潘秋予，王 敏，崔小希，彭 瑋

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610072）

醫(yī)學(xué)模式的現(xiàn)狀和未來(lái)發(fā)展模式探索

潘秋予，王 敏，崔小希，彭 瑋

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610072）

目前，生物醫(yī)學(xué)模式在醫(yī)學(xué)發(fā)展中占據(jù)主導(dǎo)地位。雖然生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式作為醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的方向至今已經(jīng)被提出37年，但是并未能得到有效實(shí)踐。本文針對(duì)這種情況發(fā)生的原因進(jìn)行了分析，認(rèn)為新的現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式考慮了整體健康等因素，通過(guò)更新知識(shí)結(jié)構(gòu)、改變認(rèn)識(shí)等方法，有利于突破生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式在醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和實(shí)踐方面存在的局限性，可從根本上改變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐未能得到有效指導(dǎo)的現(xiàn)狀，從而更好地推進(jìn)臨床事業(yè)的發(fā)展。

醫(yī)學(xué)模式；現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式；原因；作用

1 醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展和現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)模式是在醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，它是人類對(duì)醫(yī)學(xué)的總體認(rèn)識(shí)，它是對(duì)健康觀、疾病觀等重要醫(yī)學(xué)概念的本質(zhì)概括，其發(fā)展不僅受當(dāng)時(shí)科學(xué)技術(shù)和哲學(xué)思想的影響，同時(shí)也受當(dāng)時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展大致經(jīng)歷了經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代和當(dāng)前的整體醫(yī)學(xué)時(shí)代三個(gè)時(shí)代[1]。在醫(yī)學(xué)發(fā)展的過(guò)程中，醫(yī)學(xué)模式也在不斷發(fā)生演變，從最初的神靈主義醫(yī)學(xué)模式、自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式、機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式，逐漸發(fā)展為生物醫(yī)學(xué)模式[2]，走向生物-心理-社會(huì)模式。每種醫(yī)學(xué)模式在其所處的歷史時(shí)期都曾居于主導(dǎo)地位，為特定時(shí)期下的人類健康做出了巨大貢獻(xiàn)。然而隨著疾病譜和死因譜的轉(zhuǎn)變、人類健康需求的提高、醫(yī)學(xué)社會(huì)化的發(fā)展、醫(yī)學(xué)學(xué)科的內(nèi)部交融與外部交叉的發(fā)展及人口老年化[3]等現(xiàn)象，生物醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展相對(duì)滯后，忽視了心理因素和社會(huì)因素對(duì)人的健康和疾病的重要作用，導(dǎo)致其在醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和實(shí)踐方面的作用受到制約。因此，單純的依靠生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)不能完全適應(yīng)于當(dāng)時(shí)社會(huì)人類對(duì)健康需求，20世紀(jì)70年代，許多學(xué)者相繼提出了整體醫(yī)學(xué)模式，并在實(shí)踐中逐步發(fā)展形成了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[4]。

1974年，布魯姆(Blum)首先提出環(huán)境健康醫(yī)學(xué)模式，由遺傳、環(huán)境、行為生活方式以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)者四個(gè)因素組成，認(rèn)為環(huán)境因素對(duì)人們的健康、精神和體質(zhì)發(fā)育起著重要作用，在環(huán)境因素中社會(huì)環(huán)境因素的作用顯得尤為明顯。隨后，拉隆達(dá)和德威爾對(duì)環(huán)境健康醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行了修正和補(bǔ)充，提出了衛(wèi)生服務(wù)和政策分析相結(jié)合的綜合健康醫(yī)學(xué)模式，系統(tǒng)地論述了疾病流行病學(xué)與社會(huì)因素的相關(guān)性。1977年，恩格爾(Engel)提出應(yīng)該用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代生物醫(yī)學(xué)模式[5]，奠定了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)。

生物醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展產(chǎn)生了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，它是以人為中心，在系統(tǒng)論的指導(dǎo)下，強(qiáng)調(diào)生物學(xué)、個(gè)人、家庭、社區(qū)和社會(huì)系統(tǒng)多層次關(guān)系對(duì)疾病的影響，采用立體化、網(wǎng)絡(luò)化、多維度地審視健康和疾病問(wèn)題。這種模式強(qiáng)調(diào)心理和社會(huì)等多重因素的重要性，顯現(xiàn)出了新興醫(yī)學(xué)模式的理論優(yōu)勢(shì)。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式一經(jīng)提出便得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛響應(yīng)，有學(xué)者對(duì)1974～1977年與1999～2001年間《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（The New England Journal of Medicine,NEJM）、《柳葉刀》（The Lancet）、《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（The Journal of the American Medical Association，JAMA）及《內(nèi)科學(xué)年鑒》（Annals of Internal Medicine）四種重要醫(yī)學(xué)期刊中提及生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的詞匯進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)論是1999～2001年間出現(xiàn)的頻次是1974～1977年間的100倍[6]。

盡管生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式受到了廣泛關(guān)注，但在已經(jīng)產(chǎn)生了30多年的今天，在實(shí)踐中生物醫(yī)學(xué)模式卻依舊占據(jù)著主導(dǎo)地位，新醫(yī)學(xué)模式的理論優(yōu)勢(shì)并沒(méi)有轉(zhuǎn)化為實(shí)踐優(yōu)勢(shì)，甚至在它被最早提出的健康心理學(xué)領(lǐng)域和精神病學(xué)領(lǐng)域也沒(méi)有能夠得到充分利用[7]。

2 生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式亟需注入新的活力

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式作為一種新醫(yī)學(xué)模式，在醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中卻未能得到有效實(shí)踐，從理論和實(shí)踐的角度觀察，它都存在較大缺陷。

從理論認(rèn)識(shí)角度來(lái)看，首先，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式未能辯證地表現(xiàn)出生物、心理及社會(huì)構(gòu)的主次關(guān)系，容易讓人產(chǎn)生三者平行并列或偏重心理、社會(huì)的錯(cuò)覺(jué)，使醫(yī)學(xué)本質(zhì)變形。其次，它的出發(fā)點(diǎn)雖然是健康，但是在現(xiàn)實(shí)中依然是“疾病”為中心，并沒(méi)有真正做到以人為本、處處為病人。而實(shí)際上，醫(yī)學(xué)模式的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)都應(yīng)該落腳于“健康”上，關(guān)注點(diǎn)應(yīng)在人本上，在人的生命過(guò)程中，出現(xiàn)的疾病可視為在這個(gè)過(guò)程中產(chǎn)生的某種現(xiàn)象。第三，它未能體現(xiàn)出近半個(gè)世紀(jì)環(huán)境與生態(tài)科學(xué)的最新成果[8]，無(wú)法體現(xiàn)“人類基因組研究”以來(lái)對(duì)生物醫(yī)學(xué)再認(rèn)識(shí)的大趨勢(shì)，解釋健康、疾病和醫(yī)學(xué)問(wèn)題缺乏時(shí)代的高度。

從實(shí)踐方面來(lái)看，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式未能全面地表現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)或醫(yī)學(xué)發(fā)展不同時(shí)期所涵納的多種醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科，不能具體地適用于不同醫(yī)學(xué)實(shí)踐的需要。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式被提出之初，是讓醫(yī)生在治療疾病時(shí)要綜合考慮社會(huì)和心理因素，雖然這一理論已經(jīng)得到社會(huì)廣泛認(rèn)同，影響不斷擴(kuò)大，但實(shí)際上卻未充分考慮現(xiàn)實(shí)健康需求與醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐模式的動(dòng)態(tài)變化。在社會(huì)的不斷發(fā)展以及醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的不斷進(jìn)步中，它被提出的時(shí)代背景和實(shí)際需求已經(jīng)發(fā)生深刻變化，人們?cè)絹?lái)越注重的是如何更健康地生活，而不僅僅局限于如何治愈疾病。

面對(duì)當(dāng)今需求的變化，傳統(tǒng)以疾病為取向的醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和實(shí)踐模式已經(jīng)不能完全地解釋現(xiàn)實(shí)世界的現(xiàn)象，因此，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式亟需注入新的活力。

3 現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式

3.1 現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式概念及其產(chǎn)生的原因

一種具有持久生命力的醫(yī)學(xué)模式在理論體系上應(yīng)該具有開(kāi)放性，在實(shí)踐上具有很強(qiáng)可操作性，因?yàn)檫@種醫(yī)學(xué)模式并不是簡(jiǎn)單以歸納疾病和健康的相關(guān)因素為方法，而是以人的健康為醫(yī)學(xué)導(dǎo)向，所以，只要是能夠滿足保障人類健康的一切資源都可以為其所用?，F(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式植根于實(shí)踐，順應(yīng)了實(shí)踐的發(fā)展趨勢(shì)，是對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐發(fā)展趨勢(shì)的抽象和概括，保證了該模式的從理論到實(shí)踐有效轉(zhuǎn)化。

現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式是以人為研究對(duì)象，而并非單純指向疾病。該醫(yī)學(xué)模式提倡要研究自然、社會(huì)、精神、心理因素對(duì)人的影響，提出醫(yī)學(xué)要以研究群體健康為目標(biāo)，實(shí)施預(yù)防疾病和促進(jìn)健康的干預(yù)措施[9]。

它追求的是從根本上扭轉(zhuǎn)人類對(duì)“疾病”和“健康”的基本認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)在理論認(rèn)識(shí)上將人的健康作為最基本的出發(fā)點(diǎn)，重視從實(shí)踐上以人的健康組織社會(huì)醫(yī)療資源，建立以“健康”為核心的醫(yī)療服務(wù)新模式?，F(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式是在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了創(chuàng)新和發(fā)展，從多視角多維度來(lái)認(rèn)識(shí)健康和疾病。

3.2 現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)在優(yōu)勢(shì)

現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式能克服生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的缺陷，而且能辯證地表示醫(yī)學(xué)科學(xué)的過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)，不僅突出了醫(yī)學(xué)的根本特性--生物醫(yī)學(xué)的自然科學(xué)性質(zhì)，而且展示出優(yōu)越的內(nèi)在特點(diǎn)。

（1）醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)更加科學(xué)全面

疾病的發(fā)生與與遺傳、地理、環(huán)境污染、生物學(xué)、季節(jié)、氣候、經(jīng)濟(jì)文化、居住條件、飲食衛(wèi)生、不良生活習(xí)慣、教育水平等密不可分。過(guò)分強(qiáng)調(diào)了人文關(guān)懷的當(dāng)今社會(huì)，反而忽視了患者的自然生存狀態(tài)?，F(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式除考慮到生物、心理、社會(huì)等因素外還加入了自然維度，更為重視人的自然生存狀態(tài)，從生物與社會(huì)結(jié)合的角度來(lái)理解人的生命、健康和疾病之間的關(guān)系。

（2）實(shí)踐模式更加符合需求

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，健康衛(wèi)生的服務(wù)范圍在以人的健康為中心的前提下，呈現(xiàn)出多維化、立體化的趨勢(shì)。其中包含從生理服務(wù)延伸到心理服務(wù)、從治療服務(wù)延伸到預(yù)防服務(wù)、從院內(nèi)服務(wù)延伸到院外服務(wù)、

從技術(shù)服務(wù)延伸到社會(huì)服務(wù)等醫(yī)學(xué)實(shí)踐。在實(shí)踐中，為患者提供健康衛(wèi)生的服務(wù)時(shí)，能夠充分考慮到患者的尊嚴(yán)、權(quán)利及其自身的個(gè)性特征。

（3）內(nèi)在要求更加辯證統(tǒng)一

醫(yī)務(wù)工作者與患者作為醫(yī)學(xué)模式重要的內(nèi)在因素，他們之間的關(guān)系因健康衛(wèi)生服務(wù)而產(chǎn)生。在現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式下，作為經(jīng)濟(jì)人與道德人統(tǒng)一體的醫(yī)務(wù)工作者，不僅要看到為促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，其作為經(jīng)濟(jì)人的特有屬性，同時(shí)也要認(rèn)識(shí)到需通過(guò)加強(qiáng)倫理重構(gòu)的途徑，來(lái)規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者的行醫(yī)行為。所謂倫理重構(gòu)，核心就是要明確醫(yī)患關(guān)系，并非簡(jiǎn)單的主客體之間的關(guān)系，而是醫(yī)患之間關(guān)系平等。因此，同樣需要注重患者的價(jià)值取向，因患者自身的主觀意識(shí)與社會(huì)輿論的誤導(dǎo)而產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾，不利于健康衛(wèi)生服務(wù)工作的有效實(shí)踐。

3.3 現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)作用

“現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式”這一概念，目前還屬于理論范疇，而醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變應(yīng)歸屬于實(shí)踐范疇[10]。從理論指導(dǎo)實(shí)踐的原則來(lái)看，正確認(rèn)識(shí)現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)作用是轉(zhuǎn)變其為實(shí)踐的必要前提之一。因此，正確認(rèn)識(shí)現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)作用，對(duì)于研究其轉(zhuǎn)變具有重要影響。

從認(rèn)識(shí)論和方法論的角度出發(fā)，：首先，在致病因素中，生物、心理、社會(huì)、自然等都產(chǎn)生作用，在找尋病因時(shí)，不僅要尋找細(xì)菌、病毒和寄生蟲(chóng)等生物因素，同時(shí)也不能忽略患者心理相關(guān)的社會(huì)因素和自然因素。其次，不論機(jī)體處于健康或是疾病的狀態(tài)，都會(huì)在生物、心理、社會(huì)和自然方面反映出來(lái)，這就是我們常說(shuō)的“有諸內(nèi)必形諸外”。再次，基于上述原因，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行診療時(shí)，在生物診斷的基礎(chǔ)上，能夠進(jìn)一步考慮心理、社會(huì)和自然維度來(lái)確定或否定診療，這對(duì)疾病的診療提供新視角，新思路。最后，對(duì)疾病的醫(yī)療后果或健康狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，需要在生物、心理、社會(huì)和自然四方面綜合考慮。前兩部分屬于認(rèn)識(shí)問(wèn)題的層面，是認(rèn)識(shí)論的范疇，后兩部分是解決問(wèn)題的層面，是方法論的范疇，現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)作用綜合表達(dá)如圖1。

圖1 現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)作用

（1）對(duì)醫(yī)學(xué)教育的作用

從醫(yī)學(xué)教育來(lái)看，有利于培養(yǎng)高級(jí)的醫(yī)學(xué)人才?，F(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展不僅要求醫(yī)學(xué)生擁有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和精湛的醫(yī)學(xué)技術(shù)，還需要加強(qiáng)他們的人文素質(zhì)教育，同時(shí)還能加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的人文素質(zhì)繼續(xù)教育，全面的知識(shí)結(jié)構(gòu)有利于適應(yīng)和推動(dòng)現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展。與此同時(shí)，在現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)工作者需要樹(shù)立以病人為中心的理念，適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的節(jié)奏，提升自身綜合素質(zhì)，也有利于增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)力[11]。

（2）對(duì)醫(yī)療服務(wù)的作用

從服務(wù)層面來(lái)看，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量的提高，不僅需要精湛的醫(yī)療技術(shù)作保障，也需要良好的人文氛圍作鋪墊。在現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，廣大醫(yī)務(wù)人員只有真正意識(shí)到“以人為本”和“以患者為中心”的重要性，才能使廣大患者能享受到良好的技術(shù)的同時(shí)感受到應(yīng)有的人文關(guān)懷，從而提高患者的滿意度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展[12]。

（3）對(duì)資源配置的作用

從資源配置來(lái)看，現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式有利于促進(jìn)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)一?，F(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式的根本要求是以人為本，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源有限的條件下，能正確處理眼前利益與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的關(guān)系，堅(jiān)持公平、公正原則，將適度性和創(chuàng)造性相結(jié)合，從而真正體現(xiàn)人人享有保健權(quán)利的醫(yī)學(xué)最高宗旨[13]。

（4）對(duì)學(xué)科發(fā)展的作用

從學(xué)科相互影響來(lái)看，現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展有利于加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)。人們對(duì)醫(yī)學(xué)的需求比醫(yī)學(xué)科學(xué)本身發(fā)展更快，因?yàn)槿藗儾粌H需要健康的身體和心理，還需要較高要求的生活質(zhì)量。這是一種高層次的需求，不可能是某一個(gè)學(xué)科就能給予的，它是需要多學(xué)科共同參與和協(xié)作才能形成的現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式，需要在多學(xué)科的科學(xué)指導(dǎo)下進(jìn)行研究，探索構(gòu)建病前的預(yù)防、病癥中診療和診療后的康復(fù)完整的系統(tǒng)?，F(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式要求關(guān)注各個(gè)學(xué)科之間的聯(lián)系，促進(jìn)學(xué)科間的不斷融合和推進(jìn)[14]。

總之，現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式傳達(dá)了一個(gè)全新的醫(yī)學(xué)理念，它向我們展示的是醫(yī)學(xué)發(fā)展的美好前景。除有效彌補(bǔ)“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的不足外，還對(duì)今后醫(yī)學(xué)的發(fā)展指明了方向。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步、醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展以及人們對(duì)健康需求的不斷提高，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)遭受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，嶄新的醫(yī)學(xué)模式在不遠(yuǎn)的將來(lái)必然會(huì)得到推廣和應(yīng)用。

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The Present Situation of the Medical Model and the Exploration of Future Development Model

PAN Qiu-yu,WANG Min,CUI Xiao-xi,PENG Wei
(Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu，Sichuan 610072)

At present,the biomedical model has occupied the leading position in the development of medicine. The bio-psycho-social model as the developing direction of the medical model has been put forward for 37 years up to now,but it has not been able to get effective practice.This article analyzed the cause of this happening and argues that the new mode of modern holistic medicine takes the overall health and other factors into account.Updating the knowledge structure,changing understanding and other methods,would help break through the limitations existing in the medical knowledge and practice aspects of bio-psycho-social medical model,can fundamentally change the status quo that modern medical practice has not been effectively guided,so then to better direct the development of clinical career.

medical model；modern holistic medical model；cause；effect

R-0

A

1673-1891（2015）01-0080-04

2014-07-11

潘秋予（1990-），女，四川九寨溝人，碩士研究生，研究方向：社會(huì)醫(yī)學(xué)、服務(wù)與醫(yī)藥供應(yīng)鏈管理、衛(wèi)生事業(yè)管理。