靳大川

450015河南省鄭州市第六人民醫(yī)院

低鉀周期性癱瘓1例誤診及鑒別分析

靳大川

450015河南省鄭州市第六人民醫(yī)院

為提高臨床醫(yī)師對低鉀周期性癱瘓的認(rèn)識、減少誤診和漏診，本文通過1例低鉀周期性癱瘓病例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，主要從鑒別診斷方面進(jìn)行分析。

低鉀血癥；周期性癱瘓；鑒別診斷

低鉀周期性癱瘓在臨床相對少見，但卻需要廣大臨床醫(yī)師提高警惕，因為急性發(fā)作若沒有得到及時發(fā)現(xiàn)和正確治療，可能是致命的。嚴(yán)格來說，低鉀周期性癱瘓并非一種獨立的疾患，而是若干種疾病都有的表現(xiàn)，發(fā)作時，血鉀通常低于正常值(即3.5mmol/L)。因為病因的復(fù)雜性，而癥狀又缺乏特異性，低鉀周期性癱瘓誤診、誤治的情況比較常見，所以有必要提高認(rèn)識，做好鑒別診斷。本文介紹我院收治的1例低鉀周期性癱瘓患者，并進(jìn)行相關(guān)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對低鉀周期性癱瘓的常見病因進(jìn)行簡要的鑒別、分析。

病歷資料

患者，女，15歲。因“間斷四肢乏力半年”于2014年11月23日入院?；颊甙肽昵绑w育活動后，出現(xiàn)雙下肢無力，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛。去當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“腰椎間盤突出”，給予按摩后癥狀稍好轉(zhuǎn)。5個半月前，無明顯誘因覺雙上肢無力，隨后出現(xiàn)雙下肢無力，伴雙下肢肌肉疼痛。能勉強(qiáng)自行行走，但感覺雙下肢軟弱無力。去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗血鉀示2.11 mmol/L，給予補(bǔ)鉀治療后癥狀消失。1 d前無明顯誘因感覺雙上肢無力，之后出現(xiàn)雙下肢無力。來我院住院治療。發(fā)病以來，神志清，精神可，飲食、睡眠及大小便無異常。既往無高血壓、糖尿病、高血脂等病史，無重大手術(shù)及外傷史。入院查體：T 36.4℃；P 50 次/min；P 19次/min；BP 102/66 mmHg。心肺檢查無異常發(fā)現(xiàn)。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及異常包塊，無壓痛、反跳痛。雙下肢肌力4級，腱反射正常。雙側(cè)巴氏征(-)。化驗：血常規(guī)正常；肝腎功能正常；電解質(zhì)檢查：血鉀2.4 mmol/L(3.5～5.3)，血鈉146mmol/L(135～145)，血氯113 mmol/L(96～108)，血鈣2.23mmol/L(2.08～2.6)，血碳酸氫根離子21 mmol/L(20～29)，血陰離子間隙12 mmol/L(8～16)，血葡萄糖5.2mmol/L(3.9～6.1)；血FT3、FT4、TSH均正常；尿常規(guī)檢查正常。血管緊張素Ⅰ、腎素活性、醛固酮、醛固酮/腎素比值(ARR)無異常。心電圖檢查、腹部及甲狀腺B超、胸片亦無異常發(fā)現(xiàn)。雙下肢神經(jīng)肌電圖檢查也未見異常。雙側(cè)腎上腺CT平掃沒有發(fā)現(xiàn)異常。給予補(bǔ)充氯化鉀和其他對癥治療后，患者病情緩解，出院。

討論

低鉀周期性癱瘓可能是原發(fā)性的或者繼發(fā)性的，特點是反復(fù)發(fā)作的低血鉀，引起突發(fā)性骨骼肌弛緩性癱瘓。其發(fā)作短則數(shù)小時，長可達(dá)數(shù)天。其肌無力可能是局部的，也可能是全身性的。因為病因復(fù)雜，確診比較困難。最重要的，需要鑒別的疾病是家族性低鉀周期性癱瘓和甲狀腺中毒性低鉀周期性癱瘓。其他還包括腎小管酸中毒、Bartter綜合征或Gitelman綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、引起鹽皮質(zhì)激素增多的藥物和疾病(例如甘草攝入、異位皮質(zhì)醇綜合征、Liddle綜合征)等。以下結(jié)合本例患者，對低鉀周期性癱瘓需要鑒別的主要疾病進(jìn)行較簡要的討論和分析。

家族性低鉀周期性癱瘓是一種常染色體顯性遺傳的疾病，是周期性癱瘓最常見的原因。其發(fā)生率約1/10萬。女性外顯率較低[1]。病因是染色體1q31-32上編碼二氫吡啶敏感鈣離子通道的基因有異常，主要是骨骼肌上L-型鈣離子通道的α1-亞單元有異常[2]?？赡苡羞z傳的異質(zhì)性和散發(fā)病例存在，并且由于外顯率的變異，癥狀輕微或者只是攜帶而不外顯的家族成員的存在，導(dǎo)致本病在遺傳性疾病的認(rèn)定上有時會有困難。臨床特點是反復(fù)發(fā)作的骨骼肌變?nèi)鹾偷外?也可能只是低于患者血鉀的基線值，但仍在正常血鉀范圍內(nèi))，常伴低血磷。通常下肢受累最為常見，尤其是近端肌群。肌力和反射均降低，甚至反射完全消失?；颊呖赡芡瑫r有其他癥狀，如感覺異常、出汗、肌痛、極度疲勞、口渴、氣短、心悸、激惹、精神遲鈍等。誘因可以是勞累、寒冷、糖分的攝入、感染、低體溫、代謝性堿中毒、麻醉、手術(shù)、胰島素、乙醇和類固醇類藥物等。如果累及呼吸肌，可能出現(xiàn)呼吸衰竭而致命。運動后的發(fā)作是最為常見的情況，表現(xiàn)為患者進(jìn)行較劇烈的運動，休息后出現(xiàn)癥狀，或者進(jìn)食了富含糖分的食物后出現(xiàn)癥狀。通常在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)可以自行緩解。

一般來說，家族性低鉀周期性癱瘓常在青春期后開始發(fā)作，但是也可能在幼兒時期或30歲左右時開始。肌肉力量的變?nèi)蹙窒抻诠趋兰?，可能是骨骼肌?xì)胞異常攝入鉀離子導(dǎo)致。治療主要是適量輸入氯化鉀，并注意不要給患者輸入大量的葡萄糖注射液和生理鹽水，輸液治療盡量用生理鹽水做溶媒；注意保持體溫和酸堿平衡。盡管患者的癥狀常?？梢宰孕芯徑?，但是患者最終可能發(fā)展為永久性的肌病。

本例患者青春期發(fā)病，運動后出現(xiàn)雙下肢無力、低鉀血癥，根據(jù)血和尿的化驗檢查結(jié)果能排除腎小管酸中毒、Bartter綜合征和Gitelman綜合征的診斷，也沒有甲狀腺中毒癥的證據(jù)，家族性低鉀周期性癱瘓的可能性最大。雖然患者沒有明確的家族史，但是考慮到女性外顯率低，而且目前大都是獨生子女，難以進(jìn)行家系圖譜分析，不能因此而排除本病?；颊叱踉\時被誤診為椎間盤突出，可能是初診醫(yī)師沒有進(jìn)行必要的化驗檢查所致。所以，對于發(fā)作性肢體乏力的患者，初診醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的實驗室和特殊檢查，以免漏診和誤診。

在低鉀周期性癱瘓的患者，血鉀水平在發(fā)作時通常降低，但如果非常低，表明可能是繼發(fā)性的。作為最常見的繼發(fā)性低鉀周期性癱瘓的病因，甲狀腺中毒性周期性癱瘓是必須要鑒別的疾病。它不是遺傳性疾病，多為散發(fā)病例，在東亞人群中比較多見[3]。中毒性低鉀周期性癱瘓，以Graves病最為常見。過多的甲狀腺激素可以增加機(jī)體對腎上腺素或胰島素的敏感性，升高骨骼肌細(xì)胞β-腎上腺素能受體Na+-K+-ATP酶的活性，導(dǎo)致鉀離子遷移進(jìn)細(xì)胞內(nèi)。雖然甲狀腺毒癥女性多見，但是絕大多數(shù)甲狀腺中毒性周期性癱瘓患者為20～40歲的男性。男女之比約(17～70)∶1[4]。本病表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的近端肌群變?nèi)酢Ｅ紶栆怖奂把鄄考∪汉秃粑?。?jīng)典表現(xiàn)為下肢開始變?nèi)?，上行影響到上肢。其發(fā)作的誘因與家族性低鉀周期性癱瘓相似，包括劇烈運動、高碳水化合物飲食、飲酒等。通常在飽餐后數(shù)小時或者早晨醒來時發(fā)作，2/3以上的患者在21∶00-9∶00發(fā)作。發(fā)作時血鉀低，深肌腱反射通常消失，也可以出現(xiàn)致命性的室性心律失常，發(fā)作多呈自限性。相比之下，家族性低鉀周期性癱瘓通常開始發(fā)作的年齡更早，可能有家族史，沒有甲狀腺毒癥，也沒有明顯的男性好發(fā)傾向。本例患者沒有甲狀腺激素的異常，甲狀腺超聲檢查也沒有發(fā)現(xiàn)異常，可以排除甲狀腺中毒性周期性癱瘓。

鉀離子敏感周期性癱瘓也是需要進(jìn)行鑒別的一種常染色體顯性遺傳性疾病。通常本病有完全的外顯率[5]，但是也有散發(fā)病例的報道?；颊叨嘁?0歲以內(nèi)的幼兒發(fā)病。如果有三聯(lián)征(鉀離子敏感周期性癱瘓、室性心律失常和生理缺陷)的存在，則稱為Anderson綜合征。這種周期性癱瘓的發(fā)作，發(fā)作時血鉀水平可以降低，但是也常常明顯升高，甚至達(dá)到威脅生命的水平，也可能只是在正常值的上限，常伴低血鈉。本病的誘因和表現(xiàn)與家族性低鉀周期性癱瘓相似。與低鉀周期性癱瘓不同之處在于，運動后短暫的休息可誘發(fā)，輕度的運動可以很快終止發(fā)作或緩解癥狀。發(fā)作間期可能有肌強(qiáng)直。發(fā)作時血鉀水平正常的鉀離子敏感周期性癱瘓稱為正常血鉀周期性癱瘓。本病患者沒有肌強(qiáng)直的表現(xiàn)，也沒有運動緩解癥狀的情況，因此基本可以排除鉀離子敏感周期性癱瘓。

Bartter綜合征是另一種可以出現(xiàn)低鉀周期性癱瘓的罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，主要分為5種亞型[6]。其中Ⅰ型和Ⅱ型常在胎兒時引起孕婦的羊水過多和早產(chǎn)，幸存下來的嬰兒表現(xiàn)為低鉀、代謝性堿中毒、多尿和尿鈣升高。Ⅲ型是最經(jīng)典的Bartter綜合征類型，病情較輕，表現(xiàn)為低鉀、代謝性堿中毒和高尿鈣[7]。Ⅳ型和Ⅳb型多為胎兒期表現(xiàn)和神經(jīng)感覺性耳聾。Ⅴ型通常稱為常染色體顯性低鈣血癥或者常染色體顯性甲狀旁腺功能減退。Bartter綜合征的共同特點是發(fā)病早，至少在幼兒時期開始發(fā)病[8]，臨床表現(xiàn)和化驗檢查特點包括生長和智力發(fā)育遲滯、多飲多尿、低血鉀、代謝性堿中毒、血漿腎素-血管緊張素-醛固酮升高等。

Gitelman綜合征也是可以引起低鉀麻痹的常染色體隱性遺傳性疾病，表現(xiàn)為低鉀、代謝性堿中毒、低鎂血癥、低尿鈣、血壓正常。與Bartter綜合征的不同之處在于，Gitelman綜合征通常起病較晚，成人或者幼兒晚期出現(xiàn)癥狀。幾乎所有Gitelman綜合征患者都有四肢的痙攣、抽搐，另外，多有軟骨鈣質(zhì)沉著癥[9]。Bartter綜合征和Gitelman綜合征均不伴有高血壓，而另一個有待鑒別的繼發(fā)性低鉀血癥的病因-原發(fā)性醛固酮增多癥多伴有高鈉血癥和高血壓。腎小管性酸中毒也可以出現(xiàn)低血鉀和近端肌群肌力下降，主要見于1型和2型，而4型則表現(xiàn)為高鉀血癥。腎小管性酸中毒的共同特點是腎小管的酸化障礙、高氯性代謝性酸中毒，并伴有其他生化異常。本例患者除血鉀降低外，沒有酸堿紊亂的情形，沒有肢體抽搐，血漿血管緊張素Ⅰ、腎素活性、醛固酮、醛固酮/腎素比值(ARR)均無異常。尿常規(guī)檢查正常，因此可以排除以上疾患[10]。

[1]Gutmann L.Periodic paralyses[J].Neurologic clinics,2000,18:195-202.

[2]Abbas H,Kothari N,Bogra J.Hypokalemic periodicparalysis[J].Nationaljournalof maxillofacial surgery,2012,3:220-221.

[3]Haddad H,Rotblatt M.A case report of sudden-onset upper and lower extremity weakness[J].The Physician and sportsmedicine, 2015,43:104-105.

[4]Pottorf BJ,Moore JT,Hollis HW,et al.Hyperthyroidism myalgia rapidly progressing paralysis Dx[J]?The Journal of family practice, 2015,64:40-42.

[5]Gubran C,Narain R,Malik L,et al.A young man presenting with paralysis after vigorous exercise[J].BMJcase reports,2012.

[6]Trifanescu RA,Danciulescu Miulescu R,Carsote M,et al.Hypokalemic periodic paralysis as first sign of thyrotoxicosis[J].Journal of medicineand life,2013,6:72-75.

[7]Nagamine S,Sakoda S,Koide R,et al.A case of Andersen-Tawil syndrome presenting periodic paralysis exacerbated by acetazolamide[J].Journal of the neurological sciences, 2014,347:385-386.

[8]Thakkar M,Biswas TK,Desle HB.Hypokalemic periodic paralysis,facial dysmorphism and ventricular arrhythmia(clinical triad of Andersen-Tawil syndrome)[J].The Journal of the Association of Physicians of India,2012, 60:56-58.

[9]林衛(wèi)民,趙養(yǎng)俊.成人Bartter綜合征1例長期誤診分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2004,25(3):1.

[10]Kumar V,Armstrong L,Seshadri MS,et al.Hypokalaemic periodic paralysis in rural northern India--most have secondary causes. Tropical doctor,2014,44:33-35.

Misdiagnosis and differential analysis of 1case with hypokalemic periodic paralysis

Jin Dachuan
The Sixth People's Hospital of Zhangzhou,Henan Province 450015

To improve the clinical doctors'understanding of hypokalemic periodic paralysis and reduce the misdiagnosis and missed diagnosis,this paper reported one case of hypokalemic periodic paralysis combined with literature review and analyzed from the aspects of differential diagnosis mainly.

Hypokalemia;Periodic paralysis;Differential diagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.31.57