鄺植雄，陳盛開(kāi)，容文明

(廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院1.藥劑科；2.心血管內(nèi)科，臺(tái)山 529200)

1例冠心病合并心房顫動(dòng)高血壓患者的藥學(xué)服務(wù)

鄺植雄1，陳盛開(kāi)2，容文明2

(廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院1.藥劑科；2.心血管內(nèi)科，臺(tái)山 529200)

目的 探討臨床藥師在冠心病合并心房顫動(dòng)(房顫)高血壓患者的治療中如何開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，以保證患者用藥安全有效。方法 臨床藥師參與1例冠心病合并房顫高血壓患者的治療，實(shí)施全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，包括監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度、血壓、心室率等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)護(hù)結(jié)果提出藥物劑量調(diào)整及藥物選擇使用建議，并按照人體生物節(jié)律和藥物作用時(shí)辰制定最佳給藥方案，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥教育。結(jié)果 臨床藥師通過(guò)提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者藥物治療中存在的問(wèn)題，提高了治療效果和患者用藥依從性，改善了患者預(yù)后及生活質(zhì)量。結(jié)論 該冠心病合并房顫高血壓患者的藥物治療方案有效合理。臨床藥師在促進(jìn)臨床合理用藥、提升疾病治療水平方面可發(fā)揮積極作用。

合理用藥；臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；冠心病；心房顫動(dòng)

冠心病和心房顫動(dòng)(房顫)都是致殘率、致死率居前列的心血管疾病，二者發(fā)病率都有隨年齡增加而增高的趨勢(shì)，且有交叉的共同危險(xiǎn)因素，如糖尿病和高血壓。另外，冠心病中的某些臨床情況，如心肌梗死和心力衰竭，亦是房顫的危險(xiǎn)因素。雖然房顫不一定由冠心病引起，但房顫是冠心病患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，房顫可導(dǎo)致冠心病患者缺血程度加重，使患者死亡的危險(xiǎn)增加1倍[1]。藥物治療目前仍是治療冠心病、房顫患者的常用方法，而合理用藥對(duì)冠心病合并房顫患者的預(yù)后尤其重要?，F(xiàn)對(duì)1例冠心病合并房顫高血壓患者的藥物治療作分析，并探討臨床藥師對(duì)此類(lèi)患者的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐，為深入開(kāi)展以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1 病例介紹

患者，男，75歲，身高165 cm，體質(zhì)量60 kg，2013年12月17日因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶、心悸1年余，加重4 d”入院。原發(fā)性高血壓13年余，最高血壓190/100 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，未規(guī)律用藥。2010年10月27日突發(fā)急性前壁心肌梗死，予藥物保守治療，行冠心病二級(jí)預(yù)防治療6個(gè)月后自行停藥。1年前開(kāi)始頻繁出現(xiàn)發(fā)作性心慌，伴胸悶、憋氣，無(wú)胸痛，常于勞累或情緒激動(dòng)后加重，醫(yī)院診斷為“持續(xù)心房纖顫”，但未予積極治療。近3個(gè)月來(lái)間歇性雙下肢水腫，爬2樓即現(xiàn)呼吸困難，偶有夜間憋醒，坐位呼吸約半小時(shí)可緩解。入院前4 d因吵架后上述癥狀明顯加重，休息后仍不能完全緩解。入院體檢：體溫36.2 ℃，脈搏109次·min-1，呼吸22次·min-1，血壓180/90 mmHg?？诖轿l(fā)紺，頸靜脈怒張，肺氣腫征陽(yáng)性，雙下肺可聞及濕性啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率150次·min-1，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖：心房纖顫，陳舊性前壁心肌梗死，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。胸部X線片：心影增大，不除外心功能不全。心臟彩超：左心房、左心室增大；二尖瓣輕度關(guān)閉不全；左室收縮、舒張功能降低。血脂：總膽固醇5.18 mmol·L-1，三酰甘油1.82 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇3.28 mmol·L-1。血常規(guī)、心肌酶、電解質(zhì)、肝功能、腎功能等無(wú)異常。診斷：冠心病，左心擴(kuò)大，心功能Ⅲ級(jí)，心衰Ⅱ度；心律失常，持續(xù)心房纖顫；高血壓病3級(jí)(極高危組)。

2 治療經(jīng)過(guò)

患者入院后，即予臨時(shí)醫(yī)囑：呋塞米20 mg靜脈注射；去乙酰毛花苷0.4 mg靜脈注射，2 h后再予去乙酰毛花苷0.2 mg靜脈注射；長(zhǎng)期醫(yī)囑(均為口服用藥)：地高辛0.125 mg，qd；氫氯噻嗪25 mg，qd；培哚普利4 mg，qd；辛伐他汀40 mg，qn；華法林2.5 mg，qn。第3天停用辛伐他汀，改用阿托伐他汀20 mg，qd。第4天加用美托洛爾12.5 mg，bid。住院9 d病情穩(wěn)定后出院。出院帶藥(均為口服用藥)：地高辛0.125 mg，qd；氫氯噻嗪25 mg，qd；培哚普利4 mg，qd；美托洛爾12.5 mg，bid；阿托伐他汀20 mg，qd；華法林2.5 mg，qn。出院1個(gè)月，臨床藥師電話隨訪，患者遵囑用藥，血壓、心率達(dá)標(biāo)，自述胸悶、心悸癥狀不明顯，生活質(zhì)量有所提高，并對(duì)臨床藥師提供的服務(wù)表示滿(mǎn)意。

3 用藥分析及藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

該患者為老年男性，遵囑依從性差，血壓長(zhǎng)期控制不理想，急性心肌梗死后二級(jí)預(yù)防措施不到位，病情日益加重。目前患者左心擴(kuò)大，持續(xù)性房顫1年余，并伴有心力衰竭。對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，且合并器質(zhì)性心臟病的老年患者，控制心室率加抗凝治療是一種合理的可供選擇的治療策略[1]。治療團(tuán)隊(duì)制定如下方案：①預(yù)防血栓栓塞；②控制心室率；③房顫的上游治療；④提高患者遵囑依從性。

3.1 預(yù)防血栓栓塞的治療 栓塞和血栓形成是房顫和冠心病的常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)此類(lèi)患者抗栓治療至關(guān)重要。治療房顫需用抗凝藥以減少缺血性卒中，而對(duì)冠心病患者則需長(zhǎng)期抗血小板治療以減少冠狀動(dòng)脈事件。對(duì)于冠心病并發(fā)房顫患者，要平衡抗凝或(聯(lián)合)抗血小板的獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)來(lái)制定抗栓治療方案。本病例采用CHA2DS2-VASc卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[2]，得分為5分(充血性心力衰竭加1分，高血壓加1分，年齡≥75歲加2分，血管疾病加1分)，預(yù)示其未來(lái)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗栓治療[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio,INR)控制在2.0～3.0]；采用HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[2]，得分為2分(高血壓加1分，年齡≥65歲加1分)，預(yù)示其應(yīng)用抗栓藥出血風(fēng)險(xiǎn)為中危，主張使用抗凝治療，而不再選用抗血小板治療。經(jīng)綜合分析，臨床藥師建議患者目前宜行華法林單獨(dú)抗栓治療，臨床醫(yī)師采納該建議。

華法林目前仍是長(zhǎng)期抗凝治療的最常用藥物[3]，但治療窗窄，劑量變異性大，常與其他藥物及食物相互作用，易發(fā)生出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。華法林位列因治療導(dǎo)致急診住院的10大藥物之首[4]。藥師將華法林使用作了重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，依據(jù)INR值實(shí)施個(gè)體化用藥?；颊呷朐菏兹沼盟幥癐NR 值1.36，開(kāi)始予華法林2.5 mg，qn。第3天患者牙齦出血，疑為華法林不良反應(yīng)，但I(xiàn)NR 2.67，仍在目標(biāo)范圍。對(duì)于服用華法林出現(xiàn)輕微出血，INR在目標(biāo)范圍內(nèi)者，不必立即停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)[3]。華法林是由S-華法林與R-華法林組成的消旋體，S-華法林抗凝作用比R-華法林強(qiáng)5倍，S-華法林主要經(jīng)細(xì)胞色素酶P4502C9(CYP2C9)代謝；辛伐他汀對(duì)CYP2C9代謝有抑制作用，辛伐他汀與華法林合用，華法林代謝減慢，抗凝作用增強(qiáng)。藥師建議維持使用華法林，盡量避免聯(lián)用辛伐他汀，改用與華法林相互作用較少的藥物如阿托伐他汀，并加強(qiáng)出血監(jiān)測(cè)[3]。臨床醫(yī)師采納建議。第4天INR值2.28，未見(jiàn)牙齦出血。用藥監(jiān)護(hù)中特別強(qiáng)調(diào)：口服華法林2～3 d后開(kāi)始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR值達(dá)標(biāo)并維持至少2 d。然后根據(jù)INR值穩(wěn)定性，數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次，出院后可每4周監(jiān)測(cè)1次，防止過(guò)量或劑量不足[3]。

3.2 控制心室率的治療 大多數(shù)房顫患者的心室率在休息和活動(dòng)時(shí)均明顯增快?？於灰?guī)則的心室率是引起心悸等不適癥狀的主要原因，控制心室率是房顫治療的基本目標(biāo)之一。對(duì)大多數(shù)房顫患者，靜息時(shí)心室率應(yīng)控制在60～80次·min-1，中度活動(dòng)時(shí)心室率應(yīng)控制在90～115次·min-1[1]。對(duì)于慢性心力衰竭合并快速房顫的患者，推薦地高辛與β受體阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用控制心室率[1]。地高辛降低竇房結(jié)自律性而減慢竇性頻率，減慢房室傳導(dǎo)速度，主要用于控制靜息狀態(tài)時(shí)的心室率。地高辛還可改善患者的心衰癥狀。美托洛爾阻斷β受體，抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率，主要用于控制運(yùn)動(dòng)等交感神經(jīng)激活狀態(tài)時(shí)的心室率，美托洛爾還可逆轉(zhuǎn)心肌梗死患者心室重構(gòu)，改善冠心病和慢性心力衰竭癥狀及臨床預(yù)后，能有效改善心功能[5]。

患者入院后即予靜脈用呋塞米以減少水鈉潴留，靜脈用去乙酰毛花苷控制心室率，經(jīng)處理后癥狀明顯改善。后口服地高辛控制心室率。第4天，患者心衰病情穩(wěn)定，加服美托洛爾。經(jīng)監(jiān)測(cè)，患者心室率控制較理想。藥師對(duì)地高辛、美托洛爾的使用進(jìn)行監(jiān)護(hù)。用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征和心力衰竭癥狀。定期對(duì)血壓、心率、體質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)估。藥師還對(duì)患者及家屬作了重點(diǎn)用藥交代：①地高辛與美托洛爾聯(lián)用劑量需個(gè)體化，過(guò)量易致心動(dòng)過(guò)緩。教患者學(xué)會(huì)每天清晨起床前自測(cè)心率，如心率<55次·min-1，或伴有眩暈等癥狀，要及時(shí)就診調(diào)整用藥。②告知患者每日稱(chēng)體質(zhì)量，如在3 d內(nèi)增加>2 kg應(yīng)就診，以便及時(shí)調(diào)整用藥，如加大利尿藥用量等。③高齡患者容易發(fā)生洋地黃過(guò)量，為確保用藥安全有效，對(duì)地高辛血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。并告訴患者在用藥期間，若出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及視物模糊等不適，也應(yīng)及時(shí)就診。

3.3 房顫的上游治療 上游治療理念是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的非抗心律失常藥物預(yù)防和治療房顫的新方法。即針對(duì)房顫患者常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭及高膽固醇血癥等，治療中選擇血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶抑制藥(angiotension converting enzyme inhibitors,ACEI)或血管緊張肽受體拮抗藥(angiotension receptor blocker,ARB)，β受體阻斷藥(β-receptor blocking,βRB)及他汀類(lèi)藥物等，在治療這些基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，還可有助于防治或延緩這些疾病及炎癥相關(guān)的心肌重構(gòu)，進(jìn)而預(yù)防新發(fā)房顫，或減少房顫的復(fù)發(fā)率或減緩其進(jìn)展為永久性房顫[1，6]。

患者既往有高血壓、心肌梗死、心力衰竭、高脂血癥病史，是臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)患者。對(duì)于ASCVD患者，若年齡≤75歲，且無(wú)用藥禁忌，無(wú)論性別，均應(yīng)啟動(dòng)并長(zhǎng)期服用大劑量他汀類(lèi)藥物治療[7]。結(jié)合患者情況，予中效強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物?；颊叩慕祲褐委煟o予培哚普利+美托洛爾+氫氯噻嗪的方案。緩慢將血壓降到目標(biāo)值(<140/90 mmHg)[5]。對(duì)于有輕度體液潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者，氫氯噻嗪是合適的藥物[5]。該藥利尿降壓作用溫和，能改善心衰所致的輕度水腫，還可減少ACEI引起的高鉀血癥。而ACEI和βRB既可用于降壓又可用于冠心病的治療；并且ACEI、βRB和他汀類(lèi)藥物也是被證實(shí)的房顫上游治療藥物[6]。長(zhǎng)期使用上述藥物應(yīng)注意定期監(jiān)測(cè)血壓、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等，防止發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

3.4 利用時(shí)辰藥理學(xué)知識(shí)指導(dǎo)合理用藥 患者每天服用多種藥物，每種藥物的作用強(qiáng)弱并非恒定不變，而是隨著晝夜時(shí)辰周期性波動(dòng)。藥師運(yùn)用時(shí)辰藥理學(xué)知識(shí)，根據(jù)人體生理周期及節(jié)律來(lái)確定用藥方案，選擇最佳用藥時(shí)機(jī)，從而提高藥物的療效，減少藥物劑量和毒副反應(yīng)。

華法林定于每晚睡前服用，主要因?yàn)樗胺檬茱嬍骋蛩氐挠绊懜?，吸收更完全；而夜間消化道蠕動(dòng)慢，也有利于華法林的吸收。另外，患者通常在晚上不活動(dòng)，加上飲水少，血液處于一天中的最黏滯狀態(tài)，此時(shí)使用華法林，更有利于防止血栓形成。

他汀類(lèi)藥物一般主張晚上服用，因?yàn)槿梭w內(nèi)膽固醇主要是在夜間合成，此時(shí)給予調(diào)脂藥，可保證在膽固醇合成高峰期維持較高的藥物濃度，提高療效。但阿托伐他汀因半衰期長(zhǎng)，代謝物具有活性，并且吸收不受進(jìn)餐影響，所以每日劑量可在一天內(nèi)任何時(shí)間一次服用[8]。為盡量避免藥物與華法林的相互作用，將阿托伐他汀安排于每天7：00服用。

據(jù)研究報(bào)道，地高辛于8：00～10:00服用，血漿峰濃度稍低，但生物利用度和效應(yīng)最大；14：00～16：00時(shí)服用，則血漿峰濃度高而生物利用度低[8]。因此上午服用地高辛不但能增加療效，還能減少其毒副作用。結(jié)合患者情況，為減少服藥次數(shù)，提高用藥依從性，將地高辛安排于7：00服用。

人體血壓調(diào)節(jié)具有明顯的晝夜節(jié)律變化，大多是9：00～11:00、16：00～18:00最高，2：00～3:00最低。血壓晝夜節(jié)律變化會(huì)導(dǎo)致心腦血管事件的危險(xiǎn)性顯著增加，而清晨血壓驟升是誘發(fā)惡性心腦血管事件的重要因素之一[9]。為減少不良事件發(fā)生，理想的降壓治療應(yīng)保證晝夜血壓平穩(wěn)。本患者降壓用藥時(shí)間作如下安排：氫氯噻嗪于7：00服用，避免晚間服用后頻繁排尿影響睡眠，而此時(shí)用藥引起的不良反應(yīng)也最少[9]?；颊咚妹劳新鍫枮槎绦е苿?，口服后1.5 h可達(dá)血液峰濃度，將其定于7：00及14：00服用，可控制兩高峰血壓，而白天服用也有利于控制交感神經(jīng)激活狀態(tài)時(shí)的過(guò)快心率。培哚普利為長(zhǎng)效ACEI類(lèi)藥，半衰期約30 h，于每晚睡前服用，藥效可覆蓋第2天血壓兩個(gè)高峰期，確保24 h平穩(wěn)降壓。

3.5 對(duì)患者開(kāi)展健康教育 因患者需長(zhǎng)期服用多種藥物，臨床藥師加強(qiáng)與患者及其家屬溝通，告知各種藥物的服用方法及注意事項(xiàng)，提高用藥的知曉性和依從性。①服藥應(yīng)用足量溫開(kāi)水送服。較大水量服藥可加快胃排空速度，使藥物更快到達(dá)吸收部位，利于快速吸收。②囑患者服用華法林期間不要隨意加用藥物，如有需要，請(qǐng)向醫(yī)師或藥師咨詢(xún)，或者閱讀說(shuō)明書(shū)中藥物相互作用部分；生活中需盡量保持飲食搭配恒定；注意防范外傷；平時(shí)要自我監(jiān)測(cè)有無(wú)出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、有無(wú)大小便帶血等，一旦發(fā)生要及時(shí)就醫(yī)[10]。③重復(fù)叮囑患者經(jīng)常測(cè)血壓，每天堅(jiān)持自測(cè)心率和體質(zhì)量，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。④反復(fù)向患者及其家屬?gòu)?qiáng)調(diào)長(zhǎng)期服藥的重要性，囑其切勿擅自調(diào)整用藥或停藥，并應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)診。⑤倡導(dǎo)除注重藥物治療外，還應(yīng)加強(qiáng)生活方式干預(yù)，如戒煙、清淡飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)及保持平和心態(tài)等。

4 結(jié)束語(yǔ)

該患者冠心病陳舊性心肌梗死并發(fā)房顫、高血壓病，治療中如何兼顧患者的整體狀況合理用藥十分重要。臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)成員，在治療過(guò)程中，針對(duì)患者的病情及時(shí)提出相應(yīng)的用藥建議，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性；并對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，提高其用藥依從性，進(jìn)而提高了疾病治療水平，充分體現(xiàn)了藥師在藥學(xué)服務(wù)中的優(yōu)勢(shì)和重要作用。

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DOI 10.3870/yydb.2015.03.036

2014-03-01

2014-04-05

鄺植雄(1975-)，男，廣東臺(tái)山人，副主任藥師，學(xué)士，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)。電話：0750-5552015，E-mail: kzxlyh@163.com。

R972；R969

A

1004-0781(2015)03-0416-03