馮莉霞，朱 劍，張江林

解放軍總醫(yī)院 風(fēng)濕科，北京 100853

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，在我國(guó)的發(fā)病率為70 ~ 100/105[1]，高于西方國(guó)家報(bào)道的50/105。本病多見(jiàn)于女性，特別是20～40歲的育齡期女性。少數(shù)患者可合并彌漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage，DAH)，主要表現(xiàn)為咳嗽、咯血、低氧血癥、呼吸困難，胸片顯示彌漫性肺浸潤(rùn)。血紅蛋白下降及血細(xì)胞比容降低是特征性表現(xiàn)。目前國(guó)內(nèi)外本癥相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文對(duì)我院2008年12月- 2015年3月收治的8例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺出血患者的病例特點(diǎn)進(jìn)行分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為今后的臨床診治工作提供參考。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 收集我院2008年12月- 2015年3月收治的系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺出血患者，均符合1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)。DAH的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)至少要包括以下3方面[2-4]：1)肺部癥狀包括咯血、呼吸困難、低氧血癥和咳嗽；2)胸部X線或CT提示有新的浸潤(rùn)灶；3)血紅蛋白下降至少15 g/L，或血性的肺泡灌洗液和包含含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。同時(shí)排除肺部感染或膿毒癥，嚴(yán)重的凝血障礙(INR＞3.5)，急性肺水腫或肺栓塞。

2 研究方法 收集所有患者的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、肺部影像學(xué)、治療及隨訪等，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1 臨床表現(xiàn) 收治系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者共1 691例，其中合并肺出血者8例，約占0.47%。8例中男性2例，女性6例，年齡15～56歲，平均34歲。均表現(xiàn)為咳嗽、咯血或痰中帶血、低氧血癥，均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)受累。發(fā)病至出現(xiàn)肺出血的時(shí)間2 ~96個(gè)月，平均30個(gè)月。見(jiàn)表1。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查 8例均出現(xiàn)貧血及抗核抗體陽(yáng)性，血紅蛋白54 ~ 108 g/L。抗心磷脂抗體陽(yáng)性1例，補(bǔ)體C3、C4下降7例，抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性6例，抗Sm抗體陽(yáng)性3例。腎受累6例，血液系統(tǒng)受累4例，其中3例表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板同時(shí)下降，1例僅白細(xì)胞降低?？怪行粤＜?xì)胞胞質(zhì)抗體均為陰性。1例心臟超聲提示肺動(dòng)脈高壓。

3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI)評(píng)分SLEDAI積分對(duì)SLE病情的判斷：0 ~ 4分：基本無(wú)活動(dòng)，5 ~ 9分：輕度活動(dòng)，10 ~ 14分：中度活動(dòng)，≥15分：重度活動(dòng)[5]。8例患者的SLEDAI評(píng)分分別為0分1例，4分3例，6分、9分、10分和16分各1例。

4 肺部影像學(xué)表現(xiàn) 8例肺部CT掃描均可見(jiàn)新發(fā)的彌漫高密度浸潤(rùn)影，其中2例并發(fā)肺間質(zhì)病變。

5 治療與隨訪 8例均給予甲潑尼龍0.5 g/d，共3 ~ 6 d，以及注射用人免疫球蛋白20 g/d，共3 ~5 d沖擊治療，4例接受環(huán)磷酰胺治療，1例接受嗎替麥考酚酯治療。結(jié)果3例治療無(wú)效死亡；5例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，隨訪仍處于病情穩(wěn)定的狀態(tài)，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)7年。圖1為病例1治療前后的肺CT表現(xiàn)。

表1 SLE合并肺出血病例資料Tab.1 Clinical features of patients with SLE complicated with DAH

圖 1 病例1治療前后的肺CT表現(xiàn) A:治療前； B：治療1周后； C：治療3周后； D:治療16周后Fig. 1 Pulmonary CT of case 1 before and after treatment A: before treatment; B: 1 week after treatment; C: 3 weeks after treatment; D: 16 weeks after treatment

討 論

彌漫性肺泡出血是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的嚴(yán)重并發(fā)癥，于1904年由Osler[6]首次提出。其發(fā)病機(jī)制不明確，推測(cè)可能與免疫復(fù)合物沉積于肺泡壁，導(dǎo)致細(xì)胞壞死，引起微血管炎特別是毛細(xì)血管炎有關(guān)。臨床上，特征性表現(xiàn)包括咯血、呼吸困難、血紅蛋白下降和雙肺浸潤(rùn)。因其沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致多數(shù)病例錯(cuò)誤診斷或延遲診斷。肺出血是系統(tǒng)性紅斑狼瘡少見(jiàn)并發(fā)癥，至今相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，且多為個(gè)案報(bào)道，少有大規(guī)模的研究。

本研究中8例患者病程2 ~ 96個(gè)月，且SLEDAI評(píng)分相差較大，SLE病情從基本無(wú)活動(dòng)到重度活動(dòng)不等，提示DAH可發(fā)生于SLE的任何階段，即可作為SLE的首發(fā)癥狀，亦可與SLE疾病活動(dòng)性表現(xiàn)相伴隨。即使SLEDAI評(píng)分為輕度活動(dòng)甚至無(wú)病情活動(dòng)的SLE患者仍可出現(xiàn)DAH。韓國(guó)Kwok等[7]報(bào)道了21例彌漫性肺泡出血的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，其人口學(xué)特征與其他患者并無(wú)明顯差異，多元分析提示在DAH的發(fā)病過(guò)程中神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡和高SLEDAI評(píng)分為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。他們認(rèn)為病死率與感染和機(jī)械通氣有關(guān)，SLE患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或處于高度疾病活動(dòng)期較易出現(xiàn)DAH，而本研究中的8例并未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累。我們的研究顯示，肺出血可能是系統(tǒng)性紅斑狼瘡一個(gè)單獨(dú)的活動(dòng)性表現(xiàn)。

本研究8例中6例合并腎損害，與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)相似[8]。雖然積極治療，但仍有3例治療無(wú)效死亡，提示肺出血是SLE的嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在發(fā)病早期對(duì)患者進(jìn)行積極治療。Shen等[8]對(duì)29例來(lái)自于中國(guó)協(xié)和醫(yī)院的系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺出血的患者進(jìn)行了回顧性研究，其中18例死亡，認(rèn)為DAH是SLE的少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常發(fā)生于疾病活動(dòng)期，并與狼瘡腎炎合并，提倡早期使用大劑量激素和環(huán)磷酰胺積極治療。本研究中患者ANCA檢測(cè)均為陰性，而Isono等[9]認(rèn)為，在SLE患者p-ANCA與肺出血和新月體腎小球腎炎等嚴(yán)重器官受累相關(guān)。

Pottier等[10]報(bào)道了利妥昔單抗成功治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)的肺出血患者。Mart í nez-Mart í nez和Abud-Mendoza[11]也做了類似報(bào)道。他們另外一篇文獻(xiàn)認(rèn)為血小板減少、腎功能衰竭、機(jī)械通氣及APACHEⅡ(急性生理與慢性健康評(píng)分)高評(píng)分與高死亡率相關(guān)，而環(huán)磷酰胺的使用可以降低死亡率[12]。分析本研究中3例死亡病例，病程長(zhǎng)短不等，最短2個(gè)月，最長(zhǎng)96個(gè)月，3例均有白細(xì)胞和血小板降低，而僅有白細(xì)胞降低的1例患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。3例SLEDAI積分分別為6分、10分和16分，均處于疾病活動(dòng)期，平均值明顯高于8例患者的平均值。其余各項(xiàng)與其他患者無(wú)明顯差異，由此推測(cè)血小板降低和高SLEDAI積分可能與高死亡率相關(guān)，這也與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。Mart í nez-Mart í nez和Abud-Mendoza[13]認(rèn)為SLE合并DAH多出現(xiàn)于高疾病活動(dòng)度的患者，治療上以糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)，其他的治療包括環(huán)磷酰胺、免疫球蛋白、利妥昔單抗等。Na等[14]報(bào)道了使用利妥昔單抗成功治療SLE合并肺出血的病例。Pacheco Claudio等[15]認(rèn)為體外膜肺氧合應(yīng)該作為肺出血的補(bǔ)充治療方法。Alabed[16]提出使用重組活化凝血因子Ⅶ治療SLE合并肺出血。Yongsiri等[17]報(bào)道了體外血漿置換治療SLE合并肺出血的病例。Al Rashidi等[18]報(bào)道了嗎替麥考酚酯成功治療SLE合并肺出血的病例。以上結(jié)果表明，對(duì)于肺出血的患者，在積極使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療的同時(shí)，盡早選用合適的免疫抑制劑可能改善患者的預(yù)后，甚至可以選用生物制劑進(jìn)行積極治療。

總之，對(duì)于SLE患者，DAH雖少見(jiàn)但其預(yù)后差、病死率高，這也提示我們一旦明確診斷，需要盡早積極治療，特別是合并血小板降低和高SLEDAI評(píng)分的患者。

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