度大，供腎的精確切取及仔細(xì)修整是保證移植成功的關(guān)鍵因素。

1 Singh RP，F(xiàn)arney AC，Rogers J，et al. Kidney transplantation from donation after cardiac death donors:lack of impact of delayed graft function on post-transplant outcomes［J］. Clin Transplant，2011，25(2):255-264.

2 Sladen RN，Shonkwiler RJ. Donation after cardiocirculatory death:back to the future?［J］. Can J Anaesth，2011，58(7):591-598.［Article in English，F(xiàn)rench］

3 Billault C，Godfroy F，Thibaut F，et al. Organ procurement from donors deceased from cardiac death:a single-center efficiency assessment［J］. Transplant Proc，2011，43(9):3396-3397.

4 Kim JM，Kim SJ，Joh JW，et al. Kidney donation after cardiac death in Korea［J］. Transplant Proc，2011，43(5):1434-1437.

5 DeOliveira ML，Jassem W，Valente R，et al. Biliary complications after liver transplantation using grafts from donors after cardiac death:results from a matched control study in a single large volume center［J］. Ann Surg，2011，254(5):716-723.

6 Kayler LK，Blisard D，Basu A，et al. Transplantation of en bloc pediatric kidneys when the proximal vascular cuff is too short［J］.Transplantation，2007，83(1):104-105.

7 Troppmann C，Perez RV. Transplantation of pediatric en bloc kidneys when the proximal vascular cuff is too short:the aortorenal aortic lid［J］. Transplantation，2007，84(8):1064-1065.

8 Pelletier SJ，Guidinger MK，Merion RM，et al. Recovery and utilization of deceased donor kidneys from small pediatric donors［J］.Am J Transplant，2006，6(7):1646-1652.

9 Mwipatayi BP，Leong CW，Subramanian P，et al. En bloc kidney transplant from an 18-month-old donor to an adult recipient:case report and literature review［J］. Int J Surg Case Rep，2013，4(11):948-951.

10 Peng F，Yu S，Peng L，et al. Transplantation of en bloc kidneys from cardiac deceased small pediatric donors:2 case reports and literature review［J］. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2014，39(2):204-208.

11 Flechner SM，Saad IR，Tiong HY，et al. Use of the donor bladder trigone to facilitate pediatric en bloc kidney transplantation［J］.Pediatr Transplant，2011，15(1):53-57.