薛玉潔+陳嵐+趙明+談國興+黃鶯

摘要：皮膚是人體最大的器官，含有多種免疫細胞，具有獨特的免疫功能。人體正常的免疫系統(tǒng)常由于某種原因而出現(xiàn)免疫功能紊亂，導致免疫異常的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。該病病程長，需長期用藥，特別是長期或大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，副作用較大，遠期療效欠佳，撤藥時的反跳現(xiàn)象也十分棘手，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。黃鶯教授治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，走出了一條增效減毒的新路，患者生存質(zhì)量大為提高。

關(guān)鍵詞：黃鶯；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；中西醫(yī)結(jié)合；經(jīng)驗

中圖分類號：R758. 62

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2015）01-0003-04系統(tǒng)性紅斑狼瘡（ systemic. lupus erythematosus，SLF）是一種可累及全身多臟器的自身免疫性結(jié)締組織疾病[1]。我國初步凋查SIE患者發(fā)病率為20-70/10萬人，屬高發(fā)地區(qū)。且近年統(tǒng)計資料顯示其年發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，患者亦日趨年輕化[2]。中醫(yī).與籍并無相應(yīng)病名，近代中醫(yī)學家根據(jù)臨床表現(xiàn)稱之為“紅蝴蝶瘡”、“蝶瘡流注”、“熱毒發(fā)斑”等。吾師黃鶯教授，師承全國名老中醫(yī)鐘以澤，獲全國首屆中醫(yī)藥傳承高徒獎，從事皮膚科臨床、科研、教學工作近三十載，通過中西醫(yī)結(jié)合治療本病，運用辨病、辨證相結(jié)合，存降低本病病死率、致殘率，減輕藥物毒副作用以及防治并發(fā)癥等方面效驗如期，顯著提高了SLE患者的乍存質(zhì)量。筆者隨師侍診，獲益良多，現(xiàn)介紹吾師經(jīng)驗如下，以饗同道。1 中醫(yī)病因病機及辨證論治SLE主要由先天稟賦不足，肝腎虧損而成[1]。六淫侵襲、七情內(nèi)傷、飲食勞倦、日光曝曬、妊娠分娩、內(nèi)服藥物等均可成為發(fā)病誘因。吾師認為，本病的大部分病程階段，都表現(xiàn)為肝腎陰虛為本，熱、毒、瘀為標的本虛標實的兼夾癥候，與肝、腎二臟關(guān)系最為密切，病久則累及于脾，其本質(zhì)是本虛標實、虛實互見。臨床常見證型如下。1.1熱毒熾盛證 本證多見于西醫(yī)的急性活動期，因肝腎精血不足，素有內(nèi)熱，兼衛(wèi)外不固，中于陽邪、藥毒，兩熱相搏，內(nèi)外合邪，外阻于肌膚，內(nèi)傷于臟腑，致瘀阻絡(luò)傷，熱毒熾盛而發(fā)。癥見面部紅斑，皮膚不規(guī)則紫斑，突然高熱或壯熱不退，煩躁口渴，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，或伴衄血、尿血，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅或絳，苔黃膩或燥，脈洪數(shù)或細數(shù)。治宜清熱涼血，解毒消斑。吾師常用犀角地黃湯加減，處方：水牛角30g（先煎）、生地黃20g，赤芍15g，牧丹皮10g，黃連6g，黃柏10g，炒梔子10g，黃芩10g。方中水牛角、生地涼血清心，滋陰解毒，赤芍、丹皮涼血活血消斑，三黃（芩、連、柏）、梔子苦寒直折，清泄三焦熱毒。加減：若熱毒初入營分尚未動血，加銀花、連翹輕清透泄，使邪熱有外達之機，體現(xiàn)“人營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”；若熱毒燔灼津液，煩渴熱甚，加石斛、玄參、石膏、知母清熱生津，除煩止渴；若血熱傷絡(luò)，致皮膚瘀斑，加丹參、大青葉、紫草、茜草涼血活血，化瘀消斑；若熱毒深入血分，迫血妄行，加槐米、地榆、二薊、白茅根、側(cè)柏炭涼血止血，清泄血分伏火，防止熱與血結(jié)。1.2 陰虛內(nèi)熱證 本證亦多見于急性活動期，邪毒盤踞，燔灼真陰，耗傷陰血，致肝腎陰虛更甚，出現(xiàn)一系列陰虛內(nèi)熱的癥候。癥見斑疹色暗，自汗、盜汗，關(guān)節(jié)酸楚，咽干口渴，心煩失眠，經(jīng)少或閉經(jīng)，低熱纏綿、不規(guī)則發(fā)熱或自覺身熱，舌紅或干，苔薄或無苔，脈細數(shù)。治宜養(yǎng)陰透熱，瀉火除蒸。吾師常用青蒿鱉甲湯加減，處方：蹩甲粉3g，青蒿10g，生地黃20g，牡丹皮10g知母10g，黃柏10g，黃芪50g，黃精20g，女貞子20g，枸杞子20g。方中鱉甲養(yǎng)陰，兼能人絡(luò)搜邪，青蒿芳香，清熱透絡(luò)，引邪外出，如吳瑭白釋，“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，由鱉甲領(lǐng)之入也；鱉甲不能獨出陰分，由青蒿領(lǐng)之出也”。鱉甲成寒質(zhì)硬，需久煎久煮，吾師為保證療效，常選用鱉甲最細粉兌入湯劑沖服一生地清陰絡(luò)之熱，丹皮泄血中伏火，知、柏瀉火除蒸。重用黃芪益氣同表斂汗，黃精、女貞子、枸杞子滋養(yǎng)肝腎之陰，全方養(yǎng)陰與透邪并重，祛邪不忘扶正，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。加減：若咽干，咽喉腫痛，加玄參、麥冬、南沙參、桔梗滋陰潤肺，利咽消腫；若口干口苦、頭目眩暈、視物昏花，加女貞子、墨旱蓮補益肝腎，清退虛熱；若汗出甚者，加龍骨、牡蠣、浮小麥、糯米根安神斂汗；若面白無華、舌質(zhì)紫暗或見瘀斑，加桃仁、紅花、當歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血，行氣化瘀；若皮膚瘙癢，筋絡(luò)拘攣不暢者，酌加絲瓜絡(luò)、路路通、漏蘆、僵蠶、蜈蚣祛風活絡(luò)，舒筋通脈；若虛煩失眠者，加合歡皮、淡竹葉、柏子仁、郁李仁養(yǎng)心安神，除煩助眠1.3肝郁脾虛證 本證多見于SLE緩解期。本病屬于慢性皮膚疾病，久服糖皮質(zhì)激素易多出現(xiàn)向心性肥胖、脫發(fā)、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)等現(xiàn)象，患者多伴情志抑郁，日久則成肝郁血虛脾弱之癥。癥見皮膚紫斑，胸脅脹滿，頰赤口干，神疲氣短，頭暈耳鳴，腹脹納呆，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，舌紅或紫暗或瘀，脈弦而虛。吾師常用白擬方柴芍四君子湯加減，處方：柴胡15g，白芍20g，南沙參30g，茯苓20g，白術(shù)15g，牡丹皮10g，炒梔子10g。方中柴胡疏肝解郁，白芍柔肝緩急，南沙參養(yǎng)陰益氣，清養(yǎng)肺胃，茯苓滲濕健脾，白術(shù)補脾燥濕，丹、梔二味清肝泄火，引熱下行，全方共奏益氣健脾，疏肝泄熱之功：加減：若見舌淡苔滑，脈滑緩者，當去白芍，防其酸斂留邪；若胸脅脹滿、乳房脹痛、少腹竄痛者，加郁金、陳皮理氣疏肝；若嘔吐痰涎、呃逆、心悸者，加法夏、姜竹茹、陳皮降逆止嘔，理氣化痰；若肢體困重，小便不利，加桑白皮、牡丹皮、陳皮、茯苓皮、大腹皮利水消腫，理氣健脾；若濕與熱結(jié)，身重疼痛，加杏仁、豆蔻、薏苡仁宣上、暢中、滲下，分消三焦?jié)駸帷?.4氣陰兩傷證 本證多見于SLE病程后期。以肝腎陰虛為本，病久則陰損及陽，致氣陰兩傷。癥見神疲乏力，心悸氣短，自汗、盜汗，低熱或潮熱，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，口干咽痛，偶伴干咳少痰，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈虛數(shù)或細，治宜益氣養(yǎng)陰，補血生津，吾師常用三黃同本湯（經(jīng)驗方）加減，處方：炙黃芪30g，黃精20g，熟地黃15g，女貞子20g，枸杞子20g，菟絲子20g，桑葚30g，當歸10g，南沙參30g，麥冬20g，五味子10g。方中黃芪、黃精偏補脾肺之氣，女貞子、枸杞子偏補肝腎之陰，熟地黃、菟絲子偏于滋補腎精，桑葚大補陰血，當歸養(yǎng)血行血，葚、歸合用，使補而不滯，南沙參養(yǎng)陰益氣，清養(yǎng)肺胃，麥冬、五味子斂肺潤肺，滋陰生津，全方專事補益，尤宜于肺脾氣虛、肝腎陰虛兼血虛者。若反復(fù)感冒者，重用黃芪，加防風、白術(shù)益氣固表；若腰膝酸冷，下肢浮腫，小便清長者，加仙茅、仙靈脾、威靈仙溫補腎陽，于陽中求陰；若兼見顏面浮腫、下肢腫甚、小便不利或混濁者，加金櫻子、昆布、芡實、茯苓同腎澀精，利水消腫。2西醫(yī)治療

SLE的診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，現(xiàn)多采用美國風濕病學會（ACR） 1997年修訂的SLE診斷標準。治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主，分為誘導緩解和鞏同治療兩個階段。誘導緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解[3]，誘導緩解期一般需半年至1年，不可急于求成，應(yīng)注意過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥。2.1 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用和免疫抑制作用，對免疫細胞的許多功能及免疫反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)均有抑制作用，尤以對細胞免疫的抑制作用突出[3]。吾師強調(diào)激素用量要個體化，應(yīng)視病情輕重和患者對激素的敏感性而定，應(yīng)遵循早期、足量和持續(xù)用藥的原則，不規(guī)則用藥或突然停藥可影響病程和預(yù)后。一般輕型患者潑尼松用量為0.5rng.kg-1·-1，病情中等者可用至1.0 mg·kg-l.d-1，晨起頓服，以減少對腦垂體腎.亡腺軸的抑制[4]重型SLE必要時可予相當于潑尼松2—3mg·kg-1.D-1的氫化可的松靜滴，對重要臟器受累乃至出現(xiàn)狼瘡危象的患者，可予甲基強的松龍沖出療法，可用至500～1000 mg·d-l，連續(xù)使剛3天，然后迅速減至常規(guī)用量一般經(jīng)2～3周病情穩(wěn)定后，開始每周減量5%至10%，減至潑尼松0.5mg·kg-1·d-1時，減藥速度宜更緩，每周減量2.5%至5%。最低維持量個體差異較大，吾師聯(lián)合中藥湯劑、中成藥治療本病，人多數(shù)患者潑尼松用量可平穩(wěn)減至0.1～0.3 mg·kg-1·d-1。若病情允許，維持劑量盡量小于潑尼松10mg·d-1。減藥過程中，若病情不穩(wěn)定，可暫時維持原劑量，或酌情加量，或聯(lián)合免疫抑制劑治療2.2 免疫抑制劑 免疫抑制劑具有抗炎和免疫抑制作用，對單用糖皮質(zhì)激素不敏感、療效較差、病情較重的患者，可聯(lián)合環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、他克莫司等免疫抑制劑，通過抑制局部免疫反應(yīng)達到平穩(wěn)緩解病情的作用。3 中咸藥的應(yīng)用3.1 具有免疫抑制功效的中成藥 吾師常用雷公藤多苷片、昆明山海棠片用于濕熱毒盛實證，取其清熱解毒，利濕止痛之功效，虛寒癥宜慎用?，F(xiàn)代藥理研究表明，雷公藤和昆明山海棠不僅在某些化學結(jié)構(gòu)方面相似，而且在藥理作用方面也存在相似之處，均具有抗炎、抗腫瘤、免疫抑制、抗生育等多種藥理作用[5]，但二者均對生殖系統(tǒng)有影響，未生育患者應(yīng)慎用。3. 2 具有免疫調(diào)節(jié)功效的中成藥 吾師認為本病以肝賢陰虛為本，久服糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，更可耗氣傷陰，故臨床常辨證選用白芍總苷膠囊、珍珠靈芝片、黃蓖片等益氣養(yǎng)陰之品?，F(xiàn)代藥理研究表明，白芍、靈芝、黃蓖、女貞子、墨旱蓮等中藥均具有調(diào)節(jié)免疫的作用[5]。白芍總苷膠囊是從白芍中提取的復(fù)合制劑，其藥理作用主要有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能、影響細胞增殖、止痛、保肝等[7]，靈芝含有多糖、三萜類、核苷、甾醇等多種化學成分，具有調(diào)節(jié)免疫、保肝、抗腫瘤、抗衰老、提高機體耐缺氧能力等活性[8].黃蓖多糖作為黃芪的主要化學成分之一，可有效調(diào)節(jié)淋巴細胞亞群比例，并且能夠提高細胞表面粘附分子的表達，促進淋巴細胞再循環(huán)剛[9]。4典型病例

劉某，女，28歲，雙側(cè)面部不規(guī)則晴紅斑3+月，間歇性發(fā)熱伴肌肉酸痛1 +月，于2012年6月17日初診，，查體：T37.9℃，實驗室檢企：ANA（+），滴度1：320，抗dsDNA抗體（++），160IU/ml，抗SSA抗體（++），抗SSB抗體（++），C3 0.628，C4 0.103，抗“O”（一），類風濕因子（一）。訴咽干口渴，虛煩失眠，月經(jīng)量少，舌干紅，苔薄，脈細數(shù)。中醫(yī)辨證屬陰虛內(nèi)熱證，治宜養(yǎng)陰透熱，瀉火除蒸 處方：鱉甲粉3g，青蒿10g，生地黃20g，牡丹皮10g，知母10g，黃柏10g，黃芪50g，黃精20g，女貞子20g，枸杞子20g，玄參15g，麥冬20g，合歡皮15g，淡竹葉10g，14劑為l療程，日1劑，分3次溫服，強的松60rng/d，晨起頓服。囑其適勞逸，避風寒，嚴格防曬。2周后，患者訴自覺午后身熱，但體溫不高，咽干口渴減輕，強的松開始每周減量10%，4個療程后，強的松減量至30mg/d，復(fù)查：ANA（+），滴度1：160，抗dsDNA抗體（一），901U/nlL，C3 0.821，C4 0.164此后患者堅持中西醫(yī)結(jié)合治療，日前病情平穩(wěn)，強的松川量長期維持在5～10 mg/d，臨床治療SLE，旨在較好地控制和恢復(fù)病情，黃鶯教授治療SLE，將兩醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，走出了一條增效減毒的新路，能顯著提高機體對糖皮質(zhì)激素的敏感性，可起到減輕西藥毒副作用，平穩(wěn)進行激素的遞減，調(diào)節(jié)機體臟腑功能。特別是應(yīng)用益缺養(yǎng)陰法為主治療緩解期SLE能較為順利地撤減糖皮質(zhì)激素，消除癥狀，改善機體免疫功能[10]；治療氣陰兩虛型狼瘡性腎炎，能明顯提高療效，對顱防和延緩腎功能衰竭有重要意義[11]。吾師治療本病，始終以解除患者的痛苦為制定診療方案的重要依據(jù)，這與當今國際醫(yī)學界重視生命質(zhì)量的觀點不謀而合。參考文獻：[1]范瑞強，賴梅生.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（ 11）：146-148.[2]陳涵珠.實用內(nèi)科學·下冊[M].第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：2208-2318.[3]中華醫(yī)學會風濕病學分會，系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2003，15（12）：764-769.[4]趙辨，中國臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術(shù)出版社，2012：803-806.[5]李賢光，昆明山海棠與雷公藤藥理學對照研究綜述[A].昆明醫(yī)學院學報，2006，（2）：107～ 110.[6]叢珊珊，王麗敏，高明利，調(diào)節(jié)免疫作用類中藥研究簡況[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27 （12）：85-87.[7]張洪英.白芍總苷對角質(zhì)形成細胞增殖及血管內(nèi)皮生長因子和IL-23表達的影響[D].山東大學博士學位論文，2011：2.[8]張曉云，楊春清.靈芝的化學成分和藥理作用[J].國外醫(yī)藥·植物藥分冊，2006，21（4）：152 -154.[9]劉會艷.黃芪及其制劑的藥理作用和臨床應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（22）：44 -45[10]郭竹秀，喻文球，宋丙杭，等，益氣養(yǎng)陰法對系統(tǒng)性紅斑狼瘡緩解期撤減激素的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002.022（ 003）：172-174.[11]劉奕深，丁游元，益氣養(yǎng)陰中藥治療慢性腎炎的臨床研究[J].黑龍江醫(yī)學，2003，027（012）：893-894.（收稿日期：2014 - 09 - 20）