郭檢文，蘭偉香，施勇軍，郭玲艷，周 佳

(1. 宜春市中醫(yī)院;2. 宜春市袁州區(qū)保健院，江西 宜春 336000)

腰－硬聯(lián)合麻醉是近年來在我國是一種新發(fā)展的麻醉技術(shù)，兼有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外腔阻滯的雙重特點，具有起效快、鎮(zhèn)痛肌松良好，且更利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。但能否安全的用于高齡老年患者，只要控制好麻醉平面，術(shù)中精心管理，腰－硬聯(lián)合麻醉用于高齡老年患者股骨頭置換手術(shù)是安全的?，F(xiàn)將我院2014 年以來136 例高齡老年患者股骨頭置換手術(shù)麻醉情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行股骨頭置換術(shù)高齡老年患者136 例，男98 例，女38 例，年齡75 ～92 歲，ASAⅠ～Ⅳ級，心功能Ⅰ～Ⅲ級。手術(shù)為全髖置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)(單髖)。其中合并肺部疾患20 例，腦血管意外后遺癥2 例，心電圖有各種異常，高血壓、糖尿病、冠心病、貧血、低蛋白血癥等基礎(chǔ)病癥，一般為多種合并癥存在，患者術(shù)前均行對應(yīng)治療、完善相關(guān)檢查及穩(wěn)定控制病情，使其盡可能在最好生理狀態(tài)下實施手術(shù)麻醉。

1.2 麻醉方法

麻醉前常規(guī)禁食禁水，患者術(shù)前30min 肌肉注射地西泮注射液8mg、硫酸阿托品注射液0.5mg(視合發(fā)癥情況是否使用)，進入手術(shù)室后先開放靜脈通道接乳酸鈉林格氏注射液，接上心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸，面罩給氧，ASAⅢ級或心功能Ⅱ級以上行呼末二氧化碳監(jiān)測(鼻式)。使用新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司腰－硬聯(lián)合穿刺包，將患者取頭稍高位(頭下墊一薄枕)，患肢(骨折)在上方，方法是L2 ～3 或L3 ～4 間隙穿刺硬膜外導針，負壓試驗證實硬膜外穿刺成功后，經(jīng)該導針置入25G 筆尖樣脊麻針刺破硬脊膜與蛛網(wǎng)膜，待腦脊液流出后注入0.75%鹽酸布比卡因注射液1mL 加0.9%氯化鈉注射液0.6mL 混合液共計1.6mL，混合液1 ～1.6mL (視患者情況使用多少)于10 ～15s 內(nèi)注完，［1］然后退出脊麻穿刺針，再經(jīng)此硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導管3cm，置管后退出硬膜外穿刺針，將硬膜外導管固定。患者仰臥位測麻醉平面，大約5min后按手術(shù)要求擺好手術(shù)體位，消毒鋪巾手術(shù)，麻醉平面一般不超過T8—T10，手術(shù)超過2h，硬膜外導管追加0.5%羅哌卡因注射液3 ～5mL。手術(shù)麻醉過程中，通過輸液羥乙基淀粉200/0.5 氯化鈉注射液(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)或琥珀酰明膠注射液(吉林省長源藥業(yè)有限公司)或當血壓下降30%以上給予甲氧明注射液升高血壓，心率慢于50 次/min 時用阿托品注射液增快心率，只有患者嚴重貧血或出血量多時輸紅細胞懸液。

2 結(jié)果

蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢患者即感臀部及下肢發(fā)熱，患者在麻醉操作完(約3min 左右)即不感患肢疼痛，肌松均能良好地滿足手術(shù)需要，滿意率100%。麻醉平面固定時間10 ～15min，最高麻醉平面T8。有25 例收縮壓下降超過20mm Hg，其8例給甲氧明注射液2 ～6mg，其他病例血壓雖降但仍在正常范圍，未做處理，SpO2和鼻式呼末二氧化碳均在正常;12 例心率降低到60 次/min 以下，靜脈給阿托品注射液0.2 ～0.5mg 后好轉(zhuǎn)，所有麻醉手術(shù)患者均無呼吸抑制發(fā)生，無麻醉后頭痛、嘔吐及相關(guān)麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

由于人口老齡化的加劇和人們健康意識的增強，老年患者在住院病人中的比例正逐漸升高。因體內(nèi)激素水平的變化和各項生理功能的減退、使老年人成為骨科疾病的好發(fā)人群。所以接受骨科手術(shù)治療的老年患者也逐年增加。而老年患者骨科麻醉因具有一定的特殊性、對圍術(shù)期麻醉管理的要求較高、麻醉醫(yī)師常會面臨諸多棘手難題的挑戰(zhàn)，給麻醉處理帶來困難。首先、老年患者各種退行性疾患日益增多，常合并有高血壓、冠心病、糖尿病、貧血、低蛋白血癥等基礎(chǔ)病癥，加之各器官功能減退，使機體的儲備能力和對疼痛、失血、缺氧的耐受能力、對應(yīng)激的反應(yīng)性等均降低。其次、部分患者運動功能受限長期臥床，容易對造成下肢深靜脈血栓形成和肺部感染等術(shù)前合并癥。此外、老年患者脊柱韌帶有纖維化或鈣化改變、同時可能有骨質(zhì)增生或椎管狹窄，椎管內(nèi)麻醉時可能會面臨穿刺困難或失敗，其中有些患者不適合全身麻醉，麻醉方法選擇困難。而在圍術(shù)期，各種嚴重并發(fā)癥和意外如術(shù)后認知功能障礙、骨水泥反應(yīng)、肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死、肺部感染甚至多器官功能衰竭等時有發(fā)生、嚴重威脅骨科老年患者的生命安全、影響術(shù)后生存質(zhì)量。當今臨床普遍采用的麻醉是全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，氣管內(nèi)全身麻醉是對全身情況差、心肺功能嚴重受損以及并存癥復(fù)雜老年患者有一定的優(yōu)勢，增加手術(shù)的安全性，易于維持術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定，但因老年人心血管對麻醉藥物反應(yīng)性的改變，對麻醉藥的敏感性增高，代謝降低，在麻醉誘導插管時引起心血管反應(yīng)，容易出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲或呼吸恢復(fù)不滿意及中樞神經(jīng)功能紊亂。這是影響患者術(shù)后安全的重要因素。椎管內(nèi)麻醉對下腹部、下肢的手術(shù)麻醉效果較好，而且術(shù)中可保持病人清醒，有利于術(shù)后精神神經(jīng)功能恢復(fù)，但對循環(huán)功能有影響，對于阻滯平面過高或心肺功能差或血容量不足時更易發(fā)生，如處理不及時可導致嚴重心血管意外發(fā)生。一般認為硬膜外麻醉對呼吸循環(huán)影響小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點，但應(yīng)用于老年人起效時間短、阻滯范圍容易擴大、用藥量須減少、容易引起循環(huán)呼吸抑制，如采用小劑量分次注入，嚴密觀察、精心管理，也是一種較安全的麻醉方法。老年人硬膜外間隙縮小，椎間孔狹窄，硬膜外麻醉阻滯不全，老年人多次硬膜外麻醉穿刺史，導致硬膜外間隙出現(xiàn)黏連、局麻藥擴散受阻，如硬膜外導管進入椎間孔，則只能阻滯單個脊神經(jīng)，出現(xiàn)單側(cè)麻醉，阻滯不全的情況下使用輔助藥時對循環(huán)呼吸影響大，或硬膜外間隙的局麻藥彌散到蛛網(wǎng)膜下腔，可能出現(xiàn)全脊髓麻醉。

腰－硬聯(lián)合麻醉兼有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外腔阻滯的雙重特點，既保留了蛛網(wǎng)膜下腔麻醉起效快、鎮(zhèn)痛肌松良好的優(yōu)點，也便于調(diào)節(jié)麻醉平面，防止麻醉平面過高，只要麻醉平面控制在T8 以下，對血壓呼吸影響小，手術(shù)時間在2h 內(nèi)，基本不需追加局麻藥可完成手術(shù)，從而避免了硬膜外麻醉阻滯不全，所需藥量更少，也減少了局麻藥的毒副作用的發(fā)生，并且術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。由于腰－硬聯(lián)合麻醉的脊麻針(25G)比傳統(tǒng)的脊麻針細，術(shù)后患者幾天都是臥床，隨訪無頭痛、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生，這主要是蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針細、刺入硬脊膜，破口為相對較小的圓點狀，腦脊液外流少，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效快、鎮(zhèn)痛肌松良好。硬膜外阻滯可提供長時間手術(shù)麻醉，且更利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。［2］

綜上所述，腰－硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年高齡患者股骨頭置換手術(shù)，［3，4］既保留了蛛網(wǎng)膜下腔麻醉起效快、鎮(zhèn)痛肌松良好的優(yōu)點，也便于調(diào)節(jié)麻醉平面，防止麻醉平面過高，只要麻醉平面控制在T8以下對血壓呼吸影響小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等特點;并且無蛛網(wǎng)膜下腔麻醉術(shù)后頭痛、嘔吐的缺點，經(jīng)硬膜外導管追加局麻藥可彌補蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯時間不夠的情況，能完成長時間手術(shù)麻醉，且更利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，不失為一種效果確切、安全、可靠的老年高齡患者股骨頭置換手術(shù)麻醉方法。

［1］劉俊杰，趙俊. 現(xiàn)代麻醉學［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1986:579.

［2］郭曲練，姚尚龍. 臨床麻醉學［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:144.

［3］井郁陌，王香梅，劉莉，等. 腰－硬聯(lián)合麻醉用于高齡高?；颊呦轮中g(shù)的臨床觀察［J］. 臨床麻醉學雜志，2007，(23):504.

［4］周子戎，汪春英. 腰－硬聯(lián)合麻醉在80 歲以上高危老年患者骨科手術(shù)的應(yīng)用［J］. 臨床麻醉學雜志，2008，(24):40.