朱曉英

廣東省中醫(yī)院大學(xué)城手術(shù)室，廣東 廣州 510000

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism,SHPT）是尿毒癥患者長期透析后突出而且嚴(yán)重的并發(fā)癥，以全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)高水平、甲狀旁腺組織增生及鈣、磷代謝紊亂為主要特征，可以導(dǎo)致骨痛、多發(fā)骨折、腎性貧血等，嚴(yán)重影響患者的生活。嚴(yán)重者內(nèi)科治療無效，需要手術(shù)治療。甲狀旁腺切除術(shù)加自體自體移植術(shù)是一種有效的治療技術(shù)［1］。本院耳鼻咽喉頭頸外科2013年3月～2014年11月，成功進(jìn)行了15例甲狀旁腺切除聯(lián)合自體移植術(shù)，在手術(shù)前、手術(shù)中進(jìn)行周密細(xì)致的護(hù)理，安全將患者送入監(jiān)護(hù)室?，F(xiàn)將報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013年3 月～2014年11月我院耳鼻咽喉頭頸外科收治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者15例，15例患者均行甲狀旁腺切除聯(lián)合自體移植術(shù)。其中12例行甲狀旁腺切除聯(lián)合前臂自體移植術(shù)，3例患者因雙側(cè)前臂均有動靜脈內(nèi)瘺，行甲狀旁腺切除術(shù)聯(lián)合腹部自體移植術(shù)。男性2例，女性13例，年齡23～66歲，平均年齡58.8歲，其中12例行上肢有人工動靜脈瘺瘤形成，3例已行雙側(cè)上肢人工動靜脈瘺瘤形成，6例為慢性腎病5期。臨床表現(xiàn)均有不同程度的皮膚瘙癢，骨質(zhì)疏松，身材變矮，關(guān)節(jié)痛和畸形等癥狀。15例均接受過內(nèi)科治療療效不顯著遂來接受外科治療。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉氣管插管，仰臥位肩背部墊高，頸部后仰，在患者頸部常規(guī)消毒鋪巾。頸前采取水平切口，層層分離至甲狀腺，然后從甲狀腺的后緣暴露并分離切除兩側(cè)所有甲狀旁腺，注意保護(hù)喉返神經(jīng)。根據(jù)術(shù)前圖像診斷徹底探查頸部，上位甲狀旁腺多位于環(huán)狀軟骨水平喉返神經(jīng)后方，位置多同定，下位甲狀旁腺在甲狀腺下極或甲狀腺胸腺韌帶內(nèi)。對4枚甲狀旁腺全部識別以后，全部切除,然后送病理組織學(xué)證實。術(shù)中快速冰凍切片均證實為甲狀旁腺組織。取最小的腺體及彌漫增生部分，切成l mm×l mm×1 mm的小片約30片，移植物可自體移植于無動靜脈內(nèi)瘺側(cè)的前臂腕橈肌或肱二頭肌、胸鎖乳突肌等方法，現(xiàn)在，采用甲狀旁腺全切聯(lián)合前臂肌肉問移植是多數(shù)學(xué)者首選的方法［2］，取20-30片在左或右側(cè)前臂做0.5 cm長切口，暴露肌群，將甲狀旁腺小切片種植在肌肉上，縫合切口，本組病人因有3例患者雙側(cè)前臂留有人工動靜脈瘺，因此甲狀旁腺移植于臍上腹部。

1.3 轉(zhuǎn)歸

15例手術(shù)均順利完成，按時拆線出院，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各項生化指標(biāo)逐步恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前指導(dǎo) 該類患者大多病程長，病情重，對疾病恢復(fù)失去信心，使患者產(chǎn)生一系列負(fù)性情緒如悲觀、絕望、恐懼和焦慮等，而昂貴的治療費用更加增添了患者的負(fù)罪感。巡回護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，與患者溝通，說明手術(shù)的必要性、術(shù)前注意事項、手術(shù)大致過程和如何積極配合；對患者關(guān)心的問題，如麻醉方法、憂慮、害怕、手術(shù)中的疼痛與不適，以及預(yù)后的不確定等實施心理疏導(dǎo)，針對性地安慰或者應(yīng)用一些軀體語言與患者溝通，通過心理疏導(dǎo)讓患者了解手術(shù)環(huán)境，使患者精神放松、恐懼減輕、增強其信心，安心接受手術(shù)。協(xié)助做好術(shù)前相關(guān)檢查，為手術(shù)提供依據(jù)，另因尿毒癥患者易出現(xiàn)骨折，故要進(jìn)行安全方面告知，如告知活動時動作宜緩慢，手術(shù)前進(jìn)行頭低肩高體位練習(xí)可減輕術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，因此術(shù)前體位鍛煉的效果直接影響到手術(shù)的質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)情況，但在指導(dǎo)患者體位訓(xùn)練時用力宜均衡，以防骨折等意外發(fā)生。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1 完善各項術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 如頸部CT、彩超、心肺功能等檢查及血常規(guī)、血型、凝血功能、輸血四項、血清甲狀旁腺素等檢驗。

2.1.2.2 術(shù)前規(guī)律透析 術(shù)前最后一次透析采用低分子肝素抗凝，以減少手術(shù)出血，因低分子肝素有生物利用度高，體內(nèi)半衰期長，出血傾向少等優(yōu)點，手術(shù)時間為透析后24 h［3］。

2.1.2.3 特殊物品準(zhǔn)備 畫線筆、腿墊、肩墊、頭圈、4-0可吸收、超聲刀、雙極電凝、止血紗、采血針、抗凝試管、引流球。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 器械護(hù)士配合要點

2.2.1.1 查閱病例 術(shù)前1 d認(rèn)真查閱病例，熟悉病情，認(rèn)真查看凝血情況以及術(shù)前血液透析情況。與主刀醫(yī)生溝通，確認(rèn)CT報告有幾個甲狀旁腺組織，有無異位甲狀旁腺，做到心里有數(shù)，并做好大出血時的應(yīng)急預(yù)案。核對病人有無傳染性疾病，提醒當(dāng)臺的醫(yī)護(hù)人員做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工作。

2.2.1.2 備齊用物 根據(jù)手術(shù)通知單備齊當(dāng)臺手術(shù)所需用物，尤其是特殊用物如：超聲刀、各種型號喉返神經(jīng)氣管插管、喉返神經(jīng)監(jiān)測儀、0/4可吸收縫線等是否齊全。

2.2.1.3 手術(shù)當(dāng)天 提前15～20 min刷手，檢查整理器械和臺上用物，與巡回護(hù)士共同清點物品，協(xié)助醫(yī)師消毒、鋪巾、安裝、固定、測試超聲刀，固定電刀線、吸引管。手術(shù)中密切注意手術(shù)的程序及需要，主動靈活地傳遞所需要的器械、敷料及縫針等，嚴(yán)格無菌操作，保持器械臺及手術(shù)區(qū)的清潔、整齊和干燥。

2.2.2 巡回護(hù)士配合要點

2.2.2.1 認(rèn)真核對 手術(shù)一般采用全身麻醉，患者入手術(shù)室后，巡回護(hù)士認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)安全核查，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師3方共同核查；選擇右鎖骨下深靜脈穿刺輸液并連接延長三通管方便麻醉給藥。避開造瘺的肢體測血壓、穿刺、輸液，以保護(hù)造瘺側(cè)肢體血管［4］，連接電刀、吸引器、超聲刀、調(diào)節(jié)燈光，安排各類人員就位，術(shù)中及時提供手術(shù)所需的一切物品，必要時協(xié)助麻醉醫(yī)師行動脈置管，密切觀察病情變化。

2.2.3 體位擺放 擺放垂頭仰臥位，患者的關(guān)節(jié)隆突受壓處放置體位墊。防止壓瘡，上肢固定在身體兩側(cè)，頸部放置特制的肩墊，頭圈固定頭部，防止頸部懸空，眼部貼保護(hù)膜。此類患者都為骨質(zhì)酥松的病患，搬動患者時動作一定要輕柔，嚴(yán)防骨折的發(fā)生。

2.2.4 標(biāo)本保存 謝亞平等［5］報道甲狀旁腺自體移植可分為延遲自體移植和即即刻自體移植兩種方式，自Well等［6］對甲狀旁腺組織進(jìn)行冰凍保存，待確診為持續(xù)性HPT再行組織恢復(fù)、再移植以來，關(guān)于這方面的研究亦較多，這樣既能最大可能的避免術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，又能提供一種新的治療持續(xù)性HPT的途徑。即刻自體移植相比，冷凍物活性經(jīng)凍存后有所下降是其弱點［7］。因我院未有此種保存技術(shù)，因此均采用即刻自體移植方式，術(shù)中將切下的甲狀旁腺組織術(shù)中取部分組織進(jìn)行快速病理切片檢查，余下標(biāo)記好左上、左下、右上、右下甲狀旁腺組織，待確認(rèn)甲狀旁腺組織，選取最小的，相對正常外觀的甲狀旁腺腺體或經(jīng)術(shù)中快切證實為彌漫性增生的組織，保存于0～4℃冰凍的林格液或0.9%氯化鈉注射液中，待確認(rèn)切除4枚或以上甲狀旁腺腺體后，將腺體切成1 mm×1 mm×1 mm的小片20～30片，依次種植在患者非內(nèi)瘺側(cè)的前臂肌肉。

2.2.5 血液標(biāo)本 抽取血液標(biāo)本做快速血生化檢查，監(jiān)測甲狀旁腺激素、鉀。抽血時間分別為：第1次麻醉誘導(dǎo)后切皮前，第2次全部切除甲狀旁腺10～20 min后。對甲狀旁腺激素進(jìn)行前后對比、嚴(yán)密監(jiān)測血鉀變化。

2.2.6 控制入量 術(shù)中嚴(yán)格控制輸液量，所有患者均為慢性腎衰竭，為預(yù)防水鈉儲留，輸入預(yù)先預(yù)熱的乳酸鈉林格氏液以不超過500 ml為宜。輸液速度不宜過快，防止輸液速度過快引發(fā)心衰，一般滴速為20～40滴/min。此病患全部為腎功能衰竭無尿患者，無需留置尿管，但要嚴(yán)格控制入量。

2.2.7 監(jiān)測血鉀 鉀離子是組成人體體液的重要物質(zhì)，對維持人體正常生理功能起著至關(guān)重要的作用。當(dāng)血鉀濃度大于6.5 mmol/L時，往往可能引起心臟驟停。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測心電圖的變化同時要在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測血鉀變化，一旦血鉀濃度超過6.5 mmol/L時，立即準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣20 ml緩慢靜推、靜滴5%碳酸氫鈣100～200 ml、靜脈注射50%葡萄糖100 ml+胰島素12 U。室性心律失常者根據(jù)病情靜推利多卡因100 mg，房室傳導(dǎo)阻滯心率低于50次/min患者可靜推阿托品0.5 mg。隨時準(zhǔn)備血液透析［8-9］。

3 小結(jié)

尿毒癥甲狀旁腺切除聯(lián)合自體移植是治療尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的有效方法．此類患者病情嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險大。為此護(hù)士平時要加強專科理論知識的學(xué)習(xí)和操作培訓(xùn)，加強各類儀器設(shè)備使用的熟練程度，做到術(shù)中及時處理各類問題。術(shù)前必須熟知解剖知識，了解主刀醫(yī)生的習(xí)慣，認(rèn)真準(zhǔn)備，術(shù)中熟悉手術(shù)步驟，主動靈活配合手術(shù)。及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，盡量縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

［1］徐 涵,袁 亮,王德光,等.甲狀旁腺全切加前臂移植術(shù)對甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者血壓的影響［J］.腎臟病與透析腎移植雜志,2014,23(2):136-9.

［2］蘇振國,張長丹.甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)治療慢性腎衰繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效分析［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012(14):88,90.

［3］鄭曉艷,蔡元如,蔡淑華,等.維持性血液透析患者甲狀旁腺切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.中國血液凈化,2011,10(10):578-9.

［4］房星星,陳冬梅,沈良蘭,等.前臂動靜脈造瘺端側(cè)吻合術(shù)64例應(yīng)用體會［J］.交通醫(yī)學(xué),2012,26(6):612-3.

［5］謝亞平,郭瑜玲.離體甲狀旁腺組織的冷凍保存在甲狀旁腺全切除術(shù)中的意義［J］.中國血液凈化,2014,13(3):176-9.

［6］ Wellsjr SA.J.C.gunnells.andJ.D.shelburne,transplanta-tion of the parathyroid 91ands in man:clinical indica-tions and results［J］.Surgery,1975,78:34-44.

［7］ Fabio Luiz de Menezes Montenegro,PhD.Suc-cessful iⅢplant of long-ter Ⅲ cryopreserved parathy-roid glands after total parathyroidectomy［J］.Science,2006,20:296-300.

［8］何 俊.透析患者出現(xiàn)高血鉀癥的原因分析及護(hù)理［J］.咸寧學(xué)院學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2012,26(5):450-1.

［9］杜愛燕,范建楨,黃丹丹,等.心臟起搏器下血液透析救治尿毒癥高血鉀1例的護(hù)理體會［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(8):132-3.