張平云 付義

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。恢嗅t(yī)臨床研究；綜述中圖分類號(hào)：R563

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007 - 2349（ 2015 ）01 - 0081 - 03慢性阻塞性肺疾病（ chronic obstructive pulmonary disease，COPD），是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多成進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)炯草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥增強(qiáng)有關(guān)[1]。是嚴(yán)重影響人類健康的常見疾病之一，據(jù)WHO預(yù)測(cè)，至2020年COPD將排到疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位，到2030年會(huì)成為全世界第3大死因。COPD發(fā)病多考慮與吸煙、空氣污染、氣道炎性介質(zhì)誘導(dǎo)等因素有關(guān)。目前尚無特效治療藥物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖在抗炎、舒張支氣管方面靶點(diǎn)明確，但仍無法遏制其反復(fù)發(fā)作，漸進(jìn)加重的病勢(shì)。l1I醫(yī)藥在非特性免疫調(diào)整方面優(yōu)勢(shì)顯著，可減少本病復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量。近年來，開展了大量中醫(yī)臨床研究工作，茲綜述如下。1 病名研究COPD屬中醫(yī)“肺脹”范疇，肺脹是指多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病癥。臨床主要表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣等。肺脹病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·脹論》日：“肺脹者，虛滿而喘咳”。張仲景在《金匱要略-肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中指出：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”。兩者都形象地描述了肺脹的癥狀，認(rèn)為肺脹的臨床表現(xiàn)主要以咳、喘、滿為特征。2病因病機(jī)本病的發(fā)牛多屬本虛標(biāo)實(shí)，急性加重期多屬實(shí)證，以痰瘀為主，緩解期屬虛證，以肺脾氣虛及脾腎陽虛為主。醫(yī)圣張仲景認(rèn)為急性發(fā)作期以痰熱為主，其治療肺脹痰熱郁肺證之小青龍加石膏湯及越婢加半夏湯流傳至今。朱丹溪、唐容川認(rèn)為與痰瘀痹阻，肺失宣肅有關(guān)，《丹溪心法，咳嗽》說：“肺脹而嗽，或左或有不得眠，此痰挾瘀血礙氣而為病”?！堆C論》指出：“內(nèi)有瘀血?jiǎng)t阻礙氣道，不得升降，氣壅則水壅，水雍即為痰飲”。巢元方認(rèn)為與肺氣虛，復(fù)感外邪，肺氣雍澀不利有關(guān)?！吨T病源候論·咳逆短氣候》說：“肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢……”。蔡光先等[2]認(rèn)為虛是COPD發(fā)病的主因，雖以肺、脾、腎虛為主，但脾虛是關(guān)鍵。肺脾氣虛是COPD緩解期的重要證型。也有學(xué)者[3]提出了脾虛外感的觀點(diǎn)。王鵬認(rèn)為肺脹主要有肺虛外感和痰瘀致病兩種因素[4]。王海燕[5]認(rèn)為肺氣虛是發(fā)病的主要條件，六淫侵肺是本病發(fā)病的外因，痰瘀伏肺是發(fā)病的宿根。譚威政[6]認(rèn)為氣虛貫穿整個(gè)疾病的始終；久病人絡(luò)，瘀血痰濁等病理因素均可導(dǎo)致絡(luò)瘀。蔣世偉[7]認(rèn)為肺虛絡(luò)瘀，肺虛貫穿本病始終。林惠愛[8]從久病人絡(luò)、痰熱、寒痰、氣陽、氣陰虧虛等多個(gè)方面闡述了致瘀的機(jī)理。韋袞政等[9]，認(rèn)為在肺脹中后期以陽虛水泛證多見，其兼夾證以兼痰熱、痰瘀最常見。姚曉嵐[10]提出伏邪致病的理論。從古至今，眾說紛紜，但以虛、痰、瘀為多。3 中醫(yī)綜合干預(yù)3.1 藥物治療3.1.1 辨證論治氣虛是肺脹的本質(zhì)，痰瘀是其主要致病因素，急性加重期病機(jī)為痰濁、痰熱、或陽虛水泛，急性期主要證型有痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、陽虛水泛證。緩解期以肺脾腎三臟虛損為主，主要證型有肺氣虛證、肺腎氣虛證、肺脾氣虛證。臨床往往虛實(shí)夾雜，氣虛、痰瘀并存，緩解期以氣虛為主，發(fā)作期以痰瘀為主。痰濕阻肺證治以化痰降氣，健脾益肺，方以蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減。黃家聰?shù)萚11]加川蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減治療Acute exacerbation of Chronie obstructive pulmonary disease（ AECOPD），治療后2組肺功能指標(biāo)FVC、FEV1以及FEVI/FVC均較治療前有改善，P<0.05，其中治療組以上指標(biāo)的改善優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。楊水清[12]用蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯治療痰濁型COPD，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組呼氣流速峰值的變化高于對(duì)照組，，痰熱壅肺證治以清肺化痰，降逆平喘。方以清金化痰湯加減。劉克琴等[13]用清金化痰湯聯(lián)合西藥治療AECOPD，結(jié)論證實(shí)能顯著降低AECOPD患者中醫(yī)證候評(píng)分、改善臨床癥狀及降低血清IL一6、CRP水平。鐘立仁[14]用真武湯合五苓散治療AECOPD陽虛水泛證，結(jié)果：總有效率治療組91.67%，對(duì)照組76.67%，P<0.05。治療組中醫(yī)證候改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。肺氣虛證治以補(bǔ)肺益氣固衛(wèi)，方以人參胡桃湯合人參養(yǎng)肺丸加減。肺脾氣虛證治以補(bǔ)肺健脾，降氣化痰；方以六君子湯加減。肺腎氣虛證治以補(bǔ)肺益腎，納氣定喘。方以人參補(bǔ)肺飲加減。賈小江[15]用人參補(bǔ)肺丸聯(lián)合吸入舒利迭治療COPD穩(wěn)定期，認(rèn)為人參補(bǔ)肺丸能改善臨床癥狀，延緩肺功能下降，顯著改善患者生活質(zhì)量。3.1.2專方單藥 楊頡[16]。用院內(nèi)制劑麻玄止咳合劑治療COPD緩解期，結(jié)果：治療組的FEVl/FVC，F(xiàn)EVl%預(yù)計(jì)值均比對(duì)照組高，P<0.05。結(jié)論：麻玄止咳合劑能明顯改善COPD緩解期患者的肺功能。韓云霞等[17]用吉貝咳喘湯治療CIPD緩解期，治療組和對(duì)照組分別在西醫(yī)抗炎治療基礎(chǔ)上加用吉貝咳喘湯、咳喘順丸，治療組總有效率93.55%，對(duì)照組81.4%；結(jié)論：吉貝咳喘湯能明顯減輕COPD患者的癥狀、體征，縮短病程，減少西藥用量。顧力華等…8]用芪黃益肺合劑治療AECOPD，結(jié)論：芪黃益肺合劑結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療較單純西醫(yī)治療能改善臨床癥狀。另外用一些單藥小驗(yàn)方治療肺脹效果顯著，在日常生活中值得推廣應(yīng)用，如平時(shí)可用地龍研末沖服，每次3g，日3次；對(duì)于痰濕體質(zhì)者可常用薏仁煮粥飲用；肺熱咯黃稠痰者可予魚腥草、葦根煮水200mL，日1劑。畏寒怕冷，氣喘者可予紫河車焙干研末服，每次1.5g，日3次；吳茱萸或肉桂粉調(diào)敷貼涌泉穴以補(bǔ)腎溫陽，納氣平喘。3.1.3中成藥隨著現(xiàn)代科技進(jìn)步，許多中藥提取物被研究開發(fā)，像痰熱清注射液、丹紅注射液等中藥針劑及百令膠囊等中成藥被廣泛用于治療COPD。鄒小明等[19]用痰熱清注射液配合兩醫(yī)常規(guī)治療AECOPD療效顯著，治療組總有效率、血?dú)夥治黾胺喂δ芨纳泼黠@優(yōu)于對(duì)照組。朱人千[20]使用丹紅注射液治療AECOPD，甲組為常規(guī)治療；乙組為常規(guī)治療加氨溴索靜滴，丙組為丹紅注射液治療組。結(jié)果：治療半月后，乙、丙2組有效率及肺功能情況均優(yōu)于甲組，P<0. 05；丙組優(yōu)于乙組，P<0.05。張淑敏[21]用百令膠囊治療AECOPD，研究證明可改善患者肺功能，明顯降低反復(fù)加重頻率。從以上研究可以看出許多中成藥不但可以減輕COPD患者的發(fā)作頻率，改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，還可以延緩肺功能下降。3.2中醫(yī)預(yù)防《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出了治未病的概念，《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。包含了未病先防、已病防變、瘥后防復(fù)三個(gè)方面。中醫(yī)在治未病方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，COPD緩解期的治療應(yīng)該受到重視。若選用恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)方法進(jìn)行干預(yù)，可使穩(wěn)定期時(shí)間延長(zhǎng)，減少發(fā)作次數(shù)，延緩疾病進(jìn)程，也體現(xiàn)了中醫(yī)藥簡(jiǎn)便效優(yōu)的特色。3.2.1 穴位貼敷穴位貼敷方法包括冬病夏治和不分季節(jié)穴位貼敷。在緩解期貼敷起瘥后防復(fù)作用，突顯了21世紀(jì)預(yù)防為主的思想。冬病夏治是在一年中陽氣最盛的三伏天通過內(nèi)服中藥、貼膏藥、艾灸、拔罐、刮莎等方法來治療頑固沉疴。其中防治COPD操作簡(jiǎn)便且效果顯著的是穴位貼敷。穴位貼敷的記載最早出自《五十二病方》，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，選用適當(dāng)?shù)乃幬镔N敷相應(yīng)的腧穴，達(dá)到治療疾病的目的?，F(xiàn)代研究[22]認(rèn)為中藥穴位貼敷能提高Igg，IgA、IgM水平，增強(qiáng)COPD患者機(jī)體的免疫功能[23]，通過神經(jīng)反射激發(fā)機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制，使其產(chǎn)生抗體，改善垂體腎上腺系統(tǒng)的興奮性，提高機(jī)體免疫力。范春等[24]用穴位貼敷配合金水寶膠囊治療肺腎兩虛型COPD穩(wěn)定期患者，結(jié)果：治療組在臨床癥狀、體征、肺功能改善等方面、臨床顯效率、總有效率均優(yōu)于對(duì)照組。3.2.2膏方 內(nèi)服膏方又稱為膏滋，通常用于慢性病或體質(zhì)虛弱患者。膏方劑量較大，種類頗多，一般藥味在20～33昧之間，膏方大多在冬季天氣寒冷時(shí)服用，便于儲(chǔ)存。膏方通常以阿膠作為賦形劑，內(nèi)加飴糖或蜂蜜等增味劑，味道甘甜可口。膏方最早記載于《五十二病方》，萌芽于張仲景的《金匱要略》，發(fā)展于唐代，成熟于宋代[25]。王洋等[26]用膏方調(diào)治慢性阻塞性肺病，從補(bǔ)益肺脾腎、調(diào)和陰陽、活血化瘀通絡(luò)、因勢(shì)利導(dǎo)、表里兼顧等幾個(gè)方面治療取得了良效。膏方較長(zhǎng)期煎煮中藥方便，但因含糖量高，糖尿病患者忌服，應(yīng)防膏方滋膩礙脾，同時(shí)膏方也缺乏辯證，針對(duì)性不強(qiáng)，加減欠靈活。4小結(jié)中醫(yī)藥在COPD臨床研究領(lǐng)域開展了大量的丁作，取得了一定成效。但研究多集中在對(duì)AECOPD的干預(yù)，忽視瘥后防復(fù)，對(duì)本病穩(wěn)定期預(yù)防性研究尚少。此前穴位敷灸、膏方應(yīng)用于治療哮喘者多，用于COPD者少，現(xiàn)在備受人們關(guān)注，已逐漸用其治療COPD，但用于瘥后防復(fù)者少。部分臨床試驗(yàn)方案欠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏大樣本、雙盲實(shí)驗(yàn)。中醫(yī)藥治療COPD有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不良反應(yīng)少，效果顯著，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥非特異性免疫調(diào)整的優(yōu)勢(shì)；我們應(yīng)在中醫(yī)藥領(lǐng)域挖掘最大潛力，盡最大可能延緩慢阻肺患者病情的發(fā)展，為病人減輕病苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組，慢性阻塞性肺病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013. 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