明英姿 劉洪 邵明杰 莊權(quán) 葉少軍 佘興國(guó) 牛英葉啟發(fā) 鄒義洲

腎移植術(shù)后髂動(dòng)脈并發(fā)癥較為少見(jiàn)，但一旦發(fā)生可導(dǎo)致移植腎丟失，嚴(yán)重者可導(dǎo)致受者死亡［1］。既往國(guó)內(nèi)外報(bào)道對(duì)于腎移植術(shù)后反復(fù)髂動(dòng)脈破裂出血的受者多采用雙側(cè)髂動(dòng)脈搭橋的方式，以保障患肢的血運(yùn)及受者的生命安全［2-3］。出現(xiàn)髂動(dòng)脈并發(fā)癥的受者行再次腎移植難度較大，因?yàn)榻?jīng)歷首次腎移植以及術(shù)中或術(shù)后搶救性的大量輸血后，受者體內(nèi)的人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)抗體常常增高［4］。2014 年3 月，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院器官移植中心成功完成1 例雙側(cè)髂動(dòng)脈搭橋術(shù)后伴高HLA 抗體受者的再次腎移植，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

受者男性，4 9 歲，血型B 型，體質(zhì)量指數(shù)31.79 kg/m2。因慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭于2012 年4 月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院器官移植中心行首次同種異體腎移植術(shù)，為心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD)供腎，由中國(guó)器官分配與共享系統(tǒng)分配。術(shù)前受者群體反應(yīng)性抗體為陰性，雙側(cè)髂血管彩色多普勒超聲檢查無(wú)異常，組織配型無(wú)明顯錯(cuò)配，交叉配型試驗(yàn)陰性。本例手術(shù)方案通過(guò)湖南省醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核。動(dòng)脈吻合方式為受者右側(cè)髂外動(dòng)脈與供者腎動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合，靜脈吻合方式為受者右側(cè)髂外靜脈與供者腎靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合，輸尿管黏膜與膀胱黏膜直接吻合并常規(guī)留置D-J 管。術(shù)后常規(guī)采用三聯(lián)免疫抑制方案治療:他克莫司+嗎替麥考酚酯+糖皮質(zhì)激素。術(shù)后受者恢復(fù)良好，血清肌酐逐漸降低，7 d 內(nèi)降至正常水平。受者于術(shù)后第9 天突然出現(xiàn)無(wú)尿伴移植腎腎區(qū)疼痛，急診彩色多普勒超聲提示移植腎無(wú)血流，考慮移植腎動(dòng)脈栓塞，予以急診切除移植腎并行病理學(xué)檢查。移植腎切除術(shù)后第14 天，受者手術(shù)處發(fā)生大出血，探查見(jiàn)右側(cè)髂外動(dòng)脈吻合口潰爛，隨即采集血樣和破潰處血管送檢并行細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)提示液化沙雷菌及屎腸球菌感染陽(yáng)性，真菌培養(yǎng)均為陰性。使用本中心凍存的DCD 來(lái)源的髂外動(dòng)脈行血管成形術(shù)，利用受者左側(cè)髂外動(dòng)脈的新鮮血供搭橋至右側(cè)髂外動(dòng)脈，重建右側(cè)下肢動(dòng)脈血液循環(huán)，髂動(dòng)脈搭橋后受者CT 三維重建結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 受者髂動(dòng)脈搭橋術(shù)后髂部血管CT 三維重建結(jié)果

受者移植腎切除后，接受嚴(yán)格的抗感染治療，同時(shí)預(yù)防真菌感染并行營(yíng)養(yǎng)支持，常規(guī)血液透析，等待再次腎移植。在等待移植過(guò)程中，受者群體反應(yīng)性Ⅰ類抗體和Ⅱ類抗體檢查均為陽(yáng)性，透析2 個(gè)月后再次檢測(cè)發(fā)現(xiàn)群體反應(yīng)性Ⅰ類抗體陰性，Ⅱ類抗體陽(yáng)性率50%。2013 年11 月出現(xiàn)再次移植的機(jī)會(huì)，液相芯片分析發(fā)現(xiàn)受者存在供者特異性抗體，行T、B 細(xì)胞交叉配型試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)B 細(xì)胞交叉配型陽(yáng)性，遂決定放棄手術(shù)。2014 年3 月再次擬為受者行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)前虛擬配型為陰性，液相芯片分析可見(jiàn)抗HLA-DR7、DR52、DR9 及DR12 抗體陽(yáng)性，無(wú)供者特異性抗體，T、B 細(xì)胞交叉配型均為陰性，遂決定實(shí)施再次腎移植手術(shù)。DCD 供腎由中國(guó)器官分配與共享系統(tǒng)分配，手術(shù)方案經(jīng)湖南省醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。術(shù)中動(dòng)脈吻合方式為受者髂內(nèi)動(dòng)脈與供者腎動(dòng)脈進(jìn)行端端吻合，受者髂內(nèi)靜脈與供者腎靜脈進(jìn)行端端吻合，輸尿管黏膜與膀胱黏膜直接吻合并常規(guī)留置D-J 管。再次腎移植術(shù)后常規(guī)采用三聯(lián)免疫抑制方案治療:他克莫司+嗎替麥考酚酯+糖皮質(zhì)激素，輔助應(yīng)用丙種球蛋白，并實(shí)施6 次血液透析輔助治療。再次腎移植術(shù)后受者尿量逐漸增多(圖2)，血清肌酐逐漸下降(圖3)，血紅蛋白穩(wěn)定在100 g/dL，腎功能恢復(fù)良好。移植腎彩色多普勒超聲提示移植腎血流豐富(圖4)，動(dòng)脈阻力指數(shù)＜70%。

2 討 論

腎移植術(shù)后相關(guān)血管并發(fā)癥的發(fā)生率約為2.5% ～14%［5-6］，發(fā)生血管并發(fā)癥且伴有高HLA 抗體行再次腎移植的病例在國(guó)內(nèi)外尚不多見(jiàn)。隨著移植手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，因手術(shù)操作造成的動(dòng)脈吻合口出血、動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重血管并發(fā)癥的發(fā)生率較前明顯減低［4-5］，相關(guān)移植中心曾報(bào)道過(guò)腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生及診治個(gè)案［7-10］。此類受者由于動(dòng)脈出血、大量輸血及腎移植手術(shù)史，往往有大量的HLA 抗體產(chǎn)生，因此獲得再次腎移植的機(jī)會(huì)不多［11］。如何處理此類受者的再次腎移植，尤為重要。我們?cè)谔幚肀纠苷咴俅文I移植的過(guò)程中得到了幾點(diǎn)體會(huì)，分析如下。

2.1 腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的原因及防治

血管并發(fā)癥發(fā)病原因很多，如移植腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)靜脈栓塞、狹窄、急性腎小管壞死、急性排斥反應(yīng)及感染等［12-15］。根據(jù)切除移植腎的病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果推測(cè)，我們認(rèn)為本例受者出現(xiàn)髂動(dòng)脈并發(fā)癥可能由感染引起，且高度懷疑供者存在感染。DCD 供者有其特殊性，大多數(shù)DCD 供者存在原發(fā)疾病或機(jī)體有急性損傷，經(jīng)過(guò)了休克、感染、搶救及治療等過(guò)程，部分DCD 供者還有較長(zhǎng)時(shí)間ICU 治療史，氣管插管及靜脈導(dǎo)管等介入性有創(chuàng)治療，加之長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、護(hù)理不到位、免疫力低下以及藥物干預(yù)，都有可能引起供者的嚴(yán)重感染［5，16］。因此，國(guó)外很多中心對(duì)使用ICU 救治時(shí)間超過(guò)7 d 的供器官保留謹(jǐn)慎態(tài)度［17-18］。因此，對(duì)供者應(yīng)該定期行血液、尿液及痰培養(yǎng)等檢查，在術(shù)前評(píng)估供者的感染情況;供者的治療和所有醫(yī)療操作需在正規(guī)醫(yī)院遵循無(wú)菌原則;移植術(shù)后，對(duì)受者亦應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防性抗感染治療;對(duì)于嚴(yán)重有活動(dòng)性感染的供者，如治療無(wú)法控制，應(yīng)放棄捐獻(xiàn)［19］。

圖2 再次腎移植術(shù)后受者尿量變化

圖3 再次腎移植術(shù)后受者血清肌酐變化

圖4 再次腎移植后7 d 移植腎彩色多普勒超聲檢查

在處理本例受者髂動(dòng)脈出血的過(guò)程中，我們認(rèn)為有必要日常保存?zhèn)溆醚埽詽M足血管搭橋術(shù)的使用。人工血管、供者血管或自體血管均可在血管搭橋中使用［20］，但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)供者或自體血管較人工血管更符合人體的生理特征，值得推廣［21］。目前，DCD 工作開(kāi)展廣泛，在獲取DCD 器官的同時(shí)可保留供器官的髂外血管并標(biāo)注特征(長(zhǎng)度、血型及時(shí)間等)后妥善保存以備用。來(lái)源于DCD 供器官的髂外血管不僅組織相容性好，術(shù)后效果好，且還可減輕受者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 再次腎移植的術(shù)前準(zhǔn)備

再次腎移植時(shí)，較高的HLA 抗體是受者再次腎移植術(shù)后恢復(fù)不良的高危因素［22］。術(shù)前良好的組織配型及完善的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于此類受者至關(guān)重要。我們認(rèn)為，最新的液相芯片分析法檢測(cè)受者體內(nèi)HLA 抗體比傳統(tǒng)的ELISA 法精確性高，可發(fā)現(xiàn)供者特異性抗體，從而避免高風(fēng)險(xiǎn)移植。此外，我們還對(duì)供受者的T、B 細(xì)胞進(jìn)行了交叉配型，這是該類受者手術(shù)前必要的檢查［23］。如果術(shù)前能夠運(yùn)用虛擬配型來(lái)選擇受者，將為移植醫(yī)師和受者的手術(shù)安全提供更多保障，因?yàn)樘摂M配型為選擇受者提供了更多的時(shí)間和空間。正因?yàn)閼?yīng)用了上述術(shù)前檢查，本例受者恢復(fù)良好。

2.3 再次腎移植的手術(shù)方式

本例受者兩側(cè)髂動(dòng)脈均多次遭手術(shù)破壞，其中右側(cè)髂外動(dòng)脈已結(jié)扎，血供靠左側(cè)髂動(dòng)脈供給。右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈由于多次手術(shù)，術(shù)后粘連、疤痕形成，不易剝離，難以再作為手術(shù)選擇血管，而左側(cè)髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈段均有搭橋血管，只能選擇與左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行吻合。為了給此類受者再次腎移植的機(jī)會(huì)，我們?cè)谛须p側(cè)髂血管搭橋的時(shí)候，盡量選擇位置較低的股動(dòng)脈，從而避免破壞再次手術(shù)需用到的髂窩部位。腎移植術(shù)后由于動(dòng)脈并發(fā)癥導(dǎo)致移植腎丟失甚至受者截肢的案例已有報(bào)道［24］，因此我們十分重視移植腎動(dòng)脈與受者髂內(nèi)動(dòng)脈吻合方式。我們認(rèn)為，一旦發(fā)生嚴(yán)重血管侵蝕或感染，可直接切除移植腎，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，以免造成二次血管出血，減少受者死亡危險(xiǎn)。

總之，腎移植術(shù)后髂外動(dòng)脈血管并發(fā)癥的治療方式多采用對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈搭橋，對(duì)于此類受者行再次腎移植，需考慮HLA 抗體情況，如何有效地在手術(shù)和免疫方面規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。

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