盧燁鋒

（余姚市人民醫(yī)院手外科 浙江 余姚 315400）

手指末節(jié)軟組織缺損在手外傷中十分常見，常伴有骨及肌腱外露，修復(fù)原則為盡量保留手指長度，恢復(fù)手指外形、感覺，并盡量減少對供區(qū)的損傷。臨床上目前對手指軟組織缺損的修復(fù)方法較多［1－3］，如帶蒂皮瓣，指動脈皮瓣，筋膜皮瓣，V－Y 推進皮瓣等，但隨著人們對全身皮膚血供研究的不斷深入，許多皮瓣供區(qū)挖掘出來，在眾多可供選擇的皮瓣供區(qū)面前，一些血供可靠、手術(shù)簡單、部位隱蔽及破壞損傷小的皮瓣術(shù)式逐漸成為臨床應(yīng)用首選。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組16例，男12例，女4例；年齡22－48歲，平均30歲。受傷原因：擠壓傷10例，絞軋傷2例，切割傷6例，燒傷2例。受傷部位：示指6例，中指7例，環(huán)指2例，小指1例。創(chuàng)面面積：1.5cm×2.0cm－2.0cm×2.5cm。均伴有骨、肌腱外露。

1.2 手術(shù)方法

（1）皮瓣設(shè)計：根據(jù)創(chuàng)面大小、形態(tài)、位置，以指動脈背側(cè)支的穿出點及其走行方向作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點及軸線，在患指近節(jié)或中節(jié)指背設(shè)計皮瓣。根據(jù)軟組織缺損面積的大小及缺損位置的不同，皮瓣旋轉(zhuǎn)點也不同，可定位于近節(jié)指骨的中、遠1／3段，中節(jié)指骨的中、遠段及遠指間關(guān)節(jié)處。皮瓣遠、近端不超過關(guān)節(jié)，兩側(cè)不超過側(cè)中線。根據(jù)皮瓣切取的“冗余原則”，皮瓣要比缺損面積大20%左右。

（2）皮瓣切?。罕蹍采衤樽硐律媳凵现寡獛А０丛O(shè)計線于近端切開皮膚及皮下組織，在伸肌腱腱膜淺面游離，切斷并結(jié)扎指背靜脈，注意保護腱周膜層。按此層面切開皮瓣四周并游離，術(shù)中注意防止皮瓣與基底營養(yǎng)血管分離，邊切取邊將皮瓣邊緣與深部組織縫合，不必刻意顯露指背動脈背側(cè)支，連同其周圍寬約0.5cm 的筋膜組織一并游離。放松止血帶，如皮瓣血運良好，則在蒂根部與創(chuàng)面近側(cè)緣之間切開，逆行轉(zhuǎn)移皮瓣至手指創(chuàng)面，皮瓣和創(chuàng)緣作間斷縫合，必須保證皮瓣轉(zhuǎn)移時能夠到達缺損區(qū)域，不存在張力，以免壓迫血管蒂。切取皮瓣時可攜帶指固有神經(jīng)背側(cè)支并與創(chuàng)面指神經(jīng)斷端縫合，重建手指感覺。前臂內(nèi)側(cè)取皮，全厚皮片覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，加壓包扎，取皮區(qū)直接縫合。術(shù)后常規(guī)烤燈保暖，應(yīng)用抗生素，禁煙，密切觀察皮瓣血運情況，1周后拆除指背凡士林荷包，傷指開始適當活動。

2 結(jié)果

本組16例皮瓣全部存活。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為6－12個月，皮瓣顏色紅潤，質(zhì)地柔軟，無明顯色素沉著，患指外形及功能均滿意。所有皮瓣均有感覺恢復(fù)，皮瓣兩點辨別覺達8－11cm。

3 討論

指背動脈網(wǎng)由掌背動脈的終末支與指固有動脈背側(cè)支相互吻合構(gòu)成。掌背動脈走行于伸肌腱下方相應(yīng)骨間背側(cè)肌表面的筋膜內(nèi)，分支供應(yīng)掌指關(guān)節(jié)和近節(jié)指骨背面部分皮膚。Bene等［7］研究發(fā)現(xiàn)：在手指的近、中、末節(jié)，存在恒定的指固有動脈背側(cè)支與指背動網(wǎng)相吻合。指固有動脈向遠端行走過程中，沿途向背側(cè)發(fā)出4支較大的分支和背側(cè)血管交通，分別位于手指近節(jié)的中段和遠1／3段、手指中節(jié)的中段及遠側(cè)指間關(guān)節(jié)水平。解剖研究證實指動脈終末背側(cè)支的發(fā)出位置，數(shù)目恒定，很少變異。這些血管支可作為潛在的指固有動脈背側(cè)支逆行島狀皮瓣旋轉(zhuǎn)點，從近節(jié)及中節(jié)指骨背側(cè)切取皮瓣是可行的［7］。

指端缺損修復(fù)的方法很多，各有其適應(yīng)癥和優(yōu)缺點。腹部皮瓣及鄰指皮瓣具有手術(shù)簡單，成活率高的優(yōu)點，但患者要忍受較長時間的手指被動固定體位且需要2次斷蒂手術(shù)。修復(fù)后的皮瓣往往感覺恢復(fù)欠佳。V－Y 皮瓣推進法手術(shù)簡單，損傷小，但其推進距離非常有限，只適合修復(fù)小面積指端缺損。吻合指背神經(jīng)的側(cè)方指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的方法，其優(yōu)點為修復(fù)后指腹飽滿，血運穩(wěn)定，并能恢復(fù)感覺，能修復(fù)較大面積的指端缺損。但其也有非常明顯的缺點：需要犧牲一條固有動脈和手術(shù)損傷大，術(shù)后極易發(fā)生疤痕攣縮，影響伸直功能，臨床應(yīng)用已經(jīng)逐漸減少。切取小型游離皮瓣是目前修復(fù)指端缺損的理想方法，但其操作相對復(fù)雜，技術(shù)要求高，基層醫(yī)院開展有所困難。

相對于傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣，如魚際皮瓣、鄰指皮瓣、腹部皮瓣，及指動脈逆行島狀皮瓣，指動脈背側(cè)支皮瓣擁有皮瓣供區(qū)位為手指的非功能面，符合以非功能區(qū)修復(fù)功能區(qū)的原則；手術(shù)切取方便；不損傷手指主干血管，術(shù)后無痛覺過敏、患指皮膚溫度底等并發(fā)癥等優(yōu)點，但也存在一些缺點，如皮支血管纖細，術(shù)中易損傷，手指創(chuàng)傷易至鄰近創(chuàng)面的皮支損傷等，因此臨床應(yīng)用中選擇皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點時要保證旋轉(zhuǎn)點附近至少有1－2支健康可靠的相對粗大的指固有動脈背側(cè)皮支，以保證皮瓣血運的穩(wěn)定。在皮瓣切取過程中，也不必刻意顯露血管，以免影響皮瓣的血供。

指固有動脈背側(cè)支為蒂的逆行島狀皮瓣，操作相對簡單，血管位置較為恒定，變異少，不犧牲指固有動脈和神經(jīng)，而且手術(shù)在同指進行，不損傷其他手指，供區(qū)位于指背為非功能區(qū)，

患者易于接受。因此，本皮瓣是修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損的理想方法。

［1］ 陳朝.鄰近皮瓣在手外傷修復(fù)治療中的應(yīng)用.中國基層醫(yī)藥，2005，12（6）：752

［2］ 王利，朱小弟，李文慶，等.手指指腹缺損的修復(fù).中華手外科雜志，2003，19（1）：27－28

［3］ 陳建生，方建根，王星華.指動脈逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用.中華手外科雜志，2007，23：229－230

［4］ 熊建義，王大平，肖建德.指背動脈蒂逆行島狀皮瓣的應(yīng)用解剖.中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，22（1）：20－22

［5］ 陳超，邵新中，鄧志剛，等.帶指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)多指皮膚缺損.中華手外科雜志，2008，24：127，128

［6］ 黎斌，徐長春，楊晟瑋，等.兩側(cè)指動脈背側(cè)支皮瓣瓦合修復(fù)手指末節(jié)套脫傷.中華手外科雜志，2011，27：316－317

［7］ Bene MD，Petrolati M，Raimondi，et a1.Reverse dosal digital island flap.Plast Reconstr Surg，1994，93（3）：552－557