李正剛

（貴州省遵義縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 貴州 遵義 563100）

上消化道異物臨床上十分常見，常引起食管、胃粘膜損傷、出血、穿孔等并發(fā)癥。大多數(shù)可在內(nèi)鏡下取出，此方法簡便、創(chuàng)傷小、成功率高，可使患者免遭外科手術(shù)之苦［1］，目前已作為治療上消化道異物的首選方法?，F(xiàn)將我院2012年3月至2015年6月內(nèi)鏡下取上消化道異物的體會報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：70例中男47例，女23例，年齡3－75歲，平均45.5歲。病程1h至3d。異物所在部位及例數(shù)：梨狀隱窩1 例，食管異物15例，胃內(nèi)異物45例，十二指腸球部9例。異物吞服時間1～72h。異物種類：骨頭類（魚刺、雞骨、鴨骨、豬骨）49例，假牙1例，硬幣3例，牙刷1例，竹簽1例，麻將塞子1例，紐扣1例，食物團(tuán)（肉團(tuán)）6例，戒指1例，打火機(jī)鐵皮1例，竹筷（4cm）1例，螺絲帽1例，鍋絲1例，輸液器針頭1例、鋁箔1例。臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、進(jìn)食后胸痛、咽喉部疼痛及吞咽困難。56例實(shí)施無痛胃鏡治療術(shù)（無痛組），14例實(shí)施普通胃鏡治療術(shù)（普通組），術(shù)前均無嚴(yán)重心、肺疾病，均由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作及麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉及監(jiān)護(hù)。

1.2 器械與藥品：內(nèi)鏡OlympusGIF260胃鏡，器械準(zhǔn)備：異物鉗、活檢鉗、鼠齒鉗、三抓鉗、圈套器、麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、鼻導(dǎo)管吸氧、丙泊酚及其他搶救藥品。

1.3 方法：（1）術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)詢問病史，了解吞入異物的形狀、大小、數(shù)量、時間、性質(zhì)，通過急診胸部拍片或透視檢查確定異物的大小、形態(tài)、位置及與鄰近器官的關(guān)系，排除食管、胃的穿孔。（2）無痛組術(shù)前常規(guī)禁飲食4～6h，左側(cè)臥位，心電監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度（SpO2）等生命體征，建立靜脈通道，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（3L／min），置入口墊后由麻醉師靜脈注射丙泊酚1.5－2mg／kg，待患者睫毛反射及意識消失、呼吸平穩(wěn)、SpO2＞95%時，即可進(jìn)鏡尋找異物。普通組術(shù)前口服胃鏡潤滑膠漿或潤滑膠漿涂于胃鏡表面上。（3）具體方法：根據(jù)異物的形態(tài)、性質(zhì)、部位制定取出措施，選擇不同的器械。如帶尖異物用鼠齒鉗或活檢鉗夾住尖端，讓異物與食管和胃鏡長軸平行，緩慢退鏡；義齒因兩側(cè)均有固定鋼絲，取出時應(yīng)非常慎重，用鉗鉗夾住一側(cè)鋼絲，小幅度活動，使義齒長軸與食管平行，緩慢取出。如遇阻力不可勉強(qiáng)取出，可適當(dāng)送內(nèi)鏡，稍改變義齒方向再行取出，取出時讓患者頭后仰，增大角度，以利取出；不規(guī)則異物、扁平異物用圈套器，抓緊后盡量貼近內(nèi)鏡前端退鏡，如在食管不好操作，可先把異物推入胃腔內(nèi)再取。在胃鏡直視下進(jìn)鏡，仔細(xì)尋找異物，充分窺視異物的性質(zhì)、方位及周圍的解剖關(guān)系，對魚刺類誤吞停留在兩梨狀窩內(nèi)的異物采用活檢鉗鉗夾魚刺的一端直接連同胃鏡一起退出。對斜插在食管內(nèi)的雞骨、魚腮骨，采用鼠齒鉗鉗夾異物中段，以與異物插入相反的方向輕推或提，例如異物插入端為胃側(cè)時，則向口側(cè)輕輕提取；反之異物插入端為口側(cè)，則向胃側(cè)輕輕推移，逐漸將異物移動使異物與食管腔呈平行方向，再隨同胃鏡一并退出。胃內(nèi)異物采用圈套器、異物鉗、三爪鉗取出。牙簽、鐵絲存留在十二腸降段斜插，采用鼠齒鉗鉗夾一端后，輕輕移位順十二腸球部彎曲逐漸至胃腔，再連同胃鏡一并退出。尖銳異物，一般咬持圓鈍部分向口側(cè)，尖銳端向胃側(cè)；對較大異物，將異物提到食管上端后，病人頭后仰與頸垂直，然后逐漸隨同胃鏡一起退出。這樣異物對周圍組織損傷小，易取出。在夾尖銳異物時，異物尖端距離鏡頭約1.5－2cm，不得太近，以防損壞胃鏡接物端；對肉團(tuán)異物，采用活檢鉗夾碎后，再用胃鏡將肉團(tuán)輕輕地全部送入胃內(nèi)。成團(tuán)食物可在食管生理狹處堵塞，但應(yīng)排除食管新生物及其它病變的存在，因此，要同時觀察食管壁的情況，本組在鉗取食管內(nèi)食物團(tuán)塊的同時發(fā)現(xiàn)伴食管癌2例（經(jīng)活組織病理檢查確診）。（4）術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)內(nèi)鏡檢查，觀察局部病變，有無異物滯留及黏膜損傷，若無損傷者，一般不作任何處理；對有損傷者，可口服藥物治療，必要時留院觀察，并使用適當(dāng)抗生素治療，注意防止并發(fā)癥的發(fā)生。如有刺入粘膜的異物取出后拍X 光片，排除穿孔的可能，并常規(guī)給予制酸劑、胃黏膜保護(hù)劑。同時觀察有無胸骨后疼痛加劇、發(fā)熱、出血、頸部皮下氣腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：所得計數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中、術(shù)后的反應(yīng)：普通組14 例，術(shù)中惡心、嘔吐12 例（85.7%），嗆咳4例（28.6%），膈肌痙攣2例（14.3%）；術(shù)后患者感覺難受者13例（92.9%），滿意者1例（7.1%），無一例感覺舒適。無痛組56例，術(shù)中無一例惡心、嘔吐，嗆咳2例（0.4%），膈肌痙攣3例（0.5%）；術(shù)后患者感覺舒適者54例（96.4%）。兩組比較有差異性（P＜0.01），無痛組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于普通組。

2.2 手術(shù)成功率及時間：無痛組成功54例（96.4%），普通組成功10例（76.9%），兩組成功率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；無痛組手術(shù)時間為（3.4－15.5）min，普通組為（5.5－10.6）min，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 注意事項(xiàng)：上消化道異物是臨床常見急癥。近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)消化道異物可經(jīng)內(nèi)鏡安全取出，凡誤服或故意吞入異物者在確定沒有穿孔的情況下均應(yīng)做急診內(nèi)鏡檢查，并積極取出［2］，一般不要超過48h，減少穿孔、出血的可能；異物在食管中段的尖銳異物取出時一定要慎重，可適當(dāng)先用異物鉗夾住異物輕輕松動，觀察扎入食管壁的深度，再決定是否可以取出，如刺入食管壁不深可先把異物向胃腔內(nèi)推入，再把異物與食管平行取出，曾報道有魚骨嵌頓于食管中段導(dǎo)致魚骨入主動脈形食管主動脈瘺而手術(shù)［3］，對于嵌頓時間較長＞24h，尤其＞72h尖銳異物應(yīng)格外謹(jǐn)慎，取出時有發(fā)生大出血和穿孔的可能［4］。這時應(yīng)復(fù)查CT仔細(xì)觀察異物物與動脈血管的關(guān)系，如確實(shí)有風(fēng)險應(yīng)在手術(shù)室下完成。如異物位于胃底，因粘液糊或食物殘影響觀察，可反復(fù)注水吸引，可變換體位，可右側(cè)臥位使異物到胃體或胃竇再行取出。取上消化道異物術(shù)前盡可能確定異物的大小、數(shù)量、形態(tài)、位置及與臨近器官的關(guān)系，并排除消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

因此，施行靜脈麻醉更有利于內(nèi)鏡下取異物操作，靜脈麻醉避免了非麻醉下所帶來的痛苦以及因此造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等的影響。丙泊酚具有速效、短效、蘇醒快而且安全，持續(xù)輸注后無蓄積，且有抗嘔吐、毒性小等特點(diǎn)［5］?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，用于胃鏡檢查及取異物時術(shù)中可反復(fù)追加劑量，保證良好的鎮(zhèn)靜效果。部分患者靜注丙泊酚是出現(xiàn)注射部位疼痛，建議盡量選前臂大血管注射，或使用丙泊酚前稀釋1倍，減慢注射速度；但泊丙酚對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用，給氧后可自行改善，所以在術(shù)中應(yīng)常規(guī)吸氧，觀察血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度的變化，備齊急救藥品（如阿托品、麻黃堿）和器械，預(yù)防意外發(fā)生。

3.2 并發(fā)癥：內(nèi)鏡下物取出常見的并發(fā)癥包括疼痛、喉頭水腫、少量滲血、感染等，一般無需特殊處理，本組病例未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，內(nèi)鏡下取異物對操作技術(shù)要求較高，如處理不當(dāng)，一但出現(xiàn)并發(fā)癥極為兇險，國內(nèi)外均有大出血死亡的報道，所以在取不規(guī)則、尖銳、較大的異物時應(yīng)謹(jǐn)慎小心，權(quán)衡利弊，必要時采用外科手術(shù)治療。

綜上所述，無痛組與常規(guī)組相比，無痛組患者依從性及舒適度好，更有利于異物的取出。此法不僅能夠減輕患者的痛苦，而且能縮短操作時間、提高取出術(shù)的成功率、減少并發(fā)癥，得臨床推廣。

［1］ 程鳳岐，汪鴻志，等.經(jīng)內(nèi)鏡取上消化道異物172例報告.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1995；15（1）：18

［2］ 許國銘、李兆申.上消化道內(nèi)鏡學(xué)［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?003：556

［3］ 程德志、孫成超、林超西等 食管異物并主動脈瘺4例治療體會［J］，中華外科雜志2006 44（9）：1002

［4］ 孫振興 王東、李兆申等，上消化道異物的內(nèi)鏡處理－附802例報告［J］，解放軍醫(yī)學(xué)雜志2004 29（5）；49－50

［5］ 張曉華，朱人敏，白瑪覺.高海拔地區(qū)無痛胃鏡檢查的臨床觀察［J］.世界華人消化雜志，2006，14（16）：2645－2648