余昆山 施良虎
關(guān)鍵詞:王孟英;老年危急重癥;分析述略中圖分類號(hào):R249. 21.7
文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B
文章編號(hào):1007-2349(2015)04-0106-02
王孟英(1808-1867?)名士雄,清·錢塘人。曾祖而下四代皆善醫(yī)。王孟英幼承家學(xué),博覽群書,平生著述較多。《隨息居霍亂論》、《溫?zé)峤?jīng)緯》援古證今,棄瑕求瑜,不作虛談,見解深邃。自輯《王氏醫(yī)案》尤為理論與實(shí)踐結(jié)合之結(jié)晶。全案計(jì)有老年危急重癥凡六十三例,多系孟英救逆免誤之舉,發(fā)聾振聵,足以啟迪后學(xué)。鑒于現(xiàn)今中醫(yī)醫(yī)院急診病員中老齡者居多,且有日趨增多之勢(shì),為借鑒前賢經(jīng)驗(yàn),茲就孟英此六十三案作一分析述略。案例選擇之年齡標(biāo)準(zhǔn),除1例為56歲外,余系標(biāo)明為六旬以上或稱呼為翁、叟、嫗媼等者。計(jì)有戴陽、中風(fēng)、厥逆、喘促、狂惑、陡吐狂血、老婦血崩、尿血、癃閉、霍亂、泄痢、便秘、瘧疾、頭痛、腿痛、傷寒、暑溫、伏暑、濕熱、風(fēng)溫、冬溫、發(fā)風(fēng)斑等22種。時(shí)病與雜病俱備,能較系統(tǒng)地反映王氏診療老年危急重癥的學(xué)術(shù)理論與經(jīng)驗(yàn)。由于病種分散,因此本文不可能提煉出王氏處理每一具體病種的理論與經(jīng)驗(yàn),只能就其總的指導(dǎo)思想與辨證論治大體規(guī)律作一概括。1 審證求因,注重稟賦,留心郁結(jié)
生理功能的自然衰退以及久病積漸成損,是構(gòu)成老年危急重發(fā)病的內(nèi)在依據(jù)。王氏六十三案絕大多數(shù)為正氣虛損,分別屬于“陰虛”、“肝陽偏盛”、“營陰偏損”、“氣營太虧”、“老年元虛”、“真陽素虛”、“脾虛”、“脾腎寒”、“中氣不足”或?yàn)槎喾N虛損并見,尚有l(wèi)例屬稟賦過強(qiáng)者。其中以陰虛陽亢類為多,計(jì)有19/63例,為總例數(shù)的30.5%。王氏特別強(qiáng)調(diào)陰虛陽亢在發(fā)病中的地位,謂“近代病人,類多真陰不足,上盛下虛者十之八九”,“可見稟賦偏陽者,陰難充長,火易燎原”,其還愛引徐靈胎的話“千年之木往往自焚,陰盡火燃,萬物皆燃”指出“真陰甚虛,曷足以御邪熱而息燎原……”特為提醒“蓋陰虛有素,值此憂勞哀痛之余,五志內(nèi)燔,溫邪外迫,不必由衛(wèi)及氣,自氣而營,徑可直犯營分”。臨床所見老年陰虛罹患溫癥,最易迅變?nèi)霠I,內(nèi)陷心包,足證王氏之說不謬。
孟英雖強(qiáng)調(diào)陰虛陽亢素質(zhì)在發(fā)病學(xué)上的作用,亦非完全忽視老年陽虛的一面。其治老年傷風(fēng)戴陽、陽虛下痢,腎虛喘嗽,都用大劑溫陽,投手而愈,可見其非囿于寒涼濟(jì)陰,亦不遺陽虛,精擅溫補(bǔ)。王氏認(rèn)為“人身氣貴流行,百病皆由愆滯,茍不知此,雖藥已對(duì)癥,往往格不相入,豈但不足以愈病已郁!”,老年人歷滄桑,勞心動(dòng)骸,氣機(jī)愆滯,升降失所難免,氣、血、痰、食、濕、熱諸般郁結(jié)由是而生。六十三案中計(jì)有氣逆、痰飲、食滯、肝郁、凝血、郁火等情。尤以痰、氣為多,20/63例為32%。這些因素是構(gòu)成老年危急重癥錯(cuò)綜復(fù)雜乃至大逆大亂的重要基礎(chǔ)。2分析病機(jī),參合內(nèi)外,有主有從由于正氣的虛損以及氣血痰溫食火諸般郁結(jié)的存在,致使老年人生理的穩(wěn)定性差,陰陽進(jìn)退、氣機(jī)升降每每因外來的條件刺激即發(fā)生大的漲落,釀成危急重癥。王孟英分析病機(jī)注意參合內(nèi)外,把握二者的辨證關(guān)系。3治求其屬,反對(duì)濫補(bǔ),緩急分明六十三案或病起即見險(xiǎn)情,或誤補(bǔ)急轉(zhuǎn)直下,證情虛實(shí)紛呈,變化迅速,千鈞一發(fā),死生系焉。孟英處事不驚,措施妥帖,故多能化險(xiǎn)為夷。六十三案中“以年老舍病預(yù)虛之治”誤用溫補(bǔ),升補(bǔ)憤事而挽誤者達(dá)23/63例,為36.5%。因誤補(bǔ)而致喘逆欲死者有之,氣逆而厥者有之,風(fēng)動(dòng)痙厥者有之,泄利無度者有之,宿瘕攻痛者有之,淋漏發(fā)風(fēng)斑者亦有之。是以孟英痛斥之“但知年老者無虛不聞邪盛之實(shí)”,暑熱未清,尤不可早投補(bǔ)劑,如謂“此高年之體元?dú)怆S瀉而泄,固當(dāng)補(bǔ)者,第余暑未清,熱藥在所禁耳”。用補(bǔ)還應(yīng)留心時(shí)令之宜忌,如治姚母案云“計(jì)之受病之時(shí),正當(dāng)酷暑,豈即溫補(bǔ)是投,但知其虛,不知其病耶”。王氏這番議論,誠為當(dāng)今嗜補(bǔ)之病家,濫補(bǔ)之醫(yī)家所誡。4根蒂欲脫,急當(dāng)固護(hù)根本孟英反對(duì)濫補(bǔ),但當(dāng)補(bǔ)之時(shí),并不吝手。每遇老年根蒂動(dòng)搖之證,輒投大劑急固其脫,救危厄于俄傾。即使是外感邪氣,然由于老年元衰,正不敵邪,有一觸即潰之勢(shì),孟英也以扶正固脫為急備。5巧運(yùn)心思,治護(hù)措施多樣孟英依據(jù)證情,在治療護(hù)理措施多有心裁獨(dú)出之處。如用“烏梅擦開牙關(guān),橫一竹筷于口,灌以淡鹽姜湯,隨之以鵝翎探吐“治痰氣食厥”;以田螺、大蒜、車前草搗貼臍下通溺;痰熱滯絡(luò),腿痛難忍,其熱如烙者,以蔥蜜外涂吸熱,熟地泡湯煎藥,濁藥輕投,既可清上又可滋下,且無礙濕增痰之弊;還有治暑厥將患者移榻于清涼之地,應(yīng)急即以新汲水調(diào)服紫雪丹;療霍亂轉(zhuǎn)筋、目陷形消,令恣飲西瓜汁;治陰虛燥火喘咳,配合用北梨搗汁頻服,1月共用梨二百余斤;其欲方藥清暑熱,用冬瓜煎湯煮藥;欲伸氣化則以通草煎湯煮藥;欲除痰熱則以蘆菔湯煎湯煮藥。采取這些綜合治療護(hù)理措施,也是孟英療效卓著的一個(gè)原因。6討論
王孟英為清代醫(yī)中一杰,其經(jīng)歷了咸豐年間瘟疫、霍亂流行的年代,對(duì)溫病卓有研究。本文王氏醫(yī)案六十三例老年危急重癥,也以時(shí)病及時(shí)病誤者居多。能反映王氏將溫病及雜病辨治法則融于一爐救治老年危急重癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。其強(qiáng)調(diào)審查稟賦的剛?cè)釄?jiān)脆,詳辨郁結(jié)的氣血痰濕,探求病機(jī)總是參合內(nèi)外因素,權(quán)衡標(biāo)本緩急。如此則剛決明斷,投劑中的。無論是峻劑泄奪或急守根本,先標(biāo)后本或本反為標(biāo),標(biāo)本兼治或消息緩圖,兼顧多臟,燮理陰陽或苦辛泄降。展運(yùn)氣機(jī)以及巧運(yùn)心思,措施多樣,恒當(dāng)從正邪斗爭(zhēng)的態(tài)勢(shì),陰陽消長之機(jī)括著眼,真可謂膽大心細(xì)。從臨床實(shí)際來看,老年危急重癥發(fā)病與演變常常是以積漸成損。由虛生實(shí)的臟腑病變?yōu)榛A(chǔ),以外感時(shí)邪、情志刺激等為誘因,其錯(cuò)綜復(fù)雜情形與六十三案例所述種種頗多類似。所以王氏關(guān)于老年危急重癥的發(fā)病,病機(jī)以及施治規(guī)律的理論與實(shí)際經(jīng)驗(yàn)很值得借鑒。(收稿日期:2015-02-03)