尹道英

重慶市永川區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 402100

安置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是一種安全、高效、經(jīng)濟(jì)且避孕作用可逆轉(zhuǎn)的避孕方式，目前約45%采取避孕措施的育齡婦女選擇安置宮內(nèi)節(jié)育器避孕，是我國(guó)育齡婦女主要的避孕措施［1］。由于初期使用的裝置多是環(huán)形的，通常叫節(jié)育環(huán)。節(jié)育環(huán)一般情況下對(duì)人體干擾較小。然而，隨著宮內(nèi)節(jié)育器的大量使用，其并發(fā)癥也相應(yīng)的增加，如宮內(nèi)節(jié)育器的嵌頓、扭曲、斷裂殘留等。常規(guī)的取器是一種盲視下的操作，易發(fā)生取環(huán)失敗，造成患者二次創(chuàng)傷。取環(huán)失敗一般由于節(jié)育器在宮內(nèi)的位置和形態(tài)發(fā)生改變而導(dǎo)致的常規(guī)取環(huán)困難。隨著內(nèi)鏡的發(fā)展，宮腔鏡檢查和手術(shù)為取環(huán)困難提供了一種新的有效途徑，已經(jīng)成為取出困難節(jié)育器的首選治療方法，效果明顯。但是宮腔鏡只能發(fā)現(xiàn)暴露于宮腔內(nèi)的環(huán)，仍然有其局限性。而B(niǎo)超可以清楚顯示節(jié)育器的形狀、位置以及與子宮的關(guān)系，對(duì)宮腔鏡手術(shù)有導(dǎo)向作用。因此，宮腔鏡聯(lián)合超聲是宮內(nèi)節(jié)育器取出困難患者理想的治療方法?，F(xiàn)對(duì)我院利用宮腔鏡聯(lián)合B超取出宮內(nèi)節(jié)育器的124例進(jìn)行回顧及分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月～2013年5月在我院常規(guī)取器失敗或常規(guī)診斷為取出困難病例，以及外院取器失敗的患者共124例，年齡在28～68歲，平均年齡48.2±5.8歲，其中未絕經(jīng)81例，絕經(jīng)43例，上環(huán)時(shí)間3～40年，主要有金屬圓環(huán)、T形環(huán)、V形環(huán)和宮形環(huán)，其中93例有1～2次取器失敗史。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超及X光檢查確診。

1.2 臨床特征

常規(guī)方法取器失敗的124例患者中64例有下腹墜痛或下腹不適，占總數(shù)的51.6%（64/124）；43例有不規(guī)則陰道出血，占總數(shù)的34.7%（43/124）；5例有陰道排液現(xiàn)象，占總數(shù)的4.0%（5/124）；余下12例無(wú)癥狀，占總數(shù)的9.7%（12/124）。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于未絕經(jīng)患者，取環(huán)時(shí)間選擇在月經(jīng)結(jié)束3～7 d，絕經(jīng)婦女不受時(shí)間限制；詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，主要包括放置的節(jié)育器型號(hào)，時(shí)間以及取環(huán)失敗的經(jīng)過(guò)等；進(jìn)行必要的常規(guī)輔助檢查，心電圖、血常規(guī)、HIV病毒檢查等；進(jìn)行婦科檢查，包括宮頸、宮體的檢查；手術(shù)前晚常規(guī)放置宮頸擴(kuò)張棒或口服米索前列醇0.2 mg，以軟化擴(kuò)張宮頸。

手術(shù)方法：首先使用超聲全面掃查盆腔，了解子宮位置、大小、子宮壁厚度、IUD的類(lèi)型、在宮腔中的位置及與子宮壁、子宮頸內(nèi)口。宮腔鏡檢查:膨?qū)m壓力設(shè)置為15～18 kPa，膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖注射液。宮腔鏡直視下了解IUD類(lèi)型、在宮腔內(nèi)的位置及狀況、有無(wú)嵌頓、有無(wú)宮腔粘連、子宮肌瘤等，然后根據(jù)狀況作不同處理。形狀完整的宮內(nèi)節(jié)育器直接采用取環(huán)鉤取出，有嵌頓不能直接取出者，盡量將節(jié)育器牽拉至宮頸外口，用止血鉗夾住后剪斷牽拉出；若IUD斷裂或斷端殘留，則在宮腔鏡下找到游離端，緩慢向外牽拉，并與宮腔鏡一起退出宮頸，直至完全取出IUD碎片。若發(fā)現(xiàn)宮腔粘連,不易發(fā)現(xiàn)IUD或IUD殘端，則在超聲監(jiān)測(cè)配合下，宮腔鏡下用微型剪刀分離粘連，暴露大部分IUD后，用蟹爪鉗夾取出；最后使用B超確認(rèn)是否有IUD斷端殘留。常規(guī)刮取子宮內(nèi)膜送病理檢查，術(shù)后有出血可給縮宮素、止血抗炎等對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

124例患者在B超監(jiān)護(hù)宮腔鏡直視下，一次性取環(huán)成功121例，成功率97.58%，時(shí)間為5～14 min，術(shù)后X線攝片均提示無(wú)節(jié)育器斷端殘留。另外3例超聲檢查提示節(jié)育器嵌入子宮肌層，宮腔鏡下未發(fā)現(xiàn)節(jié)育器，后在宮腔鏡和腹腔鏡的聯(lián)合使用下取出。其中IUD位置正常13例，占總數(shù)的10.5%（13/124）。形態(tài)或位置異常的111例，占總數(shù)的89.5%（111/124），其中異常節(jié)育器中嵌頓51例，斷裂或殘留47例，嵌入肌層3例，其他情況10例。病理檢查無(wú)異常且術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

3.1 宮內(nèi)節(jié)育器取出困難的原因

節(jié)育器取出是婦產(chǎn)科的一個(gè)小手術(shù)，但是取環(huán)失敗或節(jié)育器殘留宮內(nèi)卻時(shí)有發(fā)生，臨床處理也是比較棘手的［2］。常規(guī)取環(huán)失敗原因：（1）絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰退,體內(nèi)雌激素分泌下降，子宮萎縮，宮頸變硬，失去彈性，節(jié)育器通過(guò)宮頸困難［3］。因次，在取器前進(jìn)行軟化擴(kuò)張宮頸的步驟是必要的；（2）IUD發(fā)生嵌頓、斷裂、異位等，給宮內(nèi)節(jié)育器取出帶來(lái)很大的麻煩；（3）長(zhǎng)期帶環(huán)可促使宮頸或?qū)m腔粘連，導(dǎo)致取環(huán)困難［4］；（4）未探明節(jié)育器的位置、形態(tài)，盲取或取器時(shí)阻力大而強(qiáng)行取器，可使宮內(nèi)節(jié)育器金屬絲斷裂，造成物理傷害同時(shí)增加取器難度［5］。

3.2 宮腔鏡取器的有效性和安全性分析

宮腔鏡是近些年來(lái)國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展的婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)，在計(jì)劃生育及婦科檢查領(lǐng)域已成為不可或缺的診療手段。宮腔鏡可通過(guò)光源照亮放大視野，使宮腔盲區(qū)清晰可見(jiàn)，宮腔鏡是目前唯一能夠在直視下檢查子宮內(nèi)膜生理與病理改變的方法宮腔鏡可以在直視下判斷IUD以及IUD殘片在宮內(nèi)的形態(tài)、位置，安全、準(zhǔn)確地將異常IUD取出［6］。宮腔鏡可解決許多用傳統(tǒng)方法無(wú)法解決的疑難病例，值得臨床普及推廣［7］。本文涉及的124例節(jié)育器取出均是在宮腔鏡下完成的，治療過(guò)程順利，療效顯著。

當(dāng)然，目前臨床宮內(nèi)節(jié)育器取出普遍還只是在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，有效性及安全性良好。而本文探討的是針對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器取出困難病例取器手術(shù)，即在普通取器手術(shù)不能完成的情況下所選取的宮腔鏡聯(lián)合B超的手術(shù)方式。雖然目前宮腔鏡在婦科檢查和治療的過(guò)程中使用日益增多，但是仍然具有一點(diǎn)的安全風(fēng)險(xiǎn)，因此使用前要充分考慮必要性，同時(shí)嚴(yán)格參照其適應(yīng)癥和禁忌癥，且選擇在超聲監(jiān)視下進(jìn)行，以避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 超聲監(jiān)視的必要性

宮腔鏡檢查可直視宮內(nèi)情況,但不能發(fā)現(xiàn)嵌入宮壁或埋于子宮內(nèi)膜下的IUD，超聲監(jiān)護(hù)可為IUD定位。應(yīng)用超聲檢查對(duì)宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)復(fù)雜手術(shù)有導(dǎo)向作用，可了解切割深度，防止子宮穿孔。子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.45%～4.0%不等［8］。超聲檢查能清楚地顯示IUD的形態(tài)、位置以及與子宮的關(guān)系，可以確定IUD位置是否正常，有無(wú)IUD斷裂、殘留，能提示IUD有無(wú)嵌頓及嵌頓的程度，為取器成功提供有力保障［9］。

綜上，宮腔鏡聯(lián)合B超既可以準(zhǔn)確判斷IUD的位置，又可以明確IUD在子宮腔內(nèi)的形態(tài)，是宮內(nèi)節(jié)育器取出困難患者理想的治療方法。

［1］鄒 燕,雷貞武.宮內(nèi)節(jié)育器的流行病學(xué)研究近況［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(6):32-323.

［2］康曉麗.宮腔鏡下36例困難節(jié)育器取出臨床療效評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012(29).

［3］陳 梁.圍絕經(jīng)期婦女IUD嵌頓宮腔鏡下取器46例臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1999,15(4):198-9.

［4］成九梅.宮腔鏡處理難取宮內(nèi)節(jié)育器55例分析［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004(12).

［5］厲 萍，夏 雪.常規(guī)取環(huán)失敗后經(jīng)宮腔鏡下取節(jié)育器臨床分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2012(8).

［6］ DUAN H.Hysteroscopy application,changes and development trend［J］.Chinese Journal of Practical Gynecology and Obstetrics,2003,19(11):650-653.

［7］夏恩蘭，李自新.婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.175.

［8］Castaing N,Dam iE,Chuong T.et al.Mechanical and metabolic complication of hysteroscopicsurgery:report of a retrospective study of 352 procedures［J］.Contracept Fertil Sex,1999,27(3):210-5.

［9］馮纘沖,邵敬於.實(shí)用宮腔鏡學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999:117-124.